甲状腺疾病病理诊断与鉴别诊断的价值分析

超声引导下细针穿刺细胞学检查联合ＢＲＡＦＶ６００Ｅ基因检测对甲状腺癌的诊断价值刘㊀宏ꎬ赵㊀亮新疆医科大学附属肿瘤医院病理科㊀新疆㊀乌鲁木齐㊀８３００１１㊀㊀ʌ摘㊀要ɔ㊀目的㊀探讨甲状腺超声(ＵＳ)引导下细针穿刺细胞学(ＵＳ￣ＦＮＡＢ)￣ＢＲＡＦＶ６００Ｅ基因突变检测在甲状腺癌(ＴＣ)中的价值ꎮ方法㊀选取我院检查的５４例甲状腺结节病例资料ꎬ根据其病理诊断结果归为良性组(２８例/３０个结节)㊁恶性组(２６例/２８个结节)ꎻ分析患者结节的超声征象㊁ＵＳ￣ＦＮＡＢ及ＢＲＡＦＶ６００Ｅ基因检测结果ꎮ结果㊀超声声像图中ꎬ良㊁恶性结节病灶形态㊁边缘㊁钙化㊁回声性质㊁纵横比和病灶内血流情况均有明显差异(Ｐ<０.０５)ꎻ以结节检测为Ⅴ㊁Ⅵ级则诊断ＴＣ阳性ꎬＵＳ￣ＦＮＡＢ检查诊断为ＴＣ的病例为２４例(２６个结节)ꎻＢＲＡＦＶ６００Ｅ基因检测为突变的病例是２２例(２４个结节)ꎻ以病理诊断作金标准ꎬ三项联合的多层次诊断体系评估效能最高ꎬＡＵＣ达０.９８２ꎬ灵敏度是９６.４３％㊁特异度１００％㊁准确率９８.２９％ꎮ结论㊀ＵＳ￣(ＵＳ￣ＦＮＡＢ)￣ＢＲＡＦＶ６００Ｅ基因多层次诊断体系对检测ＴＣ有重要意义ꎮʌ关键词ɔ㊀超声检查ꎻ细胞学ꎻ基因突变ꎻ甲状腺癌中图分类号:Ｒ４４５.１ꎻＲ７３６.１㊀㊀㊀文献标识码:Ａ㊀㊀㊀文章编号:１００６￣９０１１(２０２０)１２￣２１９３￣０５Ｔｈｙｒｏｉｄｕｌｔｒａｓｏｕｎｄꎬｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ￣ｇｕｉｄｅｄｆｉｎｅ￣ｎｅｅｄｌｅａｓｐｉｒａｔｉｏｎｂｉｏｐｓｙａｎｄＢＲＡＦ~(Ｖ６００Ｅ)ｇｅｎｅｍｕｔａｔｉｏｎｉｎｔｈｅｄｉａｇｎｏ￣ｓｉｓｏｆｔｈｙｒｏｉｄｃａｎｃｅｒＬＩＵＨｏｎｇꎬＺＨＡＯＬｉａｎｇＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＳｏｎｏｇｒａｐｈｙꎬＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＴｕｍｏｒＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＸｉｎｇｊｉａｎｇＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙꎬＵｒｕｍｑｉ８３００１１ꎬＰ.Ｒ.ＣｈｉｎａʌＡｂｓｔｒａｃｔɔ㊀Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ㊀Ｔｏａｎａｌｙｚｅｔｈｅｖａｌｕｅｏｆｍｕｌｔｉ￣ｌｅｖｅｌｄｉａｇｎｏｓｔｉｃｓｙｓｔｅｍｆｏｒｔｈｙｒｏｉｄｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ(ＵＳ)￣ｕｌｔｒａｓｏｎｉｃｇｕｉｄｅｄｆｉｎｅｎｅｅｄｌｅａｓｐｉｒａｔｉｏｎｃｙｔｏｌｏｇｙ(ＵＳ￣ＦＮＡＢ)￣ＢＲＡＦＶ６００Ｅｇｅｎｅｍｕｔａｔｉｏｎｉｎｄｅｔｅｃｔｉｏｎｏｆｔｈｙｒｏｉｄｃａｎｃｅｒ(ＴＣ).Ｍｅｔｈｏｄｓ㊀Ｔｈｅｄａｔａｏｆ５４ｃａｓｅｓｏｆｔｈｙｒｏｉｄｎｏｄｕｌｅｓｅｘａｍｉｎｅｄｉｎｏｕｒｈｏｓｐｉｔａｌｆｒｏｍＤｅｃｅｍｂｅｒｔｏ２０１８ꎬＮｏｖｅｍｂｅｒꎬ２０１９ｗｅｒｅｒｅｖｉｅｗｅｄａｎｄｃｏｕｎｔｅｄ.Ａｃ￣ｃｏｒｄｉｎｇｔｏｔｈｅｉｒｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌｄｉａｇｎｏｓｉｓꎬｔｈｅｙｗｅｒｅｃｌａｓｓｉｆｉｅｄａｓｂｅｎｉｇｎｇｒｏｕｐ(２８ｃａｓｅｓ/３０ｎｏｄｕｌｅｓ)ꎬｍａｌｉｇｎａｎｔｇｒｏｕｐ(２６ｃａｓｅｓ/２８ｎｏｄｕｌｅｓ)ꎻｔｈｅｕｌｔｒａｓｏｎｉｃｓｉｇｎｓꎬＵＳ￣ＦＮＡＢａｎｄＢＲＡＦＶ６００Ｅｇｅｎｅｄｅｔｅｃｔｉｏｎｒｅｓｕｌｔｓｏｆｎｏｄｕｌｅｓｗｅｒｅａｎａｌｙｚｅｄ.ＵＳꎬＵＳ￣ＦＮＡＢꎬＢＲＡＦＶ６００ＥｇｅｎｅｄｅｔｅｃｔｉｏｎａｎｄｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｔｉｃｓｅｎｓｉｔｉｖｉｔｙꎬｓｐｅｃｉｆｉｃｉｔｙａｎｄａｃｃｕｒａｃｙｏｆｔｈｒｅｅｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎｓｉｎｔｈｅＴＣａｎｄｔｈｅａｒｅａｕｎｄｅｒｔｈｅＲＯＣｃｕｒｖｅ(ＡＵＣ)ｗｅｒｅａｎａｌｙｚｅｄ.Ｒｅｓｕｌｔｓ㊀Ｔｈｅｒｅｗｅｒｅｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓｉｎｔｈｅｍｏｒｐｈｏｌｏｇｙꎬｍａｒｇｉｎꎬｃａｌｃｉｆｉｃａ￣ｔｉｏｎꎬｅｃｈｏｇｅｎｉｃｉｔｙꎬａｓｐｅｃｔｒａｔｉｏａｎｄｂｌｏｏｄｆｌｏｗｉｎｔｈｅｌｅｓｉｏｎｓｏｆｂｅｎｉｇｎａｎｄｍａｌｉｇｎａｎｔｎｏｄｕｌｅｓｉｎｕｌｔｒａｓｏｕｎｄｉｍａｇｅｓ(Ｐ<０.