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阵发性室上性心动过速的治疗发表时间：2009-09-29T09:05:42.750Z 来源：《中外健康文摘》第22期供稿作者：纪建君 (大兴安岭图强职工医院黑龙江大兴安岭 1653 [导读] 大多数患者常呈短阵发作，可自行终止发作或用兴奋迷走神经的方法终止发作【中图分类号】R541.7+1 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085(2009)22-0142-03阵发性室上性心动过速(PSVT)的治疗，应包括：①终止发作；②预防复发；③根治治疗。
任何方法和药物的选择均应把PSVT发生的机制和选用方法及药物的作用机制结合起来考虑。
此外，还应根据不同类型的PSVT选择药物治疗。
1 终止发作大多数患者常呈短阵发作，可自行终止发作或用兴奋迷走神经的方法终止发作。
持久发作而症状明显者可用药物治疗，极少需要直流电转复或电起搏治疗。
1.1兴奋迷走神经的治疗1.1.1适应证兴奋迷走神经可使房室结内慢径路传导减慢直至终止发作，或使频率减慢。
由于迷走神经刺激后房室结前向传导阻滞，使前传型房室旁路折返中断。
适应证为无器质性心脏病、无高血压病史、窦房结功能良好的年轻人，在室上性心动过速开始发作时可采用此方法。
1.1.2方法 (1)乏氏动作：嘱患者关闭声门后用力呼气，最好能使胸腔内压保持在40mmHg正压，并维持10～20s。
成功率可达54％。
(2)压迫眼球：嘱患者眼往下看，露出占大部分的巩膜，用拇指加压于一侧眼球的巩膜，以刺激球后副交感神经末梢，持续压迫时间不超过15s。
切忌过分用力压。
青光眼、高度近视患者禁用。
老年人不宜应用。
(3)按压颈动脉窦：让患者取卧位，触及颈动脉搏动，用手向颈椎横突方向加压并按摩。
一般先压右侧，一次加压时间不能超过15s。
在按压过程中应同时听诊或进行心电监护，如心动过速终止或出现室性早搏或出现窦性停搏时应立即停止按压。
切忌同时按压双侧颈动脉。
有颈动脉病变者、颈动脉区有血管杂音者、有颈动脉过敏史者及老年人不宜采用。
心律失常[单项选择题]1、对于右心室流出道室速，下列可作为首选的药物是（）A.胺碘酮B.奎尼丁C.β受体阻滞剂D.地高辛E.腺苷参考答案：C[单项选择题]2、关于心房扑动，下列描述不正确的为（）A.心房扑动可发生于无器质性心脏病者B.心电图呈现规律F波C.颈动脉窦按摩可减少慢性心房扑动心室率D.出现室内差异传导，QRS波群增宽，形态异常E.最有效终止心房扑动的方法为静注维拉帕米参考答案：E[单项选择题]3、室性心动过速伴严重血流动力学障碍时，终止室性心动过速发作应首选（）A.利多卡因B.普鲁卡因胺C.食管调搏超速抑制D.电复律E.胺碘酮参考答案：D[单项选择题]4、急性心肌梗死伴频发室性期前收缩呈二联律，应首选治疗的药物是（）A.普罗帕酮B.美托洛尔C.胺碘酮D.利多卡因E.奎尼丁参考答案：D[单项选择题]5、对室性心动过速描述错误的是（）A.可出现融合波B.QRS波增宽C.可发展为心室颤动D.右心室流出道室性心动过速发生的机制是触发活动E.左后分支室性心动过速占特发性室性心动过速的大多数参考答案：E[单项选择题]6、关于心房颤动的治疗原则，下列不正确的是（）A.持续性心房颤动不能自发转复窦性心律的应至少给予患者一次复律机会B.48小时内新发生者，应尽快复律，无须抗凝C.经转复及维持治疗均无效，心房颤动持续时间1年以上者，治疗目的为控制心室率，预防心力衰竭D.对心房颤动持续时间超过48小时者应在有效抗凝治疗后再复律E.