危重患者的护理常规ppt课件

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⒉术后护理
与手术室护士进行认真交接，检查意 识、瞳孔及生命体征变化，查看皮肤 情况，查看手术记录，了解手术经过。 体位：术后6 h内去枕平卧，头偏向健 侧或半侧卧位将床头抬高150～30°， 每2 h更换体位1次。术后72 h内，取 头高位半坡卧位，头部保持中位，避 免前屈、过伸、侧转，以免影响脑部 静脉回流，尽量避免过度刺激和连续 性护理操作。 准确执行脱水治疗，记录24 h出入量， 保持水电解质平衡。
1.
严密观察生命体征（T、P、R、BP）、 心率、氧饱和度的变化，观察有无呼吸 浅快、脉搏细速、心率增快、脉压减小 〈20mmHg、SBP降至〈90mmHg以下 或较前下降20～30mmHg、氧饱和度下 降等表现。
㈠观察要点
4. 5. 观察中心静脉压（CVP）的变化。 严密观察每小时尿量，是否 ∠30 ml／h；同时注意尿比重的 变化， 6. 注意观察电解质、血常规、血气、 凝血功能及肝肾功能等检查结果 的变化，以了解患者其他重要脏 器的功能。 7. 密切观察用药治疗后的效果及是 否存在药物的不良反应。
2.
严密观察患者意识状态（意识状态反映 大脑组织血液灌注情况），瞳孔大小和
对光反射，是否有兴奋、烦躁不安或神
志淡漠、反应迟钝、昏迷等表现。
3.
密切观察患者皮肤颜色、色泽，有无出 汗、苍白、皮肤湿冷、花斑、紫绀等表 现。
㈡护理要点
⒈取平卧位或休克卧位，保持病 房安静。 ⒉迅速建立静脉通道，保证及时 用药。根据血压情况随时调整输 液速度，给予扩容及血管活性药 物后血压不升时作好配血、输血 准备。 ⒊做好一切抢救准备，严密观察 病情变化，行心电、呼吸、血压 、血氧等监护。 ⒋需要时配合医生尽可能行深静 脉穿刺术，以便抢救用药，随时 监测CVP。若无条件做深静脉穿刺 ，应注意大剂量的血管活性药物 对患者血管的影响，避免皮肤坏 死。 留置导尿，严密测量每小时尿量 ，准确记录24h出入量，注意电解 质情况，做好护理记录。

的院，注射万古霉素，家属要求免去一切治疗费，赔偿药品费，住院所花费用。
应 对
应对:对于留置中心静脉导管的患者，需定期更换敷料。如果敷料变湿、松动或受
到污染，应及时更换。
护理安全管理
案
护理安全管理
例
案例三：
导管脱出或堵塞因为气管导管脱出，患者发生心跳骤停患者烦躁，自行将导尿管
拽出，发生尿道撕裂伤，尿道大量出血。
大多数经初始观察就可确定 部分病人，看似稳定，实则进展迅 速，识别困难，诊断不清
危重患者早期识别的重要性
危重患者护理观察的要点
危重患者护理观察的要点
接到患者入室的通知
危重患者护理观察的要点
了解患者的来源，基本病情，意识状 态
危重患者护理观察的要点
根据病情准备床单位，监护仪，吸氧 装备
危重患者临床护理观察
时间：XXX
讨论解决。高年资护士在转运前进行查检。转运中观察：转运过程中随同医生１名，高、
低年资护士各１名，必要时配备呼吸师。转运中主要由低年资护士负责监测记录危重患者
生命体征，处理突发事件。
护理人员应具备：
危重患者的护理安全与风险管理
危重患者护理是一项高风险的工作， 我们应加强危重患者的管理，提高护理水平的关键环节, 把可能的隐患消灭在萌芽中，避免医疗纠纷和事故的发生，确保危重患者的护理安全。
将科室人员按分层级管理法进行分组培训和考核， 实行专人负责、定向培训、定期考核。
将本科常见急、危重症的抢救预案定期组织演练 及考核。
将常用抢救技术如除颤、心肺复苏术、呼吸机使 用、吸氧、吸痰、输液泵、注射泵等技能有计划 进行培训，最终达到全员熟练掌握，在科室护理 人员队伍建设上不留死角。
演讲人：XXX

