住院医疗保险理赔技巧

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团体保险业务理赔须知

（全国通用版）

智联易才人力资源顾问有限公司

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团体保险业务理赔须知

本《须知》适用于向保险公司投保《团体意外伤害保险》和《团体补充医疗保险》的单位和个人。

“保险公司” 为中国人寿保险股份有限公司北京市分公司

第一部分 投保须知

1、 由员工所在单位为员工在保险公司进行投保。

2、 凡年龄在60周岁以下，身体健康者，具有中国国籍在职员工均可作为被保险人。

3、 如果员工的子女（6个月以上至18周岁以下），由单位统一向保险公司投保子女医疗保险，经保险公司同意也可作为连带被保险人。

4、 凡曾患有恶性肿瘤、心脏病（心功能不全Ⅱ级以上，见第九条释义）、心肌梗塞、白血病、高血压病（Ⅱ级以上，见第九条释义）、肝硬化、慢性阻塞性支气管疾病、脑血管疾病、慢性肾脏疾病、糖尿病、再生障碍性贫血、先天性疾病、精神病或者精神分裂、癫痫病、特定传染病、艾滋病、性病或者正患病住院及全休、半休者不能做为被保险人或者连带被保险人。

5、 投保前员工提交资料：本人身份证复印件、医疗手册第一页复印件（就医卡复印件）、健康告知书（或体检表）

6、 投保前连带（子女）被保险人提交资料：子女出生证明复印件（或户口本子女第一页复印件）、健康告知书（或体检表），健康告知书由法定监护人签字。

3-3 第二部分 商业医疗保险理赔流程

智联收取医疗保险赔付费用清单及原始医疗单据后，通知保险公司理赔中心

保险公司将理赔金额直接划帐到

用工单位员工个人帐户 员工填写医疗保险赔付费用申请单、提交原始医疗单据

资料收集齐后，通知智联公司

保险公司理赔中心

根据智联提供资料进行理赔

保险公司提供

理赔情况书面通知，交给智联

智联提供

理赔情况书面通知，交给用工单位 员工去医院进行门诊治疗 医疗机构开具住院证明，办理住院

治疗后办理出院手续，结算费用

一部分统筹基金记账，一部分由员工个人自付现金结算 员工去医院进行急诊治疗 员工去医院看病，持医保手册或就医卡挂号

如果附加一份住院津贴保险，保费增加558元，住院每天补贴300元，每个保险有效期内最多给付180天，就是最高合计可以达到54000元补偿。同一家公司的另外一款住院医疗保险，类似于百万医疗，30岁男性当年度保费为371元，一般住院医疗年限额为300万元，重大疾病增加300万，表面看来报销额度高，保费还只有前款的一半，但是有免赔额，而且年医疗费给付限制为最长180天。

医疗保险方面，自由职业者，个体户参保，可以选择只建统筹基金，不建个人帐户，按当地上年度月平均工资的缴纳基本医疗保险费;也可以选择按当地上年度月平均工资的8%缴纳，建立个人帐户。

在昆山期间，小殷亲身感受到了昆山给予的温暖，体会到这段时间坚守在各个岗位工作人员的不易和艰辛，觉着自己应该为花桥的疫情防控工作出一份力。他表示在疫情结束前，会在昆山当一名志愿工作者，去帮助那些跟我一样境遇的人。

按照统账结合方式参加本市城镇职工基本医疗保险的参保人员，通过划转医保统筹基金和个人账户方式筹资，已按标准划转的单位和个人无需另行缴费;

一般来说，个人必须按照灵活的用工方式支付费用，如果户籍所在地与长期居住地不同，无论是医疗保险还是养老保险，今后只能享受户籍所在地的相关福利。但如果你挂靠在公司，你可以在长期居住的地方处理，将来可以享受当地的医疗资源，退休也可以更方便。

从以上可以看出，既然已经断开两年，补缴意义不大。医疗报销待遇，工伤，失业待遇都无法享受了，唯一影响到的就是医疗和养老的缴费年限问题。所以不建议补缴，重新就业的，重新缴纳就可以，养老、医疗保险的缴费年限也是累计计算的，不会清零。

量血压姿势很重要。测血压姿势不正确，容易偏离真实血压值。正确的方法是：测量前至少静坐5分钟：第一次测试，左右手都要测，以高值为准。测量时，袖带高度应与心脏在同一水平线。

医保药品目录内的甲类药品是临床治疗必需、使用广泛、疗效好，同类药品中价格低的药品。参保人使用这类药品时，可以全额纳入报销范围，按规定比例报销。乙类药品是可供临床治疗选择使用、疗效好，同类药品中比甲类药品价格高的药品。参保人使用乙类药品时，要先按比例(各地不同)扣除一定的个人自付费用后，将余下费用再纳入报销范围，按规定比例报销。