０５)ꎻＴｈｅｒｅｗｅｒｅ２４ｃａｓｅｓ(２６ｎｏｄｕｌｅｓ)ｉｎｗｈｉｃｈｎｏｄｕｌｅｓｗｅｒｅｄｅｔｅｃｔｅｄＴＣＶｏｒＶＩꎬａｎｄ２４ｃａｓｅｓ(２４ｎｏｄｕｌｅｓ)ｉｎｗｈｉｃｈＵＳ￣ＦＮＡＢｗｅｒｅｄｉａｇｎｏｓｅｄａｓＴＣꎻ２２ｃａｓｅｓ(２４ｎｏｄｕｌｅｓ)ｉｎｗｈｉｃｈＢＲＡＦＶ６００ＥｇｅｎｅｓｗｅｒｅｄｅｔｅｃｔｅｄａｓｍｕｔａｔｉｏｎｓꎻＡｃｃｏｒｄｉｎｇｔｏｔｈｅｓｔａｎｄ￣ａｒｄｏｆｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌｄｉａｇｎｏｓｉｓꎬｔｈｅｔｈｒｅｅｃｏｍｂｉｎｅｄｍｕｌｔｉ￣ｌｅｖｅｌｄｉａｇｎｏｓｔｉｃｓｙｓｔｅｍｈａｄｔｈｅｈｉｇｈｅｓｔｅｖａｌｕａｔｉｏｎｅｆｆｉｃｉｅｎｃｙꎬｔｈｅＡＵＣｗａｓ０ ９８２ꎬｔｈｅｓｅｎｓｉｔｉｖｉｔｙｗａｓ９６.４３％ꎬｔｈｅｓｐｅｃｉｆｉｃｉｔｙｗａｓ１００％ꎬａｎｄｔｈｅａｃｃｕｒａｃｙｗａｓ９８.２９％.Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ㊀ＵＳ￣(ＵＳ￣ＦＮＡＢ)￣ＢＲＡＦＶ６００Ｅｇｅｎｅｍｕｌｔｉ￣ｌｅｖｅｌｄｉａｇｎｏｓｔｉｃｓｙｓｔｅｍｉｓｅｘｔｒｅｍｅｌｙｖａｌｕａｂｌｅｆｏｒＴＣｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｉｓｗｏｒｔｈｙｏｆｃｌｉｎｉｃａｌａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ.ʌＫｅｙｗｏｒｄｓɔ㊀ＵｌｔｒａｓｏｕｎｄꎻＣｙｔｏｌｏｇｙꎻＧｅｎｅｍｕｔａｔｉｏｎꎻＴｈｙｒｏｉｄｃａｒｃｉｎｏｍａ㊀㊀临床对于甲状腺癌(ＴＣ)检查主要有超声(ｕｌ￣ｔｒａｓｏｕｎｄꎬＵＳ)㊁ＣＴ㊁磁共振㊁穿刺活检等ꎬ既往文献对ＴＣ中ＢＲＡＦ基因突变的研究也较多ꎬ但对于ＵＳ￣超声引导下细针穿刺细胞学检查(ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ￣ｇｕｉｄｅｄｆｉｎｅ￣ｎｅｅｄｌｅａｓｐｉｒａｔｉｏｎｂｉｏｐｓｙꎬＵＳ￣ＦＮＡＢ)￣ＢＲＡＦ基金项目:新疆维吾尔自治区自然科学基金资助项目(编号:２０１７Ｄ０１Ｃ３９４)作者简介:刘宏(１９７３￣)ꎬ女ꎬ宁夏人ꎬ本科学历ꎬ主治医师ꎬ主要从事医学影像学诊断工作Ｖ６００Ｅ基因突变多层次诊断体系应用于ＴＣ中的研究较少见ꎮ基于此ꎬ本文则主要探讨ＵＳ㊁ＵＳ￣ＦＮＡＢ㊁ＢＲＡＦＶ６００Ｅ基因突变三种检查技术在ＴＣ中的诊断和评估意义ꎬ为临床诊断提供参考ꎮ１㊀资料与方法１.１㊀一般资料选取２０１８年１２月~２０１９年１１月我院５４例甲状腺结节患者ꎬ根据纳入对象的病理诊断结果分为３９１２良性组(２８例)㊁恶性组(２６例)ꎬ共有甲状腺结节５８个(良性组３０个㊁恶性组２８个)ꎬ良性组:男性１３例ꎬ女性１５例ꎬ年龄２２~７０岁ꎬ平均年龄(４６.１９ʃ８.２７)岁ꎻ体质指数(ｂｏｄｙｍａｓｓｉｎｄｅｘꎬＢＭＩ)１８~３２ｋｇ/ｍ２ꎬ平均(２４.５８ʃ５.３１)ｋｇ/ｍ２ꎻ结节直径为０ ３~５.０ｃｍꎬ平均(０.９８ʃ０.８８)ｃｍꎮ恶性组:男性７例ꎬ女性１９例ꎬ年龄２０~６８岁ꎬ平均年龄(４５.２８ʃ８.６３)岁ꎻＢＭＩ指数为１８~３０ｋｇ/ｍ２ꎬ平均(２３.９６ʃ５.２５)ｋｇ/ｍ２ꎻ结节直径为０.８~５ｃｍꎬ平均(１.０３ʃ０.９２)ｃｍꎮ两组平均年龄㊁ＢＭＩ指数㊁性别构成以及结节直径等均无明显差异ꎬ有可比性ꎮ１.２㊀检查方法采用ＳｕｐｅｒＳｏｎｉｃＩｍａｇｉｎｅＡｉｘＰｌｏｒｅｒ超声仪ꎬ线阵探头:５~１３ＭＨｚꎬ进行探查ꎻ常规扫查被检者甲状腺ꎬ观察其结节大小㊁形态ꎬ判断回声性质ꎬ观察病灶纵横比㊁钙化和血流状况ꎬ病变附近颈部区域有无淋巴结等ꎮＵＳ￣ＦＮＡＢ检查中超声引导仪器同ＵＳ检查ꎬ细针为５ｍｌ一次性注射器配备７号针头(型号２２Ｇˑ３２ｍｍꎬ外径０.７ｍｍꎬ内径０.５ｍｍ)ꎻ首先让患者仰卧ꎬ使其颈部垫高ꎬ让颈前甲状腺位置暴露出来ꎬ实施常规消毒和铺巾后再静脉注射２％利多卡因(１０ｍｇ/ｋｇ)ꎻ麻醉成功后在超声监视下确定穿刺位置ꎬ不应触及神经大血管和重要组织ꎬ将细针穿刺进入被检者甲状腺结节中ꎬ同时要注意针头角度尽量保持斜入ꎬ在负压下调整细针方向抽取组织ꎬ重复操作并抽取５~７次并推于载玻片上ꎬ而后消除负压并退出细针ꎬ以棉球覆盖住穿刺部位ꎮ用２张载玻片反向均匀拉开ꎬ完成细胞涂片ꎬ待涂片半干放入９５％乙醇中固定ꎬ行ＨＥ染色ꎬ光镜观察ꎮ将其余的细针穿刺标本快速注入装有液基保存液的离心管内ꎬ并且反复抽吸ꎬ保证针管内的穿刺物全部转移到保存液中ꎬ将含有穿刺细胞的一半保存液２０００ｒ/ｍｉｎ离心１０ｍｉｎꎬ弃上清液ꎬ将离心沉淀液放入全自动沉降式液基薄层细胞制片机(ＢＤＳｕｒｅ￣ＰａｒｔＴＭ)上制片ꎬ巴氏染色ꎬ光镜观察ꎮＢＲＡＦＶ６００Ｅ基因检测均用高通量建库试剂盒ꎬ被检者结节组织抽取步骤同ＵＳ￣ＦＮＡＢ检查ꎬ将组织标本注入装有酒精的病理标本瓶中ꎬ随后对组织进行ＤＮＡ抽提和质量检测(琼脂糖电泳＋ＮａｎｏＤｒｏｐ２０００)ｂ检测ＢＲＡＦＶ６００Ｅ基因有无突变ꎮ１.３㊀观察指标以手术㊁病理检查为金标准ꎬ恶性ＴＣ为阳性ꎬ１)ＵＳ检查评估指标:结节形态㊁边缘是否规则ꎬ有无微钙化ꎬ病灶是否为低回声ꎬ纵横比是否超过１ꎬ结节中是否存在主型或混合型血管ꎬ若存在以上指标ȡ３种则诊断为ＴＣ阳性ꎻ２)ＵＳ￣ＦＮＡＢ按Ｂｅｔｈｅｓｄａ(２００７年美国国家癌症研究所推出的甲状腺细胞病理学报告共识 Ｂｅｔｈｅｓｄａ系统)作出分析和判断ꎬ检测标本含６种不同恶性风险类别诊断ꎬ见表１ꎬ若结果为Ⅴ㊁Ⅵ级则诊断为ＴＣ阳性ꎻ３)ＢＲＡＦＶ６００Ｅ基因检测由１名１０年经验医师进行操作ꎬ结果显示有突变则为阳性ꎮ表１㊀ＵＳ￣ＦＮＡＢ诊断标准Ⅰ级不能用于诊断/不满意Ⅱ级良性Ⅲ级性质不明/不典型的滤泡性病灶Ⅳ级(可疑)滤泡性Ⅴ级可疑恶性Ⅵ级恶性１.