1、危重患者规范护理的内容包括（ ）（ ）、（ ）、 （ ）、（ ）、（ ）。
2、患者的安全隐患包括（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、 （ ）和自杀等。
3、危重患者应加强防护，躁动时给予床档或适当约束，避 免（ ）或碰伤；抽搐（惊厥）时用牙垫将上下牙隔开， 避免（ ）；对昏迷、神志不清的患者使用垫气垫床等保 护性措施，定时为患者翻身、叩背，防止（ ）和（ ） 发生。
2、最大限度的减少治疗带来的不良反应
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加强临床护理
• 基础护理 • 饮食护理 • 管道护理 • 心理护理 • 康复护理 • 专科护理
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基础护理
• 将患者安置于抢救室或监护室，病室环境干净整 洁，温度、湿度适宜，每日通风换气至少2次，每 次至少30分钟，开窗时避免患者受凉。
• 4、护理记录书写内容包括（ ）、（ ）、（ ）（ ）。
• 每日为患者梳理头发，清洁皮肤，清洁会阴，保 持患者皮肤清洁无异味。
• 眼睑不能闭合者每日用抗生素眼药水（膏）点眼， 用凡士林纱布覆盖
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饮食护理
根据病情和医嘱给予高热量、高蛋白质、高维生素、 易消化吸收的饮食或遵医嘱补液，管饲患者做好 胃肠营养管及鼻饲的护理
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• 学会并掌握判断生命体征正常与否的方法至关重 要！！
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如何判断生命体征？
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生命体征
体温：热型、分期 脉搏：频率、节律、强弱、弹性 呼吸：频率、节律、深浅度 血压：收缩压、舒张压、脉压差
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心理状态
• 了解病人的心理状态，及时给予心理疏导，以树 立起战胜疾病的信心。

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一般情况
• 发育与体形 • 饮食与营养 • 面容与表情 • 体位 • 姿势与步态 • 睡眠 • 皮肤黏膜 • 排泄情况
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瞳孔 • 瞳孔的大小与对称 • 形态 • 对光反射
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Байду номын сангаас
生命体征
• 生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡 量机体身心状况的可靠指标。
• 学会并掌握判断生命体征正常与否的方法至关重 要！！
• 特殊治疗的观察 应注意观察药物的疗效、副作用、毒性反应
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准确执行医嘱
• 目的： 1、保证治疗及时完成，以达到最佳治疗效果 2、最大限度的减少治疗带来的不良反应
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加强临床护理
• 基础护理 • 饮食护理 • 管道护理 • 心理护理 • 康复护理 • 专科护理
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基础护理
• 将患者安置于抢救室或监护室，病室环境干净整 洁，温度、湿度适宜，每日通风换气至少2次，每 次至少30分钟，开窗时避免患者受凉。
患者的管理、陪护的管理、外出检查、约束带的 使用 • 腕带 • 加强急救物品管理
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心理护理 • 护患沟通 • 临终关怀
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护患沟通
• 护患沟通至关重要 • 良好的沟通：从尊重与关心开始，并从细节做起
• 只有这样，才能赢得病人及家属的尊重与理 解！！！
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临终关怀
• 宗旨是使临终患者能舒适、安详、有尊严地度过 人生的最后阶段
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如何判断生命体征？
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生命体征
体温：热型、分期 脉搏：频率、节律、强弱、弹性 呼吸：频率、节律、深浅度 血压：收缩压、舒张压、脉压差
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心理状态
• 了解病人的心理状态，及时给予心理疏导，以树 立起战胜疾病的信心。