对合并心功能不全的心房颤动患者，应首选普罗帕酮控制心室率，防止心功能进一步恶化参考答案：E[单项选择题]7、阵发性室上性心动过速（）A.利多卡因B.胺碘酮C.腺苷D.苯妥英钠E.普罗帕酮参考答案：C[单项选择题]8、在下列临床情况中很少见到窦性心动过缓的是（）A.贫血B.严重缺氧C.甲状腺功能减退D.窦房结病变E.急性下壁心肌梗死参考答案：A[单项选择题]9、心律失常的治疗组合中，下列错误的是（）A.三度房室传导阻滞伴短阵室性心动过速--心内膜心室起搏B.预激综合征伴心房颤动--毛花苷C静脉注射C.频发多源性室性期前收缩成对出现或RoD.伴有严重血流动力学障碍的室性心动过速--同步直流电复律E.窦性心动过缓伴室性期前收缩--阿托品参考答案：B[单项选择题]10、诊断室性心动过速最有力的心电图证据是（）A.心率140～200次／分B.RR>PP（房室分离）C.QRS波群增宽>0.12秒D.出现心室夺获或室性融合波E.节律整齐或轻度不齐参考答案：D[单项选择题]11、男性，72岁，阵发性心房颤动3年，平时为窦性心律，心率55次／分，注射阿托品后，心率无明显加快，口服地高辛0．25mg／d，2周后出现反复晕厥就诊，心率32次／分，此时最为合适的治疗方法是（）A.停服地高辛，给氯化钾B.停服地高辛，给苯妥英钠C.停用地高辛，加用阿托品D.停用地高辛，加用氨茶碱E.安置心脏起搏器参考答案：E参考解析：患者有窦性心动过缓及阵发性心房颤动，阿托品试验心率无增快，应考虑有病态窦房结综合征(快慢综合征)，在处理上应采取安置心脏起搏器。
血液透析患者常见心律失常处理原则和药物选择心律失常是血液透析患者常见并发症，可以在透析间期或透析过程中发生，是导致心源性猝死的主要原因之一。
透析患者常见心律失常类型包括心房颤动(简称房颤)、室性心律失常及房室传导阻滞等。
需要紧急处理的心律失常包括：①快速型心律失常：室上性心动过速、快速房颤、室性心动过速、心室颤动(简称室颤)等；②缓慢型心律失常：二度Ⅱ型及三度房室传导阻滞、严重窦性心动过缓或频发窦性停搏导致血流动力学不稳定或阿-斯综合征的患者。
一、处理原则(一)透析间期心律失常1.明确心脏基础疾病：缺血性心脏病、高血压性心脏病、心肌病、心肌淀粉样变及心脏瓣膜病等。
2.查找病因与诱发因素(1)电解质紊乱：高钾血症、低钾血症、低镁血症、低钙血症。
(2)新发冠脉事件：尤其是心肌梗死。
(3)其他原因：包括颈内静脉导管置入右心房过深；服用引起Q-T间期延长的药物，如大环内酯类抗生素、喹诺酮类抗生素、抗真菌药物(伊曲康唑、氟康唑)、西那卡塞、他克莫司、苯二氮䓬类药物、米多君及抗抑郁药物等。
3.药物治疗：对导致血流动力学不稳定的心律失常，应立即处理病因与诱因，尽快给予相应药物治疗。
4.特殊治疗(1)电解质紊乱导致的心律失常，应积极纠正电解质紊乱，血流动力学稳定的患者，应紧急血液透析治疗。
(2)快速心律失常可能导致血流动力学不稳定的患者，应尽快电复律，并在心脏专科医师协助下开展其他治疗。
房室传导阻滞二度Ⅱ型以上、严重窦性心动过缓以及窦性停搏大于3s的患者可考虑安置心脏起搏器；频发室性期前收缩药物治疗无效者可行射频消融；多发短阵室性心动过速、心室颤动在药物治疗基础上安置埋藏式心脏除颤仪等。
(二)透析中心律失常1.尽快明确心律失常类型及原因(1)立即进行心电图检查明确心律失常类型，给予心电血压监护。
(2)急检血电解质，血气分析；疑似心肌梗死的患者，应急检肌钙蛋白等心肌损伤标志物。
2.常见诱因及紧急处理(1)高钾血症或伴有酸中毒患者，应避免纠正酸中毒、降钾过快，引发或加重心律失常。
