新三板项目基本情况表

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新三板拟上市企业初步调查表
填表日期: 年 月 日
一、公司概况

公司名称 注册地址
成立日期 注册资本

万元

是否高新企业 □是 □否 员工数量

联系人及职务 联系电话

股权结构
股东名称 出资金额(万元) 出资方式
出资比例
(%)

二、业务情况
主营业务
举例:公司经营发展特色简要描述(历史沿革、主营业务、行业地位、成长性、
管理

核心技术(或商业
模式)

重点填写公司的技术领先性或商业模式的创新性,内容力求清晰明确,避免简
单笼统的概括;

竞争优势
发债方案 (适用债券项目)

三、财务状况
审计情况
财务报表是否审计 □是 □否
审计机构名称
主要
财务
数据
(万元)

类别 2014年(预测) 2014年最近一期 2013年 2012年
资产总额
负债总额
2 /3

净资产
销售费用(万元)
管理费用(万元)
财务费用(万元)
研发费用(万元)
净利润(万元)
毛利率
净资产收益率
资产负债率

营业收入
报税数据
实际数据

净利润
报税数据
实际数据
四、重点关注事项
事项
是/否/不确定 情况说明
(一).公司的资质与资格
1、企业是否确定新三板挂牌
是/否/不确定
2、股东人数是否超过200人
是/否/不确定
3、历史沿革是否涉及国企或集体企业改制
是/否/不确定
4、是否与控股股东、实际控制人存在同业竞争
是/否/不确定
5、是否存在影响独立性的持续性关联交易
是/否/不确定
6、是否存在帐外收入及是否需要大额补税
是/否/不确定
7、最近两年是否存在重大违法违规行为
是/否/不确定

8. 公司行业排名
是/否/不确定

(二).出资情况
1. 是否股权清晰
是/否/不确定
2、现有股东是否存在国有股东(包括国有控股的股权投资机构)、外资股东 是/否/不确定

3、是否存在涉嫌出资不实的情形(重点关注无形资产出资、实物出资、自有资产评估增资等) 是/否/不确定
4. 是否存在代持股现象/是否存在职工持股会或工会持股 是/否/不确定
5. 是否有无形资产出资(如专利、非专利技术、版权等,包括在历次增资中的无形资产出资) 是/否/不确定
6. 公司用以出资的无形资产是否存在减值迹象,是否为职务发明 是/否/不确定
(三).公司人员与主营业务的情况
1. 公司大股东、管理层是否有在其他机构任职,
是/否/不确定
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是否控股或参股了其他企业
2. 公司大股东、管理层、核心技术人员、主营业务近两年是否发生重大变化 是/否/不确定

3. 公司的生产经营活动是否需要相关的行政准入或许可审批;如需要,公司是否已取得 是/否/不确定
4.公司是否与控股股东存在共用人员、资产、办公
场所、财务等情形

是/否/不确定

5.公司是否与控股股东及其下属企业从事相似、相
同业务

是/否/不确定

6.公司是否存在大股东占用公司资产、现金等情形
是/否/不确定
7.公司最近两年是否受过环保、社保、工商税务处

是/否/不确定

(四).公司主要财产的情况
1. 公司办公与生产的场所是否为租赁,出租方是
否拥有合法产权证明

是/否/不确定

2. 公司的商标、专利、非专利技术、域名等是否
存在发生纠纷的风险

是/否/不确定

3. 公司的重大资产是否设定了抵押、质押等担保
是/否/不确定
4. 是否存在关联方大额资金占用或对关联方提
供担保

是/否/不确定