• 转运中观察：转运过程中随同医生１名，高、低年资护士各１ 名，必要时配备呼吸师。转运中主要由低年资护士负责监测记 录危重患者生命体征，处理突发事件。高年资护士负责指导低 年资护士工作及紧急情况处理。
• 转运后记录：转运完成后交接班护士共同签名确认。转运过程 中有问题，在转运完成后填写，并根据医院不良事件报告流程 上报。
2024/11/29
定位抢救法
二人抢救法：
A：气道管理（开放气道、 插管、吸氧、呼吸机）冰帽
1人承担A、D、E位功能； 另一人承担B、C位任务。
B：心脏按压、 除颤、系统 性全身检查、 评估
C: 建 立 静 脉 通 道、静脉给药、 心 电 监 测 、 BP 、 P监测、血氧饱 和监测、血气 监测
D：建立静脉 通道、留置 导尿、抢救 记录
• 整理：转运单统一回收，由责任组长检查转运单有无缺项，按 转运日期顺序整理，科室存档保管２年。
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危重患者的抢救与配合
一、相关认识
2024/11/29
危重患者的抢救与配合
医院现状：
由于医院新招的年轻护士多，在各种危重患者抢救 中，参加抢救的护理人员定位和职责无明确规定，出现人 多而乱，指挥不统一，气氛紧张，头脑不清晰，不知道自 己该站什么位置？先干什么？该做什么？
• 确定相关科室是否做好迎接准备。 • 运送人员是有经验并受过相关训练，能在转运途中进
行病情观察和及时救治。 • 确定运送携带的仪器及药品，如呼吸机、监护仪、呼
吸囊、吸痰机、氧气袋、急救药箱，确保其功能完好， 运作正常。
2024/11/29
护理安全管理
危重患者转运核查单
• 转运前准备：由低年资护士根据转运单内容逐项进行准备，有 疑问可以请高年资护士共同讨论解决。高年资护士在转运前进 行查检。

2、患者的安全隐患包括（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、 （ ）和自杀等。
3、危重患者应加强防护，躁动时给予床档或适当约束，避 免（ ）或碰伤；抽搐（惊厥）时用牙垫将上下牙隔开， 避免（ ）；对昏迷、神志不清的患者使用垫气垫床等保护 性措施，定时为患者翻身、叩背，防止（ ）和（ ）发 生。
• 4、护理记录书写内容包括（ ）、（ ）、（ ）（ ）。
危重患者护理常规
危重患者规范护理的重要性
• 及时发现病情变化 • 保证病人治疗效果 • 预防各种并发症 • 预防医疗纠纷 • 提高护理满意度
危重患者护理常规
病情观察
• 目的 及时准确地为医生提供临床第一手资料，是患者 及早得到正确的诊断、治疗和护理。
对护士的要求 具有广博的知识、严谨的工作作风、高度责任心、 训练有素的观察力。 “五勤”：勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记 录
危重患者护理常规
一般情况
• 发育与体形 • 饮食与营养 • 面容与表情 • 体位 • 姿势与步态 • 睡眠 • 皮肤黏膜 • 排泄情况
危重患者护理常规
瞳孔 • 瞳孔的大小与对称 • 形态 • 对光反射
危重患者护理常规
生命体征
• 生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡 量机体身心状况的可靠指标。
凡是有护嘱的，在护理记录上一定要有反映！！
危重患者护理常规
护理观察及操作记录内容
• 检查口腔情况记录：每日至少一次 • 检查输液部位皮肤情况（注明输液部位）：每日
至少一次 • 有压疮风险的皮肤情况，班班交接记录 • 长期卧床的患者，保持肢体功能位及肢体锻炼要
有记录
危重患者护理常规
一、填空
1、危重患者规范护理的内容包括（ ）（ ）、（ ）、 （ ）、（ ）、（ ）。