４㊀统计学分析本文以统计软件ＳＰＳＳ２２.０处理数据ꎬ计数资料为(ｎꎬ％)ꎬ两组对比行连续校正/独立样本 ２检验ꎻ计量资料记为( ｘʃｓ)ꎬ组间对比行ｔ检验ꎻＲＯＣ曲线下面积(ＡＵＣ)用于评价三种检查及多层次诊断体系对ＴＣ的诊断准确性ꎬ０.５<ＡＵＣɤ０.７表示准确性低ꎬ０.７<ＡＵＣɤ０.９为准确性中等ꎬＡＵＣ>０.９即准确性高ꎬＰ<０.０５为差异有统计学意义ꎮ２㊀结果２.１㊀ＵＳ检查影像特征根据患者超声影像特征显示ꎬ不同性质结节的形态㊁边缘㊁钙化㊁回声性质㊁纵横比和结节内部血流情况均有明显差异(Ｐ<０.０５)ꎬ见表２㊁(图１~６)ꎮ２.２㊀ＵＳ￣ＦＮＡＢ及ＢＲＡＦＶ６００Ｅ基因检测结果５４例患者中ＵＳ￣ＦＮＡＢ检查为Ⅴ㊁Ⅵ级的病例为２４例(２６个结节)ꎬＢＲＡＦＶ６００Ｅ基因检测显示突变的人数有为２２例(２４个结节)ꎬ５８个结节诊断结果分布ꎬ见表３ꎮ２.３㊀病理检查结果５４例患者(５８个结节)的手术㊁病理检查结果(图７)ꎮ２.４㊀各种检查的诊断效能ＵＳ㊁ＵＳ￣ＦＮＡＢ㊁ＢＲＡＦＶ６００Ｅ基因及三项联合诊断中ꎬ联合诊断的灵敏度㊁特异度和准确率最高ꎬ分别为９６.４３％㊁１００％㊁９８.２９％ꎬ其诊断ＴＣ的ＡＵＣ也最高ꎬ为０.９８２ꎬ见表４ꎬ５㊁(图８)ꎮ４９１２表２㊀ＵＳ检查影像特征 ｎ(％)ꎬ个结节超声特征良性结节(ｎ＝３０)恶性结节(ｎ＝２８) ２值Ｐ值形态不规则４(１３.３３)２１(７５.００)２０.０１３<０.００１规则２６(８６.６７)７(２５.００)边缘不规则５(１６.６７)２６(９２.８６)３０.７９７<０.００１规则２５(８３.３３)２(７.１４)钙化微钙化２(６.６７)１９(６７.８６)２０.９０３<０.００１无/多钙化２８(９３.３３)９(３２.１４)内部回声低回声１６(５３.３３)２４(８５.７１)５.６６３０.００８高/等回声１４(４６.６７)４(１４.２９)纵横比>１１(３.３３)２０(７１.４３)２６.２０２<０.００１ɤ１２９(９６.６７)８(２８.５７)结节内血流血流丰富５(１６.６７)２５(８９.２９)２７.７４７<０.００１无/少量２５(８３.３３)３(１０.７１)表３㊀ＵＳ￣ＦＮＡＢ及ＢＲＡＦＶ６００Ｅ基因检测结果 ｎ(％)ꎬ个ＢＲＡＦＶ６００ＥⅠ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级Ⅴ级Ⅵ级总计基因突变１６３１５８２４无突变２８６５６７３４总计３１４９６１１１５５８表４㊀各种检查的诊断效能 ｎ(％)ꎬ例检查方法结果手术病理结果(ＴＣ)阳性(２８)阴性(３０)总计灵敏度特异度准确率ＵＳ阳性１８１０２８６４.２９％６６.６７％６５.５２％阴性１０２０３０ＵＳ￣ＦＮＡＢ阳性１９７２６６７.８６％７６.６７％７２.４１％阴性９２３３２ＢＲＡＦＶ６００Ｅ基因阳性１８６２４６４.２９％８０.００％７２.４１％阴性１０２４３４三项联合阳性２７０２７９６.４３％１００％９８.２９％阴性１３０３１表５㊀各种检查诊断ＴＣ的ＲＯＣ曲线下面积检查方法ＡＵＣ标准误渐近显著性水平９５％置信区间下限上限ＵＳ０.６５５０.０７３０.０４３０.５１２０.７９７ＵＳ￣ＦＮＡＢ０.７２３０.０６９０.００４０.５８８０.８５７ＢＲＡＦＶ６００Ｅ基因０.７２１０.０６９０.００４０.５８７０.８５６三项联合０.９８２０.０２１<０.００１０.９４２１３㊀讨论㊀㊀甲状腺癌(ＴＣ)患者可处于任何年龄ꎬ但多数病例为青壮年ꎬ发病率和性别有一定的关系ꎬ多项研究指出ꎬＴＣ患者中女性患者比男性占比更多[６]ꎮ本文结合ＵＳ㊁ＵＳ￣ＦＮＡＢ㊁ＢＲＡＦＶ６００Ｅ基因三项技术检测来对甲状腺结节患者加以诊断ꎬ以期提高诊断效能ꎮ研究显示[１０]ꎬ超声检查有无创㊁经济㊁可重复进行等多种特点ꎬ在甲状腺结节的应用中是最佳选择ꎬ但是该检查作出的诊断存在不全面的缺点ꎬ加上不同病变结节超声显示出来的特征可能存在相似ꎬ而５９１２图１~６㊀所示:图１ꎬ３ꎬ５均为患者甲状腺左侧叶低回声结节ꎬ纵横比<１ꎬ边界欠清晰ꎬ形态不规则ꎬ出现数个微钙化ꎮ图２ꎬ４ꎬ６分别是对图１ꎬ３ꎬ５结节行ＵＧ￣ＦＮＡꎬ显示针尖到达结节目标区域㊀图７㊀病理检查结果㊀图８㊀各种检查诊断ＴＣ的ＲＯＣ曲线同一疾病患者结节的声像图也可能呈现差异ꎬ因而超声在ＴＣ患者检查中准确性并不高ꎮ徐海燕[１１]指出ꎬ根据被检者超声所示甲状腺病灶大小㊁形态㊁位置㊁结节回声和其血流情况ꎬ可对ＴＣ作出鉴别诊断和评估ꎬＵＳ诊断甲状腺结节准确率为７０％左右ꎬ本文ＵＳ检查中ꎬ恶性结节声像特征中病灶形态和边缘不规则㊁微钙化和病灶内部低回声㊁纵横比>１及病灶内血流情况与良性结节差异显著ꎬ与上述研究相似ꎬ另外ꎬ该检查方法诊断ＴＣ灵敏度是６４.２９％ꎬ特异度是６６ ６７％ꎬ准确率为６５.５２％ꎬＡＵＣ为０ ６５５ꎬ提示超声在ＴＣ中诊断价值不高ꎮＴＣ细胞多为浸润性生长ꎬ包膜容易遭受损害且常使得附近组织受累ꎬ因而结节边界和形态多表现为不规则ꎻ微钙化(沙砾体<０.