中华危重症医学杂志（电子版）２０１４年２月第７卷第１期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｃｒｉｔ Ｃａｒｅ Ｍｅｄ ｆＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃ Ｅｄｉｔｉｏｎ） Ｆｅｂｒｕａｒｙ ２０１４ Ｖｏ１．７。Ｎｏ．１
综合重症监护病房下呼吸道感染患者痰标本
病原菌及耐药性分析
胡罗文王冀魏庆庆严宇鹏 马瑞孙颖颖 李莉 李鸥
重症监护病房（ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ ｃａｒｅ ｕｎｉｔ，ＩＣＵ）患者由
于基础疾病重、并发症多、机体免疫功能低下、侵入 性医疗操作等原因，导致ＩＣＵ感染发生率是普通病
房的４～５倍＿１１。随着抗生素的广泛使用，病原菌的 耐药率不断升高，出现多重性耐药和泛耐药细菌［２１。 定期了解ＩＣＵ下呼吸道感染患者病原菌分布及耐
药情况，对提高临床抗菌药物经验治疗的水平，合理 使用抗菌药物具有重要指导意义。本研究通过对 ２０１１年１月至２０１２年１２月煤炭总医院综合ＩＣＵ
下呼吸道感染患者痰培养分离病原菌构成及药敏性 进行回顾性分析和总结。 ・经验交流・
敏结果，排除同一患者的重复菌株。
１．３细菌鉴定及药敏试验 采用ＭｉｃｒｏＳｃａｎ Ｗａｌｋａｗａｙ．４０全自动微生物分
析仪进行菌种鉴定和药敏试验。产超广谱一内酰胺酶 菌株检测采用美国临床实验室标准化协会规定的双 纸片确正试验或双纸片协同法检测，用纸片扩散法
检测耐甲氧西林葡萄球菌ｌ３１。 １．４质控菌株 金黄色葡萄球菌ＡＴＣＣ２５９２３５；大肠埃希菌
ＡＴＣＣ２５９２２；铜绿假单胞菌ＡＴＣＣ２７８５３，均购于卫 生部临床检验中心。
１资料与方法 ２结果
１．１临床资料 送检痰液标本取材于我院２０１１年１月至２０１２ 年１２月综合ＩＣＵ患者２８５例，男性２１１例，女性７４
例，年龄３４—９２岁，平均年龄（６５±１４）岁。其中基 础疾病为呼吸系统疾病１４２例（包括慢性阻塞性肺
疾病５３例，肺癌７７例，支气管哮喘１２例），脑血管 疾病７０例，外科术后并发肺炎５２例，其他２１例。 １．２标本采集 采用无菌吸痰管或者气管镜从人工气道吸取下
呼吸道标本细菌学检验操作规程
（一）目的：
规范呼吸道标本细菌学检验,确保检验结果准确可靠。
（二）适用范围及操作人员：
呼吸道标本培养和涂片检检查；检验科工作人员。
（三）支持性文件：
《WST805-2022临床微生物检验基本技术标准》、《下呼吸道感染细菌培养操作指南》、《全国临床检验操作规程》。
（四）标本类型：
痰、咽拭、支气管肺泡灌洗吸出液、支气管冲洗液或刷子、肺穿刺液等。
（五）标本采集时间：
尽量在抗生素使用前采集。
（六）标本采集方法:
1、咳痰：适用于肺部感染患者,特别是重病监护室(ICU)及住院的社区获得性肺炎(CAP)、慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)、肺脓肿(咳痰非最适标本)、可疑细菌性病原体引起的肺部感染患者。咳痰前,患者用无菌生理盐水漱口;指导患者咳出深部痰,勿留取唾液和鼻咽腔分泌物。
2、气管吸出物：仅当气管插管的患者出现肺炎症状时(如发热或浸润),可采集气管吸出物标本。从气管中吸痰，用无菌容器留取送检。
3、支气管肺泡灌洗液：利用纤维支气管镜向小支气管和肺泡中注入无菌生理盐水灌洗,在40mL～80mL回收的灌洗液中包含约1mL支气管末梢和肺泡中的分泌物;弃去前段可能污染的部分,收集其余部分后立即送检。
4、保护毛刷标本：将纤维支气管镜插入亚段支气管可疑感染部位,经支气管镜刷检孔推出双层套管中的毛刷(远端填塞聚乙二醇),刷取脓性分泌物,采样后将毛刷回收入双层套管并退出纤维支气管镜,用无菌剪刀剪断毛刷,置于含lmL生理盐水的无菌容器中(仅供需氧培养),快速送检。
5、气管穿刺法 在环甲膜下穿刺抽取痰液，收集标本，适用于厌氧菌培养。
6、棉拭采集法 用无菌棉拭子轻轻擦拭病人鼻咽部黏膜，留取标本，置无菌试管内送检。
（七）标本拒收标准：
1、申请单姓名、科别、床号与标本的标签不符。
2、痰标本呈水样或唾液样。
3、痰涂片白细胞<10／低倍视野，上皮细胞>25／低倍视野。
