危重病人护理常规PPT

病情观察的概念
病情观察：
即护理人员在工作中积极启动视、听、 嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人 情况的信息过程。
要 求：整体性、连续性
病情观察的意义
及时发现病情变化
预见病情变化
为治疗护理提供科学依据 为抢救赢得时间
危重病人观察与评估要点
生命体征：T.P.R.BP.瞳孔、疼痛 意识 面容及表情 肢体功能 皮肤黏膜 饮食与睡眠 排泄 心理状态 伴随症状
年老体弱型 神志不清型 高热谵妄型 休克型
危重病人的特点
1、病情重、身体虚弱 2、病情变化快、有时在几分钟内即可死亡 3、多有不同程度的意识障碍 4、一般都是卧床病人 5、一般都有体温、脉搏、呼吸或血压的变化 6、多有食欲不振或不能进食 7、丧失自理能力。
风险评估
护理风险：是指可能会发生的护 理危险
·
护理人员应具备的素质
1.广博的医学知识； 2. 严谨的工作作风； 3. 高度的责任心； 4. 训练有素、敏锐的观察能力； 5.掌握各种精密仪器的使用、管理、监测 参数的图像分析及其临床意义 6五勤：勤巡视、勤观察、
勤询问、勤思考、勤记录
管理措施
管理措施
加强护理文件书写质量：不定期组织学习护 理文件书写规范，责任组长每天检查危重患 者护理记录书写质量，对存在的问题及时指 出并修改。 认真履行告知义务：凡是对患者实行的侵入 性操作前必须向患者或家属讲清楚并征得同 意后，方可施行，必要时履行签字手续，例 如约束带的使用等等
管理措施
加强基础护理质量，尤其是危重患者的护理 质量，科室护士长每天参加或检查危重患者 的护理质量，科室设有专门的危重病人管理 小组。 组织科室人员认真学习Braden评分和Morse 评分细则，对每一位新入院患者进行评估、 筛查，高危患者采取相关护理措施并做好护 理记录。

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危重病人的风险评估及护理安全
危重患者十大安全目标
❖ 1、严格执行手卫生 ❖ 2、预防呼吸机相关肺炎 ❖ 3、预防中心静脉导管引发的导管相关性血流感染 ❖ 4、提高人工气道患者安全性 ❖ 5、提高危重患者保护性约束的安全性 ❖ 6、提高患者管道安全 ❖ 7、提高危重患者院内转运的安全性 ❖ 8、预防与减少危重患者压疮发生 ❖ 9、提高血管活性药物使用的安全性 ❖ 10、执行危重特护单的使用
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危重病人的风险评估及护理安全
观察 T P R BP
快速评估——生命体征
体温低于35℃ 或突然升高达39℃以上
脉 搏 ＜ 60 次 /min 或 ＞ 140 次
/min
出出现现间 点歇 头脉 样呼、吸脉或搏叹短息绌样等呼吸
成血人压＞持续30＞次1/6m0in/9或0＜m1m2H次g/m以i上n 或血压持续＜90/60mmHg 以下
肝素盐水封管后夹闭 ，特殊情况维持静脉 通道 去除监护仪连接，也 可肝素封管后夹闭 两个卵圆钳交叉夹闭
夹闭
转运中 夹闭
转运后
如发生滑脱
夹闭或开放 确保病人无误吸
接氧气袋或氧气瓶 吸氧，简易呼吸器 备用，必要时简易 呼吸机加压通气
夹闭或保持静脉通 畅
接氧气气管导 管内给氧或接 呼吸机辅助通 气
保持静脉通畅
病情评估——呼吸评估
使用呼吸机时， 观察有无自主 呼吸及参数
频率、节律、 形态
呼吸
咳嗽咳痰能力
双肺呼吸音
SpO2、SaO2、 血气分析
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病情评估——循环
心率、血压、皮温、尿量
中心静脉压（cvp)、有创血压(Art
泵入血管活性药物时，注意药物浓度、 计量、并注意有无周围静脉炎的发生

