全区医疗机构药品(医用耗材)备案采购申请表

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全区医疗机构药品(医用耗材)备案采购申请表

医疗机构名称: 联系人: 联系电话: 申请日期: 年 月 日

序号 通用名 剂型 规格 单位 价格(元) 备案

采购量 质量层次 备案采购范围

生产企业 配送企业 采购时限

申请理由 申请

科主任

签字 上级目录 新产品/进口产品 临床必需,中标目录内无替代药品 长期 短期

(注明时间)

药械科意见:

主任签字: 医院议事机构意见:

主任签字: 医疗机构意见:

院长签字: 审核机构意见:

负责人签字: 审批机构意见:

负责人签字: