医院使用自费药品和医用耗材告知同意书模板
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使用自费药品、医用耗材和检查告知同意书(1)
双福佳华医院
使用自费药品、医用耗材和检查知情同意书
患者姓名：性别：年龄：
科室及病区：床号：住院号：
尊敬的患者、患者家属、授权委托人：
根据有关规定，下列药品/材料和检查不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品/材料和检查的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料和检查。
序
号
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
有关此种药品/材料/检查需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。（患者或其授权的亲属在此签名）
自费药品/医用耗材/检查
使用目的
我同意/不同意使用，并对所发生的一切后果我自行承担责任。
患者或家属签名
签名日期
1
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10
医师签字： 日期： 年 月 日
使用自费药品、医用耗材和检查知情同意书
患者姓名：性别：年龄：
科室及病区：床号：住院号：
尊敬的患者、患者家属、授权委托人：
根据有关规定，下列药品/材料和检查不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品/材料和检查的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料和检查。
序
号
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
有关此种药品/材料/检查需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。（患者或其授权的亲属在此签名）
自费药品/医用耗材/检查
使用目的
我同意/不同意使用，并对所发生的一切后果我自行承担责任。
患者或家属签名
签名日期
1
23456789
10
医师签字： 日期： 年 月 日
使用自费药品和医用耗材告知同意书
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
有关此种药品/材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。（患者或其授权的亲属在此签名）
医生
签字
签名
日期
我同意使用，并同意个人承担此种药品/材料的费用。
我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任。
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注：关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。
欢迎您的下载，
资料仅供参考！
致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习资料等等
打造全网一站式需求
使用自费药品和医用耗材告知同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
病历号：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料。
序号
自费药品/医用耗材
有关此种药品/材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。（患者或其授权的亲属在此签名）
医生
签字
签名
日期
我同意使用，并同意个人承担此种药品/材料的费用。
我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任。
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注：关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。
欢迎您的下载，
资料仅供参考！
致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习资料等等
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使用自费药品和医用耗材告知同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
病历号：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料。
序号
自费药品/医用耗材
自费药物使用告知书
谢谢您的配合。
患者家属知晓以上情况，同意使用自费药物并认同上述规定，签字：____________ 关系：____________ 谈话医师：_________
日期：___年__月__日
使用自费药品和高值医用耗材告知同意书医药卫生专业资料暂无评价0人阅读0次下载举报文书
自费药物使用告知书
___________病员家属：
该病员因疾病原因需要使用部分自费药物，费用不得报销。为保证医疗质量和医疗安全，对于住院病人使用自费药物者，一律到院内药房或本院自费药房购买，不得自带药物。所有自费药物凭发票经护士确认后方可使用。
患者家属知晓以上情况，同意使用自费药物并认同上述规定，签字：____________ 关系：____________ 谈话医师：_________
日期：___年__月__日
使用自费药品和高值医用耗材告知同意书医药卫生专业资料暂无评价0人阅读0次下载举报文书
自费药物使用告知书
___________病员家属：
该病员因疾病原因需要使用部分自费药物，费用不得报销。为保证医疗质量和医疗安全，对于住院病人使用自费药物者，一律到院内药房或本院自费药房购买，不得自带药物。所有自费药物凭发票经护士确认后方可使用。
自费药品使用知情同意书
经治医生：填表时间：年月日
【患者（或受托人）陈述】
1.医生已向我详细告知：患者病情以及使用自费项目的理由、方法、注意事项等；
2.医生已向我详细告知：下列药品、材料或诊疗项目不在本次医保报销范围之内，需由患者（或受托人）主动作出选择，在决定使用的项目后面签字确认，并承担相应的费用；
3.我已授权医生根据病情决定自费项目的使用量，金额以医院收费系统计价为准；
4.我对医生的告知内容能完全理解、知情同意并签字确认。
同意人签字（手印）：与患者关系：日期：年月日
自费药品名称
价格
是否同意使用
患者（或受托人）签字
签字日期
xx医院基本医疗保险患者自费使用药品的知情同意书
姓名
性别
年龄
住院号
身份证号
参保类型
【医பைடு நூலகம்告知】
尊敬的患者（或受托人）：
经医患双方进行沟通，医生已将病情及自费项目逐一进行说明，根据医疗保险等政策规定，下列药品、材料或诊疗项目不在本次医保报销范围之内，需由患者（或受托人）主动作出选择，在决定自费使用的项目后面签字认可，并由患者（或受托人）承担相应的费用。
【患者（或受托人）陈述】
1.医生已向我详细告知：患者病情以及使用自费项目的理由、方法、注意事项等；
2.医生已向我详细告知：下列药品、材料或诊疗项目不在本次医保报销范围之内，需由患者（或受托人）主动作出选择，在决定使用的项目后面签字确认，并承担相应的费用；
3.我已授权医生根据病情决定自费项目的使用量，金额以医院收费系统计价为准；
4.我对医生的告知内容能完全理解、知情同意并签字确认。
同意人签字（手印）：与患者关系：日期：年月日
自费药品名称
价格
是否同意使用
患者（或受托人）签字
签字日期
xx医院基本医疗保险患者自费使用药品的知情同意书
姓名
性别
年龄
住院号
身份证号
参保类型
【医பைடு நூலகம்告知】
尊敬的患者（或受托人）：
经医患双方进行沟通，医生已将病情及自费项目逐一进行说明，根据医疗保险等政策规定，下列药品、材料或诊疗项目不在本次医保报销范围之内，需由患者（或受托人）主动作出选择，在决定自费使用的项目后面签字认可，并由患者（或受托人）承担相应的费用。
使用自费药品和医用耗材及诊疗项目告知同意书
使用自费药品和医用耗材及诊疗项目告知同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
入院日期
尊敬的患者、患者家属或者患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品/材料不属于或者部分不属于包干价/优惠套餐范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料等。
序号
自费药品/医用耗材/诊疗项目
患者、患者家等需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。（患者或其授权的亲属再此签字）
医生签字
签名日期
我同意使用：并且同意个人承担此种药品/材料等的费用
我不同意使用：对所发生的一切后果我自行承担
患者姓名
性别
年龄
病历号
入院日期
尊敬的患者、患者家属或者患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品/材料不属于或者部分不属于包干价/优惠套餐范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料等。
序号
自费药品/医用耗材/诊疗项目
患者、患者家等需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。（患者或其授权的亲属再此签字）
医生签字
签名日期
我同意使用：并且同意个人承担此种药品/材料等的费用
我不同意使用：对所发生的一切后果我自行承担
住院患者自费药品知情同意书
患者使用自费药品（或医用耗材/诊疗项目）知情同意书患者姓名性别年龄科室床号
住院号联系电话
入院诊断：
目前诊断：
本人属于城镇职工医保、居民医保等保险对象，现因患病在广元市利州区大石镇卫生院诊治，因疾病诊治需要，该院须给我使用
我已被告知如下情况：
1、使用上述自费药品（或医用耗材/诊疗项目）是因为疾病诊治需要，而该药品
（或医用耗材/诊疗项目）未列入城镇职工医保、居民医保等保险目录，且暂无其他药品/项目可替代。
2、该药品（或医用耗材/诊疗项目）的费用不在城镇职工医保、居民医保等保险
目录支付范围内，须病人自理。
3、使用该药品（或医用耗材/诊疗项目）有可能使诊断更加明确或病情改善，但
也有可能达不到预期目的。
医务人员未对本人做出效果方面的承诺。
4、使用该药品（或医用耗材/诊疗项目）在少数病人有可能出现一定的副作用或
并发症。
综上所述，我同意使用
患者/法定监护人/委托代理人签名：
（需附有效证件复印件、授权文件）
日期：年月日
主治医师或获得授权的医务人员签名：
日期：年月日。
使用自费药品诊疗项目医用耗材告知书 - 副本
康复医院
使用自费药品/诊疗项目/医用耗材告知同意书
患者姓名性别年龄病历号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品/诊疗项目/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品/诊疗项目/材料的费用须由患者个人承担。
患者可以选择是否使用此种自费药品/诊疗项目/材料。
序号自费药品/诊疗项目/
医用耗材
患者、患者家属或患者的法定监护人、
授权委托人意见：
有关此种药品/诊疗项目/材料需要患
者个人承担费用的情况，医生已经向
我们详细告知。
（患者或其授权的亲属在下面签名）
医生
签字
签名
日期
我同意使用，并
同意个人承担
此种药品/诊疗
项目/材料的费
用。
我不同意使用，对
所发生的一切后果
我自行承担责任。
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注：关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。
仅供个人学习参考
仅供个人学习参考。
新版使用自费药品和医用耗材告知知情同意书
医生 签字
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品和医用耗材告知同意书
病历号：
、授权委托人： 或者部分不属于公费医疗、城镇职工、居民基本医疗保险和农村合 用须有患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料
签
患者姓名： 性别： 年龄： 病历号：
尊敬的患者、患者家属或患者法定监护人、授权委托人： 根据有关规定，下列药品/耗材不属于或者部分不属于公费医疗、城镇职工、居民基本医疗保险和农村合 作医疗保险保险范围，此种药品/耗材的费用须有患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料 。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见： 有关此种药品/材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们 序 自费药品/医 详细告知。（患者或授权的亲属在相应栏内签名） 号 用耗材 我同意使用，并同意个人承担此 我不同意使用，对所发生的一切后 种药品/耗材的费用 果我自行承担责任。
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自费药品知情同意书模版
序号
自费药品、治疗费、床位费和医用耗材
患者、患者家属或患者的定监护人、授权委托人意见：
有关此种自费药品、治疗费、床位费/材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。（患者或其授权的亲属在此签名）
告知医护人员 签字
签字ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
日期
我同意使用，并同意个人承担此药品/材料的费用。
我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任。
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注》关于药品和耗材其他告知内容详见具体使用说明书。
欢
迎
您
的
下
载
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资
料
仅
供
参
考
贵州省纳雍县人民医院
使用自费药品、治疗费、床位费和医用耗材告知同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
病历号：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品、治疗费、床位费/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹、农村合作医疗和社会基本医疗保险报销范围，此种药品、治疗费、床位费/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品、治疗费、床位费/材料。
自费药品、治疗费、床位费和医用耗材
患者、患者家属或患者的定监护人、授权委托人意见：
有关此种自费药品、治疗费、床位费/材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。（患者或其授权的亲属在此签名）
告知医护人员 签字
签字ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
日期
我同意使用，并同意个人承担此药品/材料的费用。
我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任。
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注》关于药品和耗材其他告知内容详见具体使用说明书。
欢
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您
的
下
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资
料
仅
供
参
考
贵州省纳雍县人民医院
使用自费药品、治疗费、床位费和医用耗材告知同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
病历号：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品、治疗费、床位费/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹、农村合作医疗和社会基本医疗保险报销范围，此种药品、治疗费、床位费/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品、治疗费、床位费/材料。
自费告知书
使用自费药品及高值医用耗材告知同意书
患者姓名：性别：年龄：科别：病案号：
尊敬的患者或患者家属：
根据患者病情需要，需要使用药品/材料，使用该自费药品/材料的原因是
，但根据医保相关规定，此药品/材料不属于公费、大病统筹、社会基本医疗保险和新型农村合作医疗的报销范围，需由您个人承担，您可以选择是否使用，医院出具自费证明，不作为报销凭证，特此告知。
使用此药品或医用耗材可能有利于疾病治疗和减轻患者痛苦，关于药品/材料的不良后果详见产品说明书。
您本次使用药品/材料的费用为：（大写：）我已向患者或患者委托代理人解释过同意书全部条款，我认为患者或委托代理人已知或理解了上述信息。
经治医生签字：年月日
我（填“同意”或者“不同意”）使用该药品/材料
患者签字：年月日
签字地点：
特殊情况下，患者监护人、近亲属、委托代理人在下面签字：
签字：与患者关系：
代签原因：年月日签字地点：
本告知书一式两份，医院及患者双方各执一份。
使用自费医用耗材告知同意书
重庆市长寿区人民医院
护士使用医用耗材告知同意书
姓名：床号：住院号：
尊敬的患儿家长或患儿的法定监护人、授权委托人：
在您孩子住院期间，需要使用一些医用耗材，根据有关规定，下列材料不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种材料的费用须由患方个人承担。
患方可以选择是否使用此种材料。
具体介绍如下：
注：关于材料其他告知内容详见具体的使用说明书。
患儿家长或患儿的法定监护人、授权委托人意见：
有关此种材料需要患方个人承担费用的情况，护士已向我们详细告知。
我同意使用以上第号材料，并同意个人承担此种材料的费用。
患儿法定监护人签名：
签名者与患儿的关系：
年月日时
有关此种材料需要患方个人承担费用的情况，护士已向我们详细告知。
我不同意使用以上第号材料，对不使用这种材料所发生的一切后果我自行承担责任。
患儿法定监护人签名：
签名者与患儿的关系：
年月日时
告知护士签字：
年月日时。
使用自费药品和医用耗材告知同意书
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注：关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。
序号
自费药品/医用耗材
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
有关此种药品/材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。（患者或其授权的亲属在此签名）
医生
签字
签名
日期
我同意使用，并同意个人承担此种药品/材料的费用。
我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任。
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使用自费药品和医用耗材告知同意书
使用自费药品和医用耗材告知同意书
患者名
性别
年龄
病历号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料。
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注：关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。
序号
自费药品/医用耗材
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
有关此种药品/材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。（患者或其授权的亲属在此签名）
医生
签字
签名
日期
我同意使用，并同意个人承担此种药品/材料的费用。
我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任。