室性心动过速临床诊疗指南【概述】1.室性心动过速(ventriculartachycardia，VT)，指起源于希氏束以下水平的心脏传导系统或心室、至少连续3个或以上的快速性心律失常，或电生理检查中诱发出6个和(或)以上的心室搏动。
非持续性VT临床表现、预后意义及处理原则相当于复杂的室性期前收缩，通常临床上VT是指持续性VT，即持续超过30秒，或伴有血流动力不稳定者。
2.临床上常用的分类方法包括：持续和非持续VT；单形和多形VT；器质性和正常心脏结构VT。
常见的可逆因素包括：心肌缺血、药物(尤其是某些抗心律失常药物)、电解质(尤其是低钾、低镁)。
【临床表现】VT的临床表现取决于有无基础心脏疾病及其严重程度、发作的频率及持续时间、对心脏收缩功能的影响，故症状多种多样。
通常表现为心悸伴有心排出量减少和低血压的症状，包括头晕、眩晕、意识改变(如焦虑)、视觉障碍、出汗、先兆晕厥和晕厥，或者血流动力学衰竭、休克甚至猝死。
少数较慢频率的VT患者，尤其无器质心脏疾病者无明显症状，于体检或常规心电图检查时发现。
无休止性VT长期发作导致原先正常的心脏扩大、心力衰竭，称为心动过速介导性心肌病。
【诊断要点】1.体表心电图和动态心电图体表心电图和动态心电图是VT诊断的主要依据，多数VT频率在100～250次/分之间，持续性VT多数在180次/分，小于100次/分者通常称为加速性室性自主节律。
单形性VT的RR间期相对规则，多形性VT则可以极不规则。
多数VT的QRS波群时限大于120毫秒，起源于高位室间隔或束支的VT也可小于120毫秒。
仔细阅读记录图有时可见室性夺获和室性融合波。
常用采用Brugada标准鉴别宽QRS心动过速的方法为:所有胸前导联均无RS 形，诊断VT(否则进行下一步，以下同);心前区导联QRS有RS型，且RS大于100毫秒，诊断VT；存在房室分离，诊断VT；胸前导联V1和V6形态符合VT诊断标准，即V1呈RS型，RS大于70毫秒，V6起始为正向波，R/S大于1即诊断VT。
心衰，心律失常的首选用药
所有慢性收缩性心衰患者都必须使用——ACEI类
心衰伴有高血糖——ACEI类
心衰加房颤——洋地黄（西地兰）
心衰加伴有心脏扩大的——洋地黄（西地兰）
心衰伴有高血压（高血压引起的急性左心衰）——硝普钠
改善急性左心衰最有效的——利尿剂
洋地黄中毒出现快速心律失常——苯妥英钠
洋地黄中毒出现阵发性室性心动过速——苯妥英钠
洋地黄中毒出现室性心动过速——利多卡因
洋地黄中毒有房室传导阻滞、缓慢心律失常——阿托品
房颤（任何心律失常）伴有血流动力学障碍——电复律
室上速伴有预计综合症——普罗帕酮
预计综合症并快速房颤——胺碘酮
阵发性室上性心动过速不伴有心衰——首选腺苷，其次选维拉帕米（异搏定）阵发性室上性心动过速伴有心功能不全——洋地黄
根治室上性心动过速的首选——射频消融治疗
室性心率失常——利多卡因
心梗并加速性心室自动节律（缓慢型室速）——阿托品
房室结部位的三度房室传导阻滞——阿托品
任何部位的三度房室传导阻滞——异丙肾上腺素
对于症状比较明显，心率缓慢的房室阻滞——心脏起搏器
高血压合并其他疾病的降压药物选择：
合并支气管哮喘：选Ca拮抗剂，ACEI类禁用。
合并结石：选Ca拮抗剂。
合并收缩功能不全的心衰：选ACEI、ARB。
合并糖尿病：选ACEI、ARB。
合并前列腺增生：选高特灵（特拉唑嗪）。
对于急性心梗的二级预防——首选B受体阻滞剂。