微生物标本临床意义
细菌培养与其它检验项目不同，由于其样本采集易受杂菌的干扰和培养条件的限制，因而造成检测结果有时与临床不完全一致，故在分析细菌培养报告时应明白：细菌培养阴性不代表无细菌感染、细菌培养阳性不代表该菌一定是病原菌，应结合患者具体情况而定。
一、呼吸道标本
1、常见病原菌
人体的上呼吸道有常居的细菌群，下呼吸道是无菌的，但下呼吸道分泌物经上呼吸道排出时通常受到正常菌群的污染，故从呼吸道标本中检测到上呼吸道的正常细菌需要结合临床表现判断是否存在由该细菌引起的感染。上呼吸道的常居菌主要有草绿色链球菌、奈瑟菌、微球菌与口腔厌氧菌等，低齡儿童的咽部还可携带肺炎链球菌或嗜血杆菌。
呼吸道感染的病原菌种类因感染部位而有所差异。咽炎最常见的病原菌是A群链球菌：喉炎的病原菌以流感嗜血杆菌为主：中耳炎常见病原菌是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌及口腔厌氧菌：游泳后中耳炎的病原菌通常是金黄色葡萄球菌和铜绿假单孢菌：社区获得性下呼吸道感染的常见病原菌包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌、肺炎衣原体、肺炎支原体、卡他莫拉菌、化脓性链球菌、结核分枝杆菌、嗜肺军团菌、诺卡菌、多杀巴斯德菌等，金黄色葡萄球菌可引起社区获得性、进行性、坏死性肺部病变。医院获得性肺炎常见于呼吸道插管患者，病原菌大多是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、多重耐药革兰阴性杆菌（如铜绿假单孢菌、嗜麦芽窄食单孢菌、不动杆菌等）。具有慢性阻塞性肺疾病者呼吸道感染最常见的病原菌是金黄色葡萄球菌和黏液型铜绿假单孢菌。粒细胞减少患者不仅对细菌感染而且对真菌感染的危险性增加。丝状真菌、肺孢子菌及诺卡菌是器官移植者肺部感染的主要病原菌。长期使用广谱抗菌药物及激素的患者容易受到侵袭性真菌感染。
2、涂片检查 痰液标本质量筛查直接涂片、革兰染色、镜检。可以接收进行细菌培养标本的条件是：①痰液标本：平均每低倍视野鳞状上皮细胞数<10个；②气管吸出痰液：平均每低倍视野鳞状上皮细胞数<10个或20个油镜视野至少能见1个细菌；③支气管肺泡灌洗液：鳞状上皮细胞数
呼吸道标本细菌学检验标准操作规程
1目的
规范呼吸道标本细菌学检验标准操作规程，确保检验结果准确可靠。
2适用范围
呼吸道标本培养和涂片检查。
3标本
3.1标本类型：痰、咽拭子、支气管肺泡灌洗吸出液、支气管冲洗液或刷子、肺穿刺等。
3.2标本采集
3.2.1采集时间：以晨痰为好；支气管扩张症病人，清晨起床后进行体位引流，可采集大量痰标本。
3.2.2自然咳法：在留取痰之前，用清水反复漱口，应从气管深处出痰，吐入无菌容器内。3.2.3气管镜下采集法：在病灶附近用导管吸或用支气管刷直接取得标本。
3.2.4气管穿刺法：在环甲膜下穿刺抽取痰液，收集标本，适用于厌氧菌培养。
3.2.5棉拭采集法：用无菌棉拭子轻轻擦拭病人鼻咽部黏膜，留取标本，置无菌试管内送检。
3.3标本拒收标准
3.3.1申请单姓名、科别、床号与标本的标签不符。
3.3.2痰标本呈水样或唾液样。
3.3.3痰涂片白细胞<10/低倍视野，上皮细胞>25/低倍视野。
3.3.4标本容器溢漏，无瓶盖。
3.3.5痰标本留取放置时间太长，超过2小时。
3.3.6未用指定的无菌容器作细菌培养。
3.4标本保存
采集标本后立即送到实验室，放置时间不超过2小时。
4试剂、仪器4.1革兰染液、氧化酶试剂、3%触酶、血琼脂平板、巧克力平板、麦康凯平板、相关生化试剂等。
4.2VITEK鉴定系统；革兰阴性菌鉴定卡、革兰阴性菌药敏卡、革兰阳性菌鉴定卡、革兰阳性菌药敏卡、药敏纸片等，有效期及储存条件参见试剂说明书。
4.3接种针、接种环、电热灼烧器、显微镜、孵育箱、CO2培养箱等。
5细菌鉴定和药敏监控
参见《质量管理程序》。
6检验步骤
接收标本后，立即对标本进行编号、登记。
6.1肉眼观察：包括颜色、黏度、有无血丝或脓。
6.2涂片检查：可以确定标本是否适合做细菌培养，直接涂片镜检，依据低倍镜下观察白细胞和上皮细胞数目多少来评定。并可初步判定是否有病原菌存在。痰标本镜下分类分级白细胞（个）上皮细胞（个）A>25<10B>25<25C<10>25