２ｃｍ)情况在良性结节中出现很少ꎬ多呈簇状或散在分布于癌细胞中ꎬ也是诊断和评估ＴＣ的一项重要指征ꎻＴＣ病灶细胞体积较大且多重叠起来ꎬ病灶表面欠平滑ꎬ间质成分相对较少ꎬ超声波到达后容易被吸收ꎬ难以形成强反射ꎬ故而病灶多呈低回声ꎻＴＣ细胞增值速度快ꎬ良性结节分裂则较慢ꎬ而癌细胞的分裂为前后径方向ꎬ横径上相对静止ꎬ故而癌细胞的纵横比相对更大ꎻ由于ＴＣ患者癌细胞活跃ꎬ其病灶内部有较多血管生成ꎬ声像图上常可观察到丰富血流ꎮ冯占武[１３]研究显示ꎬ对于超声检查中疑似恶性的甲状腺结节可予以ＵＳ￣ＦＮＡＢ检查ꎬ该研究纳入了１０４例研究患者ꎬＵＳ￣ＦＮＡＢ诊断ＴＣ灵敏度和特异性均达９０％左右ꎬ灵敏度比本文数据要高ꎬ可能与该研究将Ⅳ型也纳入ＴＣ诊断范围有关ꎬ该研究还指出ꎬ临床医师穿刺经验㊁水平㊁对所取标本操作处理㊁病理医师解读均会使得ＦＡＮＢ诊断出现不同ꎬ本文将ＵＳ￣ＦＮＡＢ结果为Ⅴ㊁Ⅵ级归为ＴＣ诊断阳性ꎬ统计显示ꎬ其诊断ＴＣ灵敏度ꎬ特异度ꎬ准确率ꎬＡＵＣ的结果提示ＵＳ￣ＦＮＡＢ对ＴＣ有一定的诊断价值ꎬ与文献[１４]报道的较为相似ꎮＢＲＡＦ基因突变为ＴＣ患者常有现象ꎬ且被认为６９１２是与ＴＣ患者病变发生及进展密切关联的因素之一ꎬ其中最常见的是ＢＲＡＦＶ６００Ｅ发生改变ꎬ导致ＢＲＡＦ蛋白内Ｖ６００Ｅ氨基酸相应出现改变ꎬ机体ＢＲＡＦ酶会一直处于活化状态ꎬ使得丝裂原活化蛋白酶也活跃起来ꎬ引发癌变现象ꎬ但该基因突变主要发生于乳头状ＴＣ患者中ꎬ对于甲状腺良性结节及其它类型的ＴＣ者则缺乏特异性ꎮ本文在此基础上ꎬ以ＵＳ￣ＵＳ￣ＦＮＡＢ￣ＢＲＡＦＶ６００Ｅ基因多层次诊断体系对ＴＣ进行诊断评估ꎬ结果显示ꎬ三项联合的多层次诊断体系对ＴＣ诊断效能最高ꎬ在甲状腺肿瘤性质鉴别中有特殊意义ꎮ综上所述ꎬＵＳ￣(ＵＳ￣ＦＮＡＢ)￣ＢＲＡＦＶ６００Ｅ基因多层次诊断体系可对ＴＣ作出准确判断ꎬ对临床治疗有重要作用ꎬ值得临床应用ꎮ本文中选取样本量不大ꎬ故而还需要进一步进行大样本㊁多中心病例来源的研究与分析ꎮ参考文献:[１]李斐ꎬ李舍予.全球甲状腺癌疾病负担[Ｊ].中国全科医学ꎬ２０１８ꎬ２１(２６):３１５５￣３１５９.[２]游庆华ꎬ徐冬香ꎬ高晓芳ꎬ等.Ｇａｌｅｃｔｉｎ￣３㊁Ｍｉｄｋｉｎｅ和ＣＫ１８诊断女性甲状腺癌价值[Ｊ].中国计划生育学杂志ꎬ２０１９ꎬ２７(６):７２５￣７２８.[３]熊瑜琦ꎬ蒋莉莉ꎬ康宁.ＤＷＩ与多普勒超声及ＣＴ对甲状腺癌颈部淋巴结转移癌的临床诊断效果分析[Ｊ].实用癌症杂志ꎬ２０１８ꎬ３３(１２):７３￣７６.[４]王敬敏ꎬ李潜ꎬ黎海亮.超声引导下细针穿刺细胞学㊁弹性成像及ＭＲＩ在诊断甲状腺癌中的应用比较[Ｊ].中国ＣＴ和ＭＲＩ杂志ꎬ２０１８ꎬ１６(１２):３７￣４０.[５]郝明瑜.ＢＲＡＦ基因突变与甲状腺乳头状癌的相关性[Ｊ].肿瘤研究与临床ꎬ２０１７ꎬ０２９(００３):２１１￣２１３. 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[７]ＶｏｓＦＩꎬｄｅＪｏｎｇ￣ＰｌｅｉｊＥＡꎬＢａｋｋｅｒＭꎬｅｔａｌ.ＦｅｔａｌｆａｃｉａｌｐｒｏｆｉｌｅｍａｒｋｅｒｓｏｆＤｏｗｎｓｙｎｄｒｏｍｅｉｎｔｈｅｓｅｃｏｎｄａｎｄｔｈｉｒｄｔｒｉｍｅｓｔｅｒｓｏｆｐｒｅｇｎａｎｃｙ[Ｊ].ＵｌｔｒａｓｏｕｎｄＯｂｓｔｅｔＧｙｎｅｃｏｌꎬ２０１５ꎬ４６(２):１６８￣１７３.[８]ｄｅＪｏｎｇ￣ＰｌｅｉｊＥＡꎬＲｉｂｂｅｒｔＬＳꎬＭａｎｔｅｎＧＴꎬｅｔａｌ.Ｍａｘｉｌｌａ￣ｎａｓｉｏｎ￣ｍａｎｄｉｂｌｅａｎｇｌｅ:ａｎｅｗｍｅｔｈｏｄｔｏａｓｓｅｓｓｐｒｏｆｉｌｅａｎｏｍａｌｉｅｓｉｎｐｒｅｇ￣ｎａｎｃｙ[Ｊ].ＵｌｔｒａｓｏｕｎｄＯｂｓｔｅｔＧｙｎｅｃｏｌꎬ２０１１ꎬ３７(５):５６２￣５６９. [９]ＫｏＨＳꎬＬｅｅＵＹꎬＣｈｏｉＳＫꎬｅｔａｌ.Ｃｒａｎｉｏｆａｃｉａｌｉｎｃｌｉｎａｔｉｏｎａｔ１４ｔｏ３９ｗｅｅｋｓ'ｇｅｓｔａｔｉｏｎｉｎｎｏｒｍａｌＫｏｒｅａｎｆｅｔｕｓｅｓ[Ｊ].ＪＵｌｔｒａｓｏｕｎｄＭｅｄꎬ２０１２ꎬ３１(４):５６９￣５７６.[１０]Ｍａｎｅｇｏｌｄ￣ＢｒａｕｅｒＧꎬＢｏｕｒｄｉｌＬꎬＢｅｒｇＣꎬｅｔａｌ.Ｐｒｅｎａｓａｌｔｈｉｃｋ￣ｎｅｓｓｔｏｎａｓａｌｂｏｎｅｌｅｎｇｔｈｒａｔｉｏｉｎｎｏｒｍａｌａｎｄｔｒｉｓｏｍｙ２１ｆｅｔｕｓｅｓａｔ１１~１４ｗｅｅｋｓｏｆｇｅｓｔａｔｉｏｎ[Ｊ].ＰｒｅｎａｔＤｉａｇｎꎬ２０１５ꎬ３５(１１):１０７９￣１０８４.[１１]ＳａｌｏｍｏｎＬＪꎬＡｌｆｉｒｅｖｉｃＺꎬＢｉｌａｒｄｏＣＭꎬｅｔａｌ.ＩＳＵＯＧｐｒａｃｔｉｃｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ:ｐｅｒｆｏｒｍａｎｃｅｏｆｆｉｒｓｔ￣ｔｒｉｍｅｓｔｅｒｆｅｔａｌｕｌｔｒａｓｏｕｎｄｓｃａｎ[Ｊ].ＵｌｔｒａｓｏｕｎｄＯｂｓｔｅｔＧｙｎｅｃｏｌꎬ２０１３ꎬ４１(１):１０２￣１１３. [１２]ＣｎｏｔａＷꎬＢｏｒｏｗｓｋｉＤꎬＷｏｃｈＡꎬｅｔａｌ.Ｆｒｏｎｔｏｍａｘｉｌｌａｒｙｆａｃｉａｌａｎｇｌｅｍｅａｓｕｒｅｍｅｎｔａｔ１１＋０ｔｏ１３＋６ｗｅｅｋｓ'ｇｅｓｔａｔｉｏｎ.Ａｐｐｌｉｃａ￣ｔｉｏｎｉｎｅｖｅｒｙｄａｙｐｒｅｎａｔａｌｄｉａｇｎｏｓｉｓｏｆｔｒｉｓｏｍｙ２１[Ｊ].ＧｉｎｅｋｏｌＰｏｌꎬ２０１３ꎬ８４(７):６２４￣６２９.[１３]Ｍａｎｅｇｏｌｄ￣ＢｒａｕｅｒＧꎬＭａｙｍｏｎＲꎬＳｈｏｒＳꎬｅｔａｌ.Ｄｏｗｎ'ｓｓｙｎ￣ｄｒｏｍｅｓｃｒｅｅｎｉｎｇａｔ１１~１４ｗｅｅｋｓ'ｇｅｓｔａｔｉｏｎｕｓｉｎｇｐｒｅｎａｓａｌｔｈｉｃｋ￣ｎｅｓｓａｎｄｎａｓａｌｂｏｎｅｌｅｎｇｔｈ[Ｊ].ＡｒｃｈＧｙｎｅｃｏｌＯｂｓｔｅｔꎬ２０１９ꎬ２９９(４):９３９￣９４５.(收稿日期:２０２０￣０８￣１８)７９１２。

