出院病历归档管理规定

病案管理条例最新版

一、前言

为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗质量，根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国执业医师法》及《医疗机构管理条例》等相关法律法规，特制定本《病案管理条例最新版》。本规定适用于我国各级各类医疗机构，旨在确保病历的完整性、真实性和可追溯性。

二、病历保存管理

1. 医疗机构应建立健全病历保存管理制度，明确病历保存的责任部门、责任人及保存期限。

2. 病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存30年。对于特殊病例、罕见病例、死亡病例等，保存期限可根据需要适当延长。

3. 病历保存应采取纸质和电子两种形式。纸质病历应存放于干燥、通风、防火、防盗的专用档案室内，确保病历安全。电子病历应存储于医疗机构指定的服务器，采取加密、备份等措施，确保数据安全。

4. 医疗机构应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改。病历保存管理应纳入医疗机构内部质量管理体系，接受上级卫生行政部门的监督与检查。

5. 医疗机构变更名称、合并、分立、撤销或者解散时，应依法将病历档案移交至承接医疗机构或相关档案保管部门，确保病历的连续性和完整性。

6. 病历保存期满后，经医疗机构负责人审批，可按照规定程序进行销毁。销毁过程应有详细记录，并由医疗机构负责人签字确认。

本《病案管理条例最新版》旨在规范病历保存管理，提高医疗机构病历管理水平，为患者提供优质、高效的医疗服务。各级医疗机构应认真贯彻执行，确保病历管理工作的顺利进行。

三、病历书写

1. 病历书写原则

（1）及时性：医务人员应当在实际诊疗活动中及时书写病历，确保病历内容的实时、准确。

（2）客观性：病历书写应遵循客观、真实、全面的原则，不得篡改、伪造病历。

（3）完整性：病历内容应包括患者基本信息、诊疗过程、检查检验结果、医嘱等，确保病历的完整性。

2. 病历书写要求

（1）病历应由具备执业资格的医务人员书写，字迹清楚、表述准确。

关于进一步加强住院病历归档管理的通知

为深入贯彻国家卫健委《医疗机构病历管理规定》精神，并严格遵循《山东省病历书写与管理基本规范（2020年版）》的相关要求，结合我院实际情况，特制定本通知，旨在进一步加强住院病历的归档管理，确保病案数据的及时性和准确性，提升医疗质量与安全有效性，切实维护患者权益。

一、归档病历时限性要求

（一）归档时间标准

1. 明确时限：出院病历必须在患者出院后的72小时内，由科室整理完毕后，病案室人员统一收取后归档。具体计算方式为病案首页标注的出院日期加72小时。死亡病历为7天（应完成死亡病历讨论并填写有关死亡资料）。

（二）归档流程优化

1. 科室质控及归档率：主管医师应在患者出院后立即着手整理病历，经科室病历质控人员检查无误后，交由科主任审核后签字确认。住院病历应在3个工作日内达到90%归档率，7个工作日内实现100%归档率。

2. 落实责任：对于未能在规定时间内完成归档的病历，将依据医院相关规定，与当月医疗质量绩效考核紧密挂钩，责罚至科室及个人。即病历归档每推迟一个工作日，扣科室医疗质量绩效考核分0.5分，扣责任医师50元。 （三）病历完整性与修改规定