第二十五章抗心律失常药一、选择题（一）A型题l.治疗窦性心动过速的首选药是A. 奎尼丁B. 美西律C. 普萘洛尔D. 苯妥英钠E. 索他洛尔2.治疗阵发性室上性心动过速的首选药是A. 奎尼丁B. 苯妥英钠C. 普鲁卡因胺D. 利多卡因E. 维拉帕米3.治疗强心甙引起室性早博的首选药物是A. 美西律B. 苯妥英钠C. 利多卡因D.碘酮E. 普罗帕酮4.急性心肌梗死引起室性心动过速的首选药物是A. 利多卡因B. 维拉帕米C. 普萘洛尔D. 奎尼丁E. 索他洛尔5.心房纤颤复转后预防复发宜选用A. 奎尼丁B. 普鲁卡因胺C. 普萘洛尔D. 胺碘酮E.妥英钠6.强心甙用于心房纤颤的目的是A. 减慢心室率B. 恢复窦性心律C. 降低自律性D. 减少房颤频率E. 增加心肌收缩力7.以奎尼丁为代表的IA类药的电生理是A. 明显抑制0相上升最大速率，明显抑制传导，APD延长B. 适度抑制0相上升最大选率，适度抑制传导，APD延长C. 轻度抑制0相上升最大速率，轻度抑制传导，APD不变D. 适度抑制0相上升最大速率，严重抑制传导，APD缩短E. 轻度抑制0相上升最大速率，轻度抑制传导，APD缩短8.奎尼丁对下述哪一种心律失常无效A. 窦性心动过速B. 心房扑动C. 室性早搏D. 房性早搏E.室交界区的早搏9.抗心律失常谱广，半衰期长的药物是A. 奎尼丁B. 利多卡因C. 普萘洛尔D. 普罗帕酮E. 胺碘酮10.细胞外K＋浓度较高时能减慢传导，血K＋降低时能加速传导的抗心律失常药是A. 索他洛尔B. 利多卡因C. 丙吡胺D.卡尼E. 胺碘酮11.对普萘洛尔的抗心律失常作用，下述哪一项是错误的A. 阻断β受体B. 降低儿茶酚胺所致自律性C. 治疗量延长浦肯野纤维APD和ERPD.长房室结的ERPE. 降低窦房结的自律性12.对利多卡因抗心律失常的错误叙述是A. 降低自律性B.高心室肌致颤阈C. 轻度抑制0相上升最大速率D. 血液偏酸时减慢传导E. 减慢房室结传导13.有关胺碘酮的不良反应错误叙述是A. 可发生尖端扭转型室性心律失常B. 可发生肺纤维化C. 可发生角膜沉着D. 可致甲状腺功能亢进E. 可致甲状腺功能减退14.胺碘酮对心肌作用不存在A. 阻滞K+通道B. 阻滞Na+通道C.滞Ca+通道D. 阻滞α.β受体E. 阻滞M受体（二）X型题15. 消除冲动折返的可能机制有A. 缩短APD＞缩短ERPB. 增加膜反应性C. 延长ERP＞延长APDD. 降低膜反应性E. 以上均不是16. 普萘洛尔可用于A. 心房纤颤B. 心房扑动C. 阵发性室上性心动过速D. 房性早搏E. 室性早搏17. 胺碘酮的不良反应A. 引起甲状腺的功能亢进或低下B. 在角膜发生微型沉着C. 肺纤维化D. 红斑性狼疮样综合征E. 影响肚功能引起肝炎18. 奎尼丁的药理作用包括A. 减少除极时Na+内流，减慢传导速度B. 延长钠通道失活后恢复开放所需时间，延长ERP及APDC. 阻断α受体D. 拟胆碱作用E. 对钾通道及钙通道也有不同程度的抑制作用19. Ia类抗心律失常药的特点是A. 适度阻滞钠通道B. 轻度阻滞钠通道C. 延长ERP及APDD. 适度减慢传导E. 降低4相Na+内流，降低自律性20. 利多卡因和普萘洛尔均能A. 降低窦房结的自律性B. 延长APDC. 促K+外流D. 用于室性过速型心律失常E. 用于室上性心律失常21. 抗心律失常药消除心脏折返激动的可能方式是A. 增强膜反应性B. 减弱膜反应性C. 延长APD.ERPD. 缩短APD.ERPE. 促使邻近细胞ERP的不均一趋向均一22. 可用于治疗阵发性室性心动过速的药物包括A. 利多卡因B. 地高辛C. 普鲁卡因胺D. 苯妥英钠E. 毒毛旋花子甙K23. 普萘洛尔的适应症有A. 房颤B. 房扑C. 室性早搏D. 阵发性室上性心动过速E. 房性早搏二、判断说明题24．普罗帕酮因可使心室肌自律性升高，所以易引起心律失常。