危重症患者皮肤护理的挑战
血液循环障碍
危重症患者可能出现血液循环 障碍，导致皮肤缺氧、缺血，
容易发生压疮等皮肤问题。
营养状态差
危重症患者往往处于高代谢状 态，营养摄入不足或消化吸收 不良可能导致皮肤干燥、脆弱 ，容易受损。
药物影响
危重症患者使用的药物可能对 皮肤产生不良反应，如过敏、 皮疹等。
心理压力大
毛发和指甲
观察患者的毛发是否正常，有无脱落或过度生长的现象。同时注意指甲的形状 和质地，有无异常改变。毛发和指甲的变化可能提示患者的营养状况和内分泌 功能。
03 危重症患者的皮肤护理策 略
常规皮肤护理
每日清洁皮肤
使用温和的清洁剂，避免使用刺激性强的产 品。
定期更换床单和衣物
确保床单和衣物干净、整洁，减少皮肤刺激。
长期卧床患者皮肤特点
由于长时间卧床，皮肤容易受到压迫，血液循环不畅，容 易发生压疮等皮肤问题。
护理建议
定期为患者翻身、改变体位，减轻皮肤受压程度；保持皮 肤清洁干燥，及时清理汗液、尿液等分泌物；使用气垫床、 泡沫垫等辅助器具减轻皮肤受压。
案例细节补充
某患者因中风长期卧床，护理人员每两小时为其翻身一次， 并使用气垫床减轻皮肤受压，有效预防了压疮的发生。
支持，帮助其度过难关。
案例分析三：重症监护患者的皮肤护理
重症监护患者皮肤特点
患者病情严重，皮肤容易出现干燥、瘙痒等问题。
护理建议
保持室内湿度适宜，避免过度干燥；选用温和的清洁剂和护肤品，避免刺激皮肤；定期为 患者进行全身皮肤检查，及时发现并处理皮肤问题。
案例细节补充
在某ICU病房，护理人员为每位患者进行定期的全身皮肤检查，发现某患者皮肤干燥瘙痒 ，为其涂抹保湿霜后症状得到缓解。

烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的 健康皮 肤进行 自体移 植，但 对于大 面积烧 伤病人 来讲， 健康皮 肤很有 限，请 同学们 想一想 如何来 治疗该 病人
危重患者基本观察和护理要点
病情观察 保持呼吸道通畅 确保患者安全 加强临床护理 引流管护理 补充营养及水分 心理护理
烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的 健康皮 肤进行 自体移 植，但 对于大 面积烧 伤病人 来讲， 健康皮 肤很有 限，请 同学们 想一想 如何来 治疗该 病人
烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的 健康皮 肤进行 自体移 植，但 对于大 面积烧 伤病人 来讲， 健康皮 肤很有 限，请 同学们 想一想 如何来 治疗该 病人
引流管护理
▪ 危重患者身上常置有多种引流管如导 尿管、胃肠减压管、伤口引流管等
▪ 应妥善固定，安全放置，确保引流通畅。
▪ 注意观察引流物的性状。
排泄物：包括汗液、痰液、尿、大便 等，注意观察其性状、量、色、次数、 气味。
烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的 健康皮 肤进行 自体移 植，但 对于大 面积烧 伤病人 来讲， 健康皮 肤很有 限，请 同学们 想一想 如何来 治疗该 病人
生命体征
生命体征是机体内在活动的一种客观反映， 是衡量机体健康状况的指标。
若体温低于35℃或突然升高达40℃ 以上提示病情严重。
烧伤病人的治疗通常是取烧伤病人的 健康皮 肤进行 自体移 植，但 对于大 面积烧 伤病人 来讲， 健康皮 肤很有 限，请 同学们 想一想 如何来 治疗该 病人
脉搏
脉搏应观察频率、节律和强弱。 如脉搏少于60次/min或多于140次
/min 或出现间歇脉、脉搏短絀，均 说明病情有变化。
意识状态 ▪ 应注意观察意识障碍的程度和意识障

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2、循环系统的观察
3）脉搏：B 强弱异常 ❖ 洪脉：脉搏强而大，如发热、甲亢。 ❖ 细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全 ❖ 交替脉：强弱交替出现，见于心肌损害。 ❖ 奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉，
常见于心包积液、缩窄性心包炎。
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2、循环系统的观察
4）血压 正常成人安静状态下收缩压90-
运动可存在； BP、P、R无明显改变，可有大小便异常。
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深昏迷
意识完全丧失； 对各种刺激全无反应； 深浅反射均消失； BP、P、R有改变，大小便异常。
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格拉斯哥昏迷评分量表(Glasgow Coma Scale,GCS)
项目 睁眼反应 语言反应
运动反应
状态
分数
自动睁眼
4
呼唤睁眼
3
刺激睁眼
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2、循环系统的观察
❖ 2）心律：为心脏跳动的节律，正常人心律 规则，最常见的心律失常是期前收缩和心 房颤动。 心电图表现如下：
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正常心电图
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心房起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the Atria
房颤Atrial Fibrillation
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异常心电图
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5、泌尿系统的观察
1）常见的尿量异常 ❖ 多尿：