甲状腺髓样癌的诊断与鉴别诊断陈银成;陈灼怀;关弘;徐洪【期刊名称】《诊断病理学杂志》【年(卷),期】2005(12)5【摘要】目的探讨甲状腺髓样癌的形态特征、免疫表型、诊断与鉴别诊断。

方法用免疫组化方法对25例甲状腺髓样癌进行研究,观察其病理形态特点。

结果25例甲状腺髓样癌的癌组织主要由多角形及梭形细胞组成,可呈多种组织学类型,其中巢状型8例,束状/带状型6例,腺样(管状和腺泡)型3例,弥漫和类癌型各3例,透明细胞型和混合型(髓样和滤泡癌)各1例。

免疫组化降钙素、铬粒素A均(+),21例神经元特异性烯醇化酶(+),21例癌胚抗原(+),18例突触素(+),1例HMB45(+),1例癌组织甲状腺球蛋白(+)。

CD44V6(+)表达分别为髓样癌40%,滤泡癌30%,髓样癌80%颈部淋巴结转移,而正常甲状腺滤泡上皮(-)。

结论诊断时应注意与形态相似的肿瘤相鉴别,CT是甲状腺髓样癌特异性标记物,若CT阴性,CEA及内分泌激素的阳性表达有助于甲状腺髓样癌的诊断和鉴别诊断。

【总页数】4页(P345-347)【关键词】甲状腺肿瘤;免疫组化;诊断【作者】陈银成;陈灼怀;关弘;徐洪【作者单位】武警深圳医院病理科;深圳市第一人民医院病理科;深圳市第二人民医院病理科;深圳市蛇口人民医院病理科【正文语种】中文【中图分类】R736.1【相关文献】1.超声鉴别诊断乳腺典型髓样癌与不典型髓样癌的价值分析 [J], 徐斌;汪立峰;海伟;董达2.CT在甲状腺髓样癌和乳头状癌鉴别诊断中的价值 [J], 韩志江;丁金旺;陈文辉;罗定存;张华;舒艳艳3.彩超在甲状腺髓样癌术前诊断中的价值及与甲状腺乳头状癌的鉴别诊断分析 [J], 刘胜玉4.甲状腺髓样癌的超声图像特征及与甲状腺乳头状癌的超声鉴别诊断分析 [J], 陈晖; 方少兵; 刘金煌5.甲状腺髓样癌的超声鉴别诊断及临床意义 [J], 袁玉洁;陆凡倩;张淑君;陈晓红因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。

甲状腺髓样癌冰冻误诊原因及病理分析作者：彭娜陈涵来源：《中外医学研究》2020年第06期【摘要】目的：探讨甲状腺髓样癌（MTC）的冰冻误诊原因，提高其诊断的准确性。

方法：对两例MTC的冰冻误诊原因进行临床与组织病理学分析。

结果：两例MTC患者均为男性，年龄分别为50岁及52岁，肿物最大径分别为2.3 cm及2.8 cm。

由于术中冰冻切片中细胞异型不明显，肿瘤界限清楚，未能做出正确诊断。

常规病理及免疫组化均证实为MTC。

结论：MTC术中冰冻易误诊，但采用免疫组化能够确诊。

通过加强对MTC的认识，术前检测降钙素与癌胚抗原水平能提高冰冻诊断的准确性。

【关键词】甲状腺髓样癌冰冻诊断误诊[Abstract] Objective： To explore the causes of frozen section misdiagnosis of medullary thyroid carcinoma （MTC） and improve the accuracy of its diagnosis. Method： Clinical and histopathological analysis was made on the causes of frozen section misdiagnosis in two cases of MTC. Result： Two cases of MTC were male， aged 50 and 52 years， and the maximum diameter of the tumor were 2.3 and 2.8 cm. Because the cell atypia was not obvious in the frozen section， and the tumor boundaries were clear， so the correct diagnosis could not be made. Conventional pathology and immunohistochemistry confirmed MTC. Conclusion： MTC is easy to misdiagnose in frozen section during operation， but it can be diagnosed by immunohistochemistry. By strengthening the understanding of MTC， and the levels of calcitonin and carcinoembryonic antigen can be detected before operation， and the accuracy of frozen section diagnosis can be improved.甲狀腺髓样癌（medullary thyroid carcinoma，MTC）是由甲状腺滤泡旁细胞（C细胞）分化的甲状腺恶性肿瘤，占所有甲状腺恶性肿瘤的5%～10%[1-2]。