天津惠民保理赔标准如下：

住院、门诊特殊病和城乡居民大病报销保障的理赔条件为：

1. 必须是在当地基本医保定点医疗机构住院、门诊特殊病诊疗时产生的费用。

2. 必须是因为意外或疾病导致的，由医院专科医生出具的诊断证明。

3. 必须要如实填写备案信息，并告知保险公司。

对于医保范围内住院医疗费用报销的理赔条件为：

1. 必须是在当地基本医保定点医疗机构住院发生的应由个人承担的、符合当地政府医保部门规定的医疗费用。

2. 个人承担的费用指的是医保范围内需由个人支付的费用，包括起付线以下的医疗费用和除基本医疗保险支付范围外，需由个人承担的医疗费用。

对于特定高额自费药品费用的理赔条件为：必须是在当地基本医保定点医疗机构首次住院或诊疗过程中发生且属于“惠民保特定高额自费药品目录”中的药品费用。对于超出天津医保保障范围且符合保险条款约定的特定高额药品费用，被保险人可以申请理赔。具体药品清单及使用方法可在承保公司官方渠道获取。

需要注意的是，在申请理赔时需要提供相关的证明材料，如保险单、被保险人身份证或社会保障卡、门（急）诊病历、检查报告、费用发票等材料。在申请特定高额自费药品费用理赔时还需提供药品发票、药品处方、病理诊断报告等相关材料。在保险期间内，被保险人因患病在定点医疗机构住院治疗后产生的符合保险责任的费用，经天津市基本医疗保险、大病保险、医疗救助等制度支付后个人负担的医疗费用金额超过起付线的部分，可申请理赔。

天津惠民保的报销比例和报销范围都受到了很多因素的影响，如年龄、性别、医保身份等。在申请理赔时，被保险人需要提供相关的证明材料，并如实填写备案信息，以获得更好的理赔服务。同时，天津惠民保的保险期限为一年，到期需要重新购买。

以上内容仅供参考，建议咨询专业保险人士获取更全面信息。

乐意享医疗保险理赔规则

2019年3月版

一、 产品列表：

《中意乐意享医疗保险》

二、 保险责任及分类：

产品名称 保险责任 保险责任理赔实务分类 理算 操作系统

《中意乐意

享医疗保险》 一般医疗保

险金 住院医疗费用 医疗-综合住院补偿医疗-补偿类-

疾病/意外-定期理赔 一般规则 ICS

特定门诊医疗费用 医疗-门诊费用补偿医疗-补偿类-

疾病/意外-定期理赔 一般规则 ICS

住院前后门急诊费

用 医疗-门诊费用补偿医疗-补偿类-

疾病/意外-定期理赔 一般规则 ICS

门诊手术医疗费用 医疗-门诊/手术费补偿医疗-补偿

类-疾病/意外-定期理赔 一般规则 ICS

重大疾病医

疗保险金 重大疾病住院医疗

保险金 医疗-综合住院补偿医疗-补偿类-

疾病/意外-定期理赔 一般规则 ICS

重大疾病特定门诊

医疗费用 医疗-门诊费用补偿医疗-补偿类-

疾病/意外-定期理赔 一般规则 ICS

重大疾病住院前后

门急诊医疗费用 医疗-门诊费用补偿医疗-补偿类-

疾病/意外-定期理赔 一般规则 ICS

重大疾病门诊手术

医疗费用 医疗-门诊/手术费补偿医疗-补偿

类-疾病/意外-定期理赔 一般规则 ICS

特定药品费用保险金 医疗-门诊/住院费补偿医疗-补偿

类-疾病/意外-定期理赔 一般规则 ICS

质子重离子医疗保险金 医疗-门诊/住院费补偿医疗-补偿

类-疾病/意外-定期理赔 一般规则 ICS

三、注意事项： 1、补偿原则：若被保险人已从其他途径（包括社会基本医疗保险、公费医疗、工作单位，以及我们在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，则我们仅对被保险人实际发生的合理且必需的医疗费用扣除其已获得的医疗费用补偿后的余额按本合同的约定进行给付。包括本合同在内的各种途径所给付的所有补偿金额之和不得超过被保险人实际发生的医疗费用。社保个人账户部分支出视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿。 2、免赔额：本合同中所指免赔额均为年度免赔额，指被保险人自行承担，本合同不予赔偿的部分。被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额，但通过社会基本医疗保险和公费医疗获得的补偿，不可用于抵扣免赔额。 若被保险人因意外伤害或等待期后因意外伤害以外的原因首次发病并经专科医生首次确诊患有任何一项符合本合同第9条约定保障范围及定义的重大疾病，从被保险人确诊之日起，对于被保险人实际发生的合理且必需的全部医疗费用，我们在给付保险金时不再扣除免赔额。 您续保本合同的，若被保险人在以往保险期间内首次确诊患有任何一项符合本合同第9条约定保障范围及定义的重大疾病且接受治疗的，对于被保险人实际发生的合理且必需的全部医疗费用，我们在给付保险金时不再扣除免赔额。 3、给付比例：本合同约定的给付比例见附表。若被保险人以参加社会基本医疗保险或公费医疗的身份投保，但未以参加社会基本医疗保险或公费医疗身份就诊且结算的，约定的给付比例为60%。 4、 给付限额表：