1. 完整性确保：病案室管理人员在收取归档病历时，需与各临床科室认真核对，确保病历内容完整无误，不得对已归档病历进行任何形式的修改。

2. 分类录入与整理：病案室应负责疾病编码、手术名称的分类录入，并按规定顺序整理装订病历，确保上架存档的规范性。

3. 检验检查报告管理：各科室需在收到住院患者的检验、检查报告单后24小时内归入病历中。对于已归档但滞留在科室的报告单，应及时交由病案室统一归入患者病历。

三、病历归档前注意事项

1. 完善病历内容：病人出院结算完成后，住院医师需尽快完善病历，包括护理记录、上级医师及科主任审签等，确保病历内容完整无误。

2. 质控与排序：科主任初审评定后，由科护士长或指定护士负责病历的排序整理工作，查缺补漏，并按规定排放在病历交接指定地点。

漯河万安医院出院病历归档制度

为进一步加强病案质量管理，密切配合医保报销工作，依据国家卫计委、国家中医药管理局《医疗机构病历管理规定（2013年版）》精神,根据我院实际情况，制定本制度。

一、我院暂实行病历归档阶段管理

1、结合我院现状和医保要求，以保证病历质量为前提，暂实行病历归档阶段管理.即1—25日出院病历7日内归档;26—31日出院病历3日内归档。

2、出院日期以病案首页填写为准（如出院日期为2月3日，归档日期则应在2月10日前）.提倡提前归档。

3、死亡病历七日内归档(必须完成死亡病例讨论并填写有关资料）。

4、评价指标包括:我院暂实行3日归档率、7日归档率评价考核。7天归档率需达到100%，与绩效挂钩。

5、正常出院病历,科主任、主治医师、护士长及时对病历进行签审。科主任、护士长外出，可委托相应水平的医护人员代为签审。

二、病历归档前的注意事项

1、病人出院结算完成后，住院医师应尽快完善病历，包括护理、上级医师、科主任审签，经仔细审查确认无误后，交科主任初审评定.

2、科主任初审评定完后，交科护士长或指定的护士进行归档病历排序整理。完成后由专人送病案室移交归档。或每科以科主任（亦可委托一名医生)为主，统一负责交送。移交时做好登记和双签字.

3、病历归档前的质量管理由科室(病区主任)负责，重点控制以下几个环节：

①完整性及排列顺序。按照《医疗机构病历管理规定》进行排列。

②检查医患沟通及各类告知同意书、协议书、记录表的完整和是否签字.

③保证各种检查报告单收集的完整。医师应对各类检查化验报告单与医嘱逐一核对,无遗漏。

④保证护理记录文书的完整。

4、病历收送实行签收制度，要逐份核对登记，当面签收.在归档病历登记本上逐个登记，登记内容包括:患者姓名、住院号、收到日期、每份病历总张数、接收人、上缴人.

5、病案室人员在接收归档病案时若发现有缺页、缺项、填写不全、严重污损等问题有权拒收,由科室完善后当日送交病案室，归档时间按规定执行.病案归档采取收、送结合的方式.

2024最新病历管理规定

一、前言

为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》和《医疗机构病历管理规定》，结合我国实际情况，特制定本规定。本规定自2024年1月1日起实施，适用于全国各级各类医疗机构。

二、病历保存管理

1.医疗机构应当建立健全病历保存管理制度，确保病历的完整性、真实性和可追溯性。

2.医疗机构应当为患者建立纸质病历和电子病历，两者具有同等法律效力。纸质病历应当按照规定格式打印，由医疗机构负责保存。

3.医疗机构应当设立专门部门或岗位负责病历的保存管理，确保病历的安全、保密和便于查阅。

4.医疗机构应当制定病历保存期限，并根据以下要求进行保存：

（1）住院病历：自患者出院之日起至少保存30年；

（2）门诊病历：自患者最后一次就诊之日起至少保存15年；

（3）急诊病历：自患者最后一次就诊之日起至少保存2年；

（4）死亡病历：自患者死亡之日起至少保存30年。

5.医疗机构应当采取有效措施，防止病历丢失、损坏、篡改、泄露等情况发生。

6.医疗机构应当在病历保存期限届满前，对患者病历进行评估，确需继续保存的，可延长保存期限。

7.医疗机构应当定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历保存管理制度的落实。

8.医疗机构撤销、合并、分立时，应当依法处理病历资料，确保病历的保存和查阅不受影响。

9.医疗机构应当为患者提供病历查阅、复制等服务，保障患者权益。

本规定旨在规范医疗机构病历管理，提高医疗服务质量，为患者提供安全、高效的医疗服务。医疗机构及其工作人员应严格遵守本规定，切实履行职责，确保病历管理工作的顺利进行。

三、病历书写

1.病历书写原则

（1）客观、真实、准确、完整、及时；

（2）使用规范的医学术语，避免使用模糊不清的词汇；

（3）病历书写应当反映患者的病情、诊疗过程及结果；

（4）病历书写应当遵循医学伦理，尊重患者隐私。