Ә临床研究ӘDOI:10.3760/cma.j.issn.1000-6699.2016.05.006基金项目:江苏省 兴卫工程 医学重点人才项目(RC2011068)作者单位:210029南京医科大学第一附属医院内分泌科(张于芝㊁徐婷㊁崔岱㊁刘晓云㊁陈欢欢㊁蒋琳㊁段宇㊁杨涛㊁武晓泓),病理科(李霄㊁姚青㊁张智弘),超声诊断科(巩海燕㊁叶新华),普外科(沈美萍)通信作者:武晓泓,Email:drxhwu@TIRADS㊁BSRTC 与BRAF V600E 检测在甲状腺结节良恶性病变鉴别诊断中的比较研究张于芝 徐婷 李霄 巩海燕 崔岱 刘晓云 陈欢欢 蒋琳 叶新华 姚青 张智弘 沈美萍 段宇 杨涛 武晓泓ʌ摘要ɔ 目的 比较甲状腺影像报告和数据系统(TIRADS)㊁Bethesda 甲状腺细胞病理报告系统(BSRTC)以及BRAF V600E 检测3种方法在甲状腺结节良恶性病变鉴别诊断中的价值,评估不同方法联合应用的意义㊂方法选取于南京医科大学第一附属医院行B 超引导下细针穿刺活检(FNAB)的128例甲状腺结节患者(128例结节),予超声㊁细针穿刺细胞学(FNAC)检查及BRAF V600E 检测,超声及FNAC 分别根据TIRADS㊁BSRTC 进行诊断㊂构建受试者工作特征(ROC)曲线评价各方法的诊断价值㊂结果TIRADS 的敏感性㊁特异性㊁ROC 曲线下面积(AUC)分别为74.3%㊁84.5%㊁0.794㊂BSRTC 敏感性与TIRADS 相同,但特异性(98.3%)较高㊂BRAF V600E 检测的敏感性㊁特异性(82.9%㊁100.0%)均高于前两种方法,诊断价值最大(AUC =0.914)㊂不同方法联合应用均可以提高诊断的敏感性和准确率㊂其中,BSRTC 联合BRAF V600E 检测具有最高的准确率(98.4%),较高的敏感性㊁特异性(98.6%㊁98.3%),其AUC(0.984)显著高于其他方法(P <0.05)㊂结论BRAF V600E 检测在甲状腺结节良恶性病变鉴别诊断中的价值优于TIRADS 和BSRTC㊂BSRTC 联合BRAF V600E 检测具有最高的诊断效率㊂ʌ关键词ɔ 甲状腺结节;细针穿刺活检;甲状腺影像报告和数据系统;Bethesda 甲状腺细胞病理报告系统;BRAF V600E 突变Comparison of diagnostic value of TIRADS ,BSRTC ,BRAF V600E mutation detection and their combined use in differentiating thyroid nodules Zhang Yuzhi *,Xu Ting ,Li Xiao ,Gong Haiyan ,Cui Dai ,Liu Xiaoyun ,Chen Huanhuan ,Jiang Lin ,Ye Xinhua ,Yao Qing ,Zhang Zhihong ,Shen Meiping ,Duan Yu ,Yang Tao ,Wu Xiaohong.*Department of Endocrinology ,the First Affiliated Hospital with Nanjing Medical University ,Nanjing 210029,ChinaCorresponding author :Wu Xiaohong ,Email :drxhwu@ʌAbstract ɔ Objective To compare the diagnostic efficiency of the thyroid imaging reporting and data system (TIRADS),the Bethesda system for reporting thyroid cytopathology(BSRTC)and BRAF V600E detection,and their combined use in the differentiation between benign and malignant thyroid nodules.Methods One hundred and twenty eight patients with 128thyroid nodules who were scheduled for ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy (FNAB)were recruited for the study.All of them underwent ultrasound,fine-needle aspiration cytology(FNAC)examination,and BRAF V600E detection.TIRADS and BSRTC systems were adopted to judge the ultrasound and FNAC results.The receiver operating characteristic curve was established to assess the diagnostic value of each method.Results The sensitivity,specificity,and AUC of TIRADS were 74.3%,84.5%,and 0.794,respectively.BSRTC had higher specificity(98.3%)and equal sensitivity compared to TIRADS.The sensitivity,specificity,and AUC of BRAF V600E detection were the highest ones among the three binations of different methods could increase the diagnostic sensitivity and accuracy.The combination of FNAC and BRAF V600E detection significantly increased the diagnostic efficiency(AUC =0.984),with sensitivity 98.6%and specificity 98.3%.Conclusions The diagnostic value of BRAF V600E detection in the differentiation of benign and malignant thyroid nodules is better than both TIRADS and BSRTC,and the combination of FNAC and BRAF V600E detection reaches the best diagnostic efficiency.ʌKey words ɔ Thyroid nodules;Fine-needle aspiration;Thyroid imaging reporting and data system;Bethesda system for reporting thyroid cytopathology;BRAF V600E mutation(Chin J Endocrinol Metab ,2016,32:380-385)㊃083㊃中华内分泌代谢杂志2016年5月第32卷第5期 Chin J Endocrinol Metab,May 2016,Vol.32,No.5甲状腺结节是一种常见的内分泌疾病,一般人群中触诊发现率约为3%~7%,而超声筛查的发现率高达20%~76%[1]㊂其良恶性病变的鉴别诊断是确定个体化治疗方案的核心㊂超声检查已广泛应用于甲状腺结节患者的初步评估,甲状腺影像报告和数据系统(thyroid imaging reporting and data system,TIRADS)的建立进一步提升了其临床应用价值[2]㊂细针穿刺细胞学(fine-needle aspiration cytology,FNAC)检查是甲状腺结节术前评估的重要诊断试验[1]㊂Bethesda甲状腺细胞病理报告系统(Bethesda system for reporting thyroid cytopathology,BSRTC)规范了FNAC结果的解读[3]㊂然而无诊断价值或意义不明确病变的分类仍然为此类患者的临床管理带来困扰[3-4]㊂近年来随着分子诊断的进展,利用细针穿刺标本检测BRAF V600E突变可以显著提高针对此类患者的鉴别诊断能力[5-6]㊂然而,上述3种诊断方法在临床应用中的对比研究尚未见报道㊂因此,本研究旨在比较TIRADS㊁BSRTC以及BRAF V600E检测3种方法对甲状腺结节良恶性病变鉴别诊断的价值,评估不同方法联合应用的意义㊂对象和方法一㊁对象选取2014年4至7月于我院内分泌科就诊并行B超引导下细针穿刺活检(FNAB)检查的连续病例,共128例甲状腺结节患者,128例结节㊂入选标准:(1) TIRADS3级或以上,或(2)具备可疑恶性超声影像特征(微小钙化㊁低回声㊁血流信号增强㊁边界不清晰㊁边缘不规则或纵横比ȡ1)的甲状腺结节[1]㊂所有入选患者均经过超声㊁FNAC检查及BRAF V600E检测,超声及FNAC分别根据TIRADS㊁BSRTC进行诊断㊂检查前均获得患者本人知情同意并签署知情同意书,本研究经医院伦理委员会审批通过(2012-SR-058)㊂二㊁方法1.仪器与试剂:MyLab TM60彩色超声诊断仪(意大利Esaote公司),一次性无菌注射针12/125G针头(美国BD公司),FFPE样品DNA分离试剂盒(离心柱型)(中国厦门艾德公司),BRAF V600E突变荧光PCR检测试剂盒(中国厦门艾德公司),Eppendorf5417R离心机(德国Eppendorf公司),Nanodrop®ND-2000分光光度计(美国NanoDrop公司),ABI7900实时荧光定量PCR仪(美国ABI公司)㊂2.