2024/10/12
伤因复杂
• 常以高动能损伤为主。如交通事故伤、 高处坠落、基建、桥梁隧道坍塌压砸。
2024/10/12
伤情重、范围广
• 可同时伤及身体一个或多个部位，可 同时存在开放伤和闭合伤的多种类型。
2024/10/12
休克多、变化快
• 休克约占50~71.2%。疼痛刺激、大出 血、心泵衰竭均可致休克。若合并有 “三腔脏器”（颅腔、胸腔和腹腔） 损伤时，伤情可明显加重，且50~90% 有低氧血症。
外科急危重症患者的应急护理
• 外科急诊多，疾病复杂多变，麻醉 与手术又有潜在并发症的危险，所 以临床上必须给予紧急处理。
2024/10/12
• 急危重症的概念 • 急危重症的处理 • 急危重症的护理
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概念
• 急危重症Critical emergency：通
常表示患者所患疾病为某种紧急、濒危的 病症，应当尽早进行医学处理，否则可能 对患者身体产生重度伤害或导致死亡。外 科常见的急危重症有严重创伤、烧伤、各 种大手术后严重出血、器官移植、各种类 型的严重休克、严重感染、各种原因导致 一个或多个器官功能障碍或者衰竭、严重 过敏性反应等患者。
2024/10/12
4、胸部创伤 多发性肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、 纵隔气肿、心脏大血管伤、气管损伤、膈肌破裂、连枷 胸或心包填塞。（易出现呼吸功能障碍→低氧血症。心 脏损伤→心肌供血供氧受限→乏氧代谢→PH↓→心肌收 缩力↓→传导阻滞→心律失常→心功能↓→心力衰竭→ 心源性休克或心跳停止。）
5、腹部创伤 腹腔内大出血、内脏损伤。（易出现 肝、胆、肠破裂→腹膜炎→感染性休克→微循环障碍 →MODS。肝、脾、肾破裂→失血性休克→微循环障碍→ 心博停止。）

• 转运中观察：转运过程中随同医生１名，高、低年资护士各１ 名，必要时配备呼吸师。转运中主要由低年资护士负责监测记 录危重患者生命体征，处理突发事件。高年资护士负责指导低 年资护士工作及紧急情况处理。
• 转运后记录：转运完成后交接班护士共同签名确认。转运过程 中有问题，在转运完成后填写，并根据医院不良事件报告流程 上报。
2024/11/29
定位抢救法
二人抢救法：
A：气道管理（开放气道、 插管、吸氧、呼吸机）冰帽
1人承担A、D、E位功能； 另一人承担B、C位任务。
B：心脏按压、 除颤、系统 性全身检查、 评估
C: 建 立 静 脉 通 道、静脉给药、 心 电 监 测 、 BP 、 P监测、血氧饱 和监测、血气 监测
D：建立静脉 通道、留置 导尿、抢救 记录
• 整理：转运单统一回收，由责任组长检查转运单有无缺项，按 转运日期顺序整理，科室存档保管２年。
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危重患者的抢救与配合
一、相关认识
2024/11/29
危重患者的抢救与配合
医院现状：
由于医院新招的年轻护士多，在各种危重患者抢救 中，参加抢救的护理人员定位和职责无明确规定，出现人 多而乱，指挥不统一，气氛紧张，头脑不清晰，不知道自 己该站什么位置？先干什么？该做什么？
• 确定相关科室是否做好迎接准备。 • 运送人员是有经验并受过相关训练，能在转运途中进
行病情观察和及时救治。 • 确定运送携带的仪器及药品，如呼吸机、监护仪、呼
吸囊、吸痰机、氧气袋、急救药箱，确保其功能完好， 运作正常。
2024/11/29
护理安全管理
危重患者转运核查单
• 转运前准备：由低年资护士根据转运单内容逐项进行准备，有 疑问可以请高年资护士共同讨论解决。高年资护士在转运前进 行查检。