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使用自费药品和医用耗材告知同意书
使用自费药品和医用耗材告知同意书
患者名
性别
年龄
病历号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料。
住院患者使用自费药品诊疗项目耗材知情同意书
住院患者使用自费药品/诊疗项目/耗材知情同意书
患者姓名：性别年龄科室床号
住院号患者住址联系电话
入院诊断：
目前诊断：
患者属于城乡居民医保对象，因疾病诊治需要，目前使用以下自费药品/诊疗项目/耗材：
我已被告知如下情况：
1、因疾病诊治需要使用上述药品/诊疗项目/耗材，而该药品/诊疗项目/耗材未列入城乡居民医保可报销范围，且我院暂无其他合适药品/诊疗项目/耗材可替代，因此，费用需您自理。
2、使用该药品/诊疗项目/耗材有可能使病情控制得以改善，但也有可能达不到预期目的。
医务人员未对本人做出效果方面的承诺。
3、使用该药品在少数病人有可能出现一定的副作用或并发症（见药物告知书）。
综上所述，我同意使用
患者/法定监护人/委托代理人签名：
日期：年月日。
自费药品告知书
温州滨海医院
使用自费药品和医用耗材告知同意书
患者姓名：性别：年龄：病历号：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品/材料不属于或者部分不属于新型农村合作医疗、公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。
患者可以选择是否使用此种自费药品/材料。
序号自费药品/医用
耗材
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意
见：
有关此种药品/材料需要患者个人承担费用的情况，
医生已经向我详细告知。
(患者或其授权的亲属在此
签名)
医生
签字
签字
日期我同意使用，并同意个
人承担此种药品/材料的
费用。
我不同意使用，对所发生
的一切后果我自行承担责
任。
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注：关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。
自费药品及卫生材料告知书
提示： 1、患者或被授权人请详细阅读此告知书内容并确认无误后，在患者本人或被授权托人意见栏签名认证。 2、签名后就说明患者或被授权人对医生告知的口头或书面内容充分知情理解并自主签字，同时具有法律效力。 3、此知情告知书内容由相关当事人亲笔手写有效。
序 自费药品/医用耗材 号
医生 签字
签名 日期
农安伏龙泉医院
使用自费药品和医用耗材告知同意书
患者姓名： 性别： 年龄： 病历号： 尊敬的患者、患者家属或患者法定监护人、授权委托人： 根据有关规定，下列药品/耗材不属于或者部 分不属于公费医疗、城镇职工、居民基本医疗保险和农村合作医疗保险保险范围，此种药品/耗材的费用 须有患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/耗材。 患者、患者家属或患者的法定监护人、 授权委托人意见： 有关此种药品/材料需要患者个人承担费 用的情况，医生已经向我们详细告知。 （患者或授权的亲属在相应栏内签名） 我同意使用，并同 我不同意使用，对 意个人承担此种药 所发生的一切后果 品/耗材的费用。 我自行承担责任。 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
序 自费药品/医用耗材 号
医生 签字
签名 日期
农安伏龙泉医院
使用自费药品和医用耗材告知同意书
患者姓名： 性别： 年龄： 病历号： 尊敬的患者、患者家属或患者法定监护人、授权委托人： 根据有关规定，下列药品/耗材不属于或者部 分不属于公费医疗、城镇职工、居民基本医疗保险和农村合作医疗保险保险范围，此种药品/耗材的费用 须有患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/耗材。 患者、患者家属或患者的法定监护人、 授权委托人意见： 有关此种药品/材料需要患者个人承担费 用的情况，医生已经向我们详细告知。 （患者或授权的亲属在相应栏内签名） 我同意使用，并同 我不同意使用，对 意个人承担此种药 所发生的一切后果 品/耗材的费用。 我自行承担责任。 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
医院使用自费药品、医用材料同意书
ZZZZZZ医院
使用自费药品/医用材料/诊疗项目/服务设施同意书
姓名：性别：年龄：床号：住院号：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、委托代理人:
根据有关规定，下列药品/材料/诊疗项目/服务设施不属于或者部分不属于医保、新农合、公费医疗等报销范围，此种药品/材料/诊疗项目/服务设施费用须由患者个人承担。
有关此种药品/材料/诊疗项目/服务设施需要患者个人承担费用的情况，医师已经向患方详细告知。
患方可以选择是否使用此种药品/材料/诊疗项目/服务设施。
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注：关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
有关此种药品/材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。（患者或
其授权的亲属在此签名）
医生签字
签名日期
我同意使用，并同意个人承担此种药品/材料的费用。
我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担
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xxxx医院
使用自费药品和医用耗材告知同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料。
序号
自 费 药品/医用耗材
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17
注：关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
有关此种药品/材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。（患者或
其授权的亲属在此签名）
医生签字
签名日期
我同意使用，并同意个人承担此种药品/材料的费用。
我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担
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xxxx医院
使用自费药品和医用耗材告知同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料。
序号
自 费 药品/医用耗材