超声检查与TIRADS分级:由一位超声科医师采用MyLab TM60彩色多普勒超声诊断仪对患者甲状腺进行检查,按照Horvath等[2]提出的TIRADS分级标准将患者甲状腺病变分为TIRADS1-6级㊂3.FNAB与细胞学诊断:FNAB由一位内分泌科医师和1位超声科医师共同完成,使用25G的细针,每个结节穿刺3~4针,每一针在结节内朝多个方向穿刺3~5次㊂将穿刺所得2~3针样本立即涂片并置于95%酒精中固定㊂剩余的一针样本置于盛有180μl 细胞裂解液的1.5ml EP管中冲洗,以备BRAF检测㊂所有涂片标本由1位经验丰富的病理科医生根据BSRTC进行诊断,结果分为Ⅰ~Ⅵ类,分别为:无诊断价值㊁良性㊁意义不明确病变㊁可疑滤泡性肿瘤㊁可疑恶性㊁恶性[3]㊂4.DNA提取与BRAF V600E检测:(1)DNA提取:使用FFPE样品DNA分离试剂盒(离心柱型),省略样本准备及脱蜡过程,其余完全按照说明书进行操作㊂采用Nanodrop®ND-2000分光光度计检测DNA浓度和质量,DNA质量要求OD260/OD280在1.8~2.0之间㊂(2)BRAF V600E检测:完全按照人类BRAF基因V600E 突变检测试剂盒(荧光PCR法)说明书进行操作㊂使用ABI7900实时荧光定量PCR仪进行扩增,条件为: 95ħ5min预变性;95ħ25s,64ħ20s,72ħ20s,15个循环退火;93ħ25s,60ħ35s,72ħ20s,31个循环延伸㊂结束后在60ħ收集信号㊂样本C T值小于28时为阳性(突变型),否则为阴性(野生型)㊂三㊁统计学处理采用SPSS13.0统计软件处理分析数据㊂连续变量用x-ʃs描述,分类变量用率或比描述㊂两样本均数采用t检验,两组间率的比较采用χ2或Fisher精确概率法检验㊂采用受试者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲线Youden指数最大的点作为TIRADS最佳诊断点㊂以手术病理与随访结果为参照,计算各种诊断方法的敏感性㊁特异性㊁阳性预测价值㊁阴性预测价值及准确率㊂采用Med Calc11.4.2.0统计软件构建ROC曲线评价各诊断方法的价值,并分析任意2条ROC曲线之间曲线下面积(area under curve,AUC)的差异㊂以P<0.05为差异有统计学意义㊂结果一㊁临床特点本研究共入选128名患者,其中男性21人,女性107人,平均年龄(44.4ʃ13.7)岁㊂所有患者均经过超声TIRADS分级㊁细胞学BSRTC分类及BRAF V600E检测㊂对于FNAC阳性㊁BRAF V600E突变㊁存在压迫症状或随访过程中结节增大㊁超声性状改变的患者,均予手术治疗并证实其病变类型;否则予以随访,其中BSRTCII类患者于FNAB检查6个月后接受超声检㊃183㊃中华内分泌代谢杂志2016年5月第32卷第5期Chin J Endocrinol Metab,May2016,Vol.32,No.5表1 研究人群及结节的临床特征Tab 1 Clinical features of the study population and basic characters of the nodules组别Group 例数(男/女)n (Male /Female)年龄(岁)Age (year)直径Diameter (cm)FT 3(pmol /L)FT 4(pmol /L)TSH (mIU /L)良性Benign 58(9/49) 48.5ʃ13.7 1.66ʃ0.87 4.57ʃ0.5616.30ʃ3.28 2.35ʃ2.17恶性Malignant70(12/58)41.0ʃ12.8b1.07ʃ0.57a4.64ʃ1.1016.54ʃ4.283.95ʃ13.43注:与良性比较vs Benign,a P <0.05,b P <0.01查,而BSRTC Ⅰ/Ⅲ类患者于3个月后复查FNAC㊂复查FNAC 结果亦为阴性㊁超声检查未见结节增大或性质改变者,均视为良性㊂最终90例患者接受手术,其中70例为恶性[乳头状甲状腺癌(PTC)68例,滤泡型甲状腺癌(FTC)2例],另外38例患者经过随访诊断,为良性㊂研究人群及结节的一般临床特征见表1,其中恶性患者的年龄显著低于良性患者(P <0.01)㊂二㊁TIRADS 分级结果128例结节TIRADS 分级结果如表2示:TIRADS3级共有33例,其中4例(12.1%)证实为恶性;4A 级共34例,其中恶性占41.2%;4B 级有53例,其中44例(83.0%)为恶性;5级的8例结节全部为恶性㊂表2 TIRADS 分级与病理结果对照Tab 2The comparison between TIRADS classifications and histopathology resultsTIRADS 例数n 良性Benign (%)恶性Malignant (%)333 29(87.9) 4(12.1)4A 34 20(58.8) 14(41.2)4B 53 9(17.0) 44(83.0)580(0.0) 8(100.0)合计Total12858(45.3)70(54.7)三㊁BSRTC 分类结果本研究的128例结节中,BSRTC Ⅰ㊁Ⅲ类分别占20.3%㊁17.2%,而其中各有26.9%㊁40.9%的结节经术后病理证实为PTC㊂在BSRTC Ⅱ类结节中,92.6%经术后病理或随访证实为良性,另有2例为PTC㊂2例可疑滤泡性肿瘤经术后证实均为FTC㊂96.9%的BSRTC V 类及所有18例VI 类结节经术后病理证实均为PTC,另外1例BSRTC V 类结节为结节性甲状腺肿(表3)㊂四㊁BRAF V600E 检测结果及其与BSRTC 分类结果的比较在58例结节中检测出BRAF V600E 突变,所有病例均经术后病理证实为PTC㊂BRAF 野生型的70例结节中,术后病理诊断为PTC 者10例,FTC 2例,良性20例,另有38例经过重复FNAB 及超声随访诊断为良性㊂在BSRTC Ⅰ~Ⅵ类FNA 标本中,BRAF 基因的突变率分别为26.9%㊁7.4%㊁36.4%㊁0.0%㊁78.8%及83.3%(表3)㊂五㊁TIRADS㊁BSRTC㊁BRAF V600E 检测诊断价值比较及其联合应用价值TIRADS 分级的最佳诊断点为TIRADS4B,其敏感性㊁特异性㊁阳性预测价值㊁阴性预测价值㊁准确率㊁表3 BSRTC 分类结果与BRAF V600E 突变及病理结果的关系Tab 3 Correlation of BSRTC categories with BRAF V600E mutation and histopathology results细胞学诊断Cytological diagnosis 例数n 构成比Proportion (%)BRAF V600E 突变例数Cases with BRAF V600E mutation(%)恶性Malignant (%)无诊断价值Nondiagnostic 2620.37(26.9)7(26.9)良性Benign 2721.12(7.4)2(7.4)AUS /FLUS 2217.28(36.4)9(40.9)FN /SFN 2 1.60(0.0)2(100.0)可疑恶性Suspicious for malignancy 3325.826(78.8)32(97.0)恶性Malignancy 1814.115(83.3)18(100.0)总计Total128100.058(45.3)70(54.7)注:AUS /FLUS:意义不明确的非典型病变或意义不明确的滤泡性病变Atypia of undetermined significance or follicular lesion of undetermined significance;FN /SFN:滤泡型肿瘤或可疑滤泡性肿瘤Follicular neoplasm or suspicious for a follicular neoplasm㊃283㊃中华内分泌代谢杂志2016年5月第32卷第5期 Chin J Endocrinol Metab,May 2016,Vol.32,No.5表4 TIRADS㊁BSRTC㊁BRAF V600E检测三种方法诊断价值的比较Tab4 Comparison of the diagnostic value of TIRADS,BSRTC,and BRAF V600E analysis方法Method敏感性Sensitivity特异性Specificity阳性预测值Positive predictive value阴性预测值Negative predictive value准确性Accuracy曲线下面积Area under curve TIRADS74.384.585.273.178.90.794 BSRTC74.398.398.176.085.20.863 BRAF V600E82.9100.0100.082.990.60.914a TIRADS+BSRTC94.382.886.892.389.10.885a BSRTC+BRAF V600E98.698.398.698.398.40.984ab TIRADS+BSRTC+BRAF V600E100.082.887.5100.092.20.914a 注:vs TIRADS,a P<0.05;与其他方法相比Compared with any other method,b P<0.05AUC分别为74.3%㊁84.5%㊁85.2%㊁73.1%㊁78.9%㊁0.794,均为3种方法中最低㊂BSRTC具有较高的特异性与阳性预测价值(98.3%㊁98.1%),而敏感性与超声相同㊂BRAF V600E检测的敏感性㊁特异性㊁准确率㊁AUC(82.9%㊁100.0%㊁90.6%㊁0.914)均为3种方法中最高,诊断价值最大㊂TIRADS联合BSRTC提高了诊断的敏感性和准确率(94.3%㊁89.1%),但特异性略有下降(82.8%)㊂BSRTC联合BRAF V600E检测具有最高的准确率(98.4%)及较高的敏感性㊁特异性(98.6%㊁98.3%)㊂3种方法联合可以达到最高的敏感性(100%),但其特异性及准确率(82.8%㊁92.2%)均低于BSRTC联合BRAF V600E检测方法㊂BSRTC联合BRAF V600E检测的AUC达到0.984,显著高于其他任何一种方法(P< 0.05),具有最佳诊断效率(表4)㊂讨论TIRADS㊁BSRTC和BRAF V600E检测是目前甲状腺结节良恶性病变鉴别诊断中的3种常用诊断方法㊂本研究发现,BRAF V600E检测的敏感性㊁特异性㊁准确率均为最高㊂不同方法联合应用均可以提高诊断的敏感性和准确率㊂其中BSRTC与BRAF V600E检测联合具有最佳诊断效率㊂超声检查是目前评估甲状腺结节的一线方法[1]㊂实性结构㊁微钙化㊁低回声㊁不规则边缘㊁纵横比>1及结节内部血流等超声特点与结节的恶性风险有关[7-8]㊂然而这些指标的敏感性㊁特异性在不同研究中差异很大㊂权衡多个超声指标的评分系统比任何单一指标更能准确预测结节良恶性㊂2009年,Horvath等[2]基于10种甲状腺结节超声图像制定了TIRADS,为临床医生鉴别结节良恶性提供了更多信息㊂最近的一项meta分析纳入5项相关研究,包含7753例甲状腺结节,显示TIRADS总的敏感性㊁特异性分别为75%㊁69%,总的AUC达到0.92[9]㊂本研究中TIRADS诊断的敏感性与meta分析结果相近(74.3%),而特异性较高(84.5%)㊂这种差异可能与超声医师经验㊁评价标准与超声设备的不同有关[9]㊂然而值得注意的是,在TIRADS3㊁4A级患者中,恶性比例(12.1%㊁41.2%)均显著高于Horvath等推荐的理想范围(<5%㊁5%~ 10%)㊂这种结果可能会导致临床医生漏判㊂如何规范地提高TIRADS的敏感性㊁降低其假阴性率是超声医生面临的一大挑战㊂FNAC是目前甲状腺结节最好的术前评估试验[10-11]㊂2009年,美国国家癌症研究所(National Cancer Institute,NCI)颁布了BSRTC,规范了甲状腺结节的FNAC诊断[3]㊂近期的一项meta分析显示,目前BSRTC6类结果中恶性比例分别占16.8%㊁3.7%㊁15.9%㊁26.1%㊁75.2%㊁98.6%㊂以术后病理为参照,在Ⅱ㊁Ⅳ㊁V㊁Ⅵ类结节中,BSRTC诊断的灵敏度㊁特异度㊁准确率分别为97%㊁50.7%㊁68.8%[4]㊂本研究中无诊断价值标本比例达到20.3%,显著高于文献报道的12.9%[4],提示细针穿刺的取材水平仍有待进一步提高,以满足BSRTC对标本的要求[12]㊂意义不明确病变的比例达17.2%,超过推荐的上限(7%),但与既往报道接近[4,13]㊂这与病理医师的经验㊁有无受过细胞病理学培训均有关系[14]㊂另外,本研究BSRTC Ⅰ~Ⅵ类的患者中,术后证实为恶性的比例均高于推荐范围[3],尤以第Ⅰ㊁Ⅲ类明显(26.9%对1%~4%, 40.9%对5%~15%),提示本中心病理医师的诊断水平仍需进一步提高㊂本研究在Ⅱ㊁Ⅳ㊁V㊁Ⅵ类结节中, BSRTC诊断的灵敏度(96.3%)与meta分析结果接近,而特异性㊁准确率分别高达96.2%㊁96.3%㊂把所有6类结果纳入分析时,其特异性㊁准确率分别为98.3%㊁85.2%,而灵敏度下降(74.3%),与TIRADS 相同㊂BRAF V600E突变检测是近年来甲状腺癌分子诊断的突破性进展[15-16]㊂BRAF是丝裂原活化蛋白激酶通路(MAPK)的重要组成部分,BRAF基因T1799A位点突变可以引起MAPK通路激活,从而促进细胞增殖㊁癌变,与甲状腺癌的发生㊁发展有密切关系[17]㊂文献报道BRAF V600E突变仅在PTC㊁低分化癌及未分化癌中发现,其中主要发生在PTC中,突变率29%~83%㊂而㊃383㊃中华内分泌代谢杂志2016年5月第32卷第5期Chin J Endocrinol Metab,May2016,Vol.32,No.5在良性病变㊁FTC和髓样癌中均为野生型[18-21]㊂本研究中BRAF V600E突变仅在PTC中发现,突变率为85.3%,与韩国人群接近[22-23],但高于文献报道的平均水平(45%)[24]㊂地域㊁种族的差异可能是导致这种现象的主要因素[23]㊂另外,不同的基因突变检测方法也会对结果造成影响[25]㊂本研究采用的ARMS法具有高敏感㊁高特异性的特点,优于传统的测序方法[26-27]㊂BRAF V600E检测整体的敏感性㊁特异性分别为82.9%㊁100.0%,在3种方法中其诊断效率最高㊂在此基础上,我们进一步评估了3种诊断方法联合应用的价值㊂在本研究病理证实为恶性的患者中, TIRADS和BSRTC均诊断为恶性的仅38人,另有14人仅TIRADS阳性(ȡ4B级),14人仅BSRTC阳性(Ⅳ~Ⅵ类)㊂二者联合可以提高诊断的敏感性及准确率(94.3%㊁89.1%)㊂此外,BRAF V600E突变在FNAC 不能明确诊断的病例中也有较高的阳性率,联合BRAF V600E检测可以显著提高FNAB的诊断灵敏度[5-6,28]㊂本研究中,在22.7%的BSRTCⅠ-Ⅲ类病例中检测出BRAF V600E突变,术后病理证实均为恶性㊂BRAF V600E检测克服了BSRTC诊断过程中标本不充足㊁病理医师经验差异等问题,大大降低了漏诊率㊂两者结合将BSRTC的敏感性㊁准确性提升至98.6%㊁98.4%,在所有诊断方法中效率最高㊂而联合TIRADS㊁BSRTC及BRAF V600E检测3种诊断方法,虽可进一步提高敏感性(100%),但随之降低的特异性(82.8%)限制了其临床应用价值㊂本研究结果提示, TIRADS可以作为甲状腺结节患者的初步评估方法,而术前诊断则需依赖BSRTC联合BRAF V600E检测㊂BSRTC具有极高的特异性(98.3%)及阳性预测价值(98.1%),因此BSRTCⅣ~Ⅵ类患者均需行手术治疗[3]㊂而对于BSRTCⅠ~Ⅲ类漏诊的恶性病例中,有94.4%(17/18)检测出BRAF V600E突变㊂并且,在BSRTCⅠ~Ⅲ类病例中,TIRADS阳性者BRAF V600E突变率(56.5%,13/23)明显高于TIRADS阴性(ɤ4A 级)中的比例(7.7%,4/52)㊂因此,在BSRTCⅠ~Ⅲ类而TIRADS为阳性时,联合BRAF V600E检测尤为重要㊂综上所述,在TIRADS㊁BSRTC㊁BRAF V600E检测3种方法中,BRAF V600E检测具有最高的诊断价值㊂不同诊断方法联合应用均可以提高敏感性和准确率,其中BSRTC联合BRAF V600E检测具有最高的诊断效率㊂由于本研究为单中心研究,样本量较小,入选人群中甲状腺结节恶性比例较大,且有少数患者未经手术证实其病理类型㊂这些因素可能会对结果造成一定的偏倚㊂因此,以上3种方法在甲状腺结节良恶性病变鉴别诊断中的运用价值仍需在较大样本的临床实践中进一步验证㊂参考文献[1]Gharib H,Papini E,Paschke R,et al.American Association ofClinical Endocrinologists,Associazione Medici Endocrinologi,and European Thyroid Association Medical Guidelines for Clinical Practice for the Diagnosis and Management of Thyroid Nodules[J].Endocr 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抗甲状腺球蛋白抗体和抗甲状腺过氧化物酶抗体检测对甲状腺疾病的诊断价值潘云芳【摘要】目的:通过测定不同甲状腺疾病中抗甲状腺球蛋白抗体(TGAb)和抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)含量,探讨TGAb 和TPOAb对甲状腺疾病的诊断价值.方法:用化学发光法检测TGAb和TPOAb,并对不同甲状腺疾病患者的结果进行比较.结果:(1)TGAb和TPOAb在桥本氏病患者和Graves病患者血清中的含量及阳性率均明显高于对照组、单纯甲状腺肿组,桥本氏病患者血清中的含量及阳性率又明显高于Graves病患者;(2)TGAb和 TPOAb在Graves病患者血清中的含量及阳性率均无明显差别.结论:TPOAb和TGAb检测对于诊断和鉴别诊断多种甲状腺疾病具有重要意义,TPOAb和TGAb为桥本氏病等诊断和鉴别诊断的首选指标.【期刊名称】《医学理论与实践》【年(卷),期】2010(023)007【总页数】2页(P852-853)【关键词】甲状腺疾病;抗甲状腺球蛋白抗体;抗甲状腺过氧化物酶抗体【作者】潘云芳【作者单位】天津市静海县医院,301600【正文语种】中文【中图分类】R581近年来甲状腺疾病的患病率呈上升趋势,甲状腺激素的检测只能对初诊病人的甲状腺功能进行区分。

自身免疫性甲状腺疾病(AITD)患者体内存在多种甲状腺特异性抗体,包括抗甲状腺球蛋白抗体(TGAb)和抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)[1],而TGAb和T POAb的检测对于多种甲状腺疾病的鉴别诊断、指导治疗和疗效预测具有重要价值。

为此对2009年5月-2009年12月在我院门诊和住院治疗的840例甲状腺疾病患者根据临床诊断、甲状腺水平进行分组检测TGAb和 TPOAb含量,并将检测结果进行比较分析,探讨其临床价值。

1 对象和方法1.1 对象 (1)桥本甲亢组89例,女 62例,男27例,年龄19～55岁,平均36岁。

(2)桥本氏甲减组81例,女 60例,男21例,年龄24～61岁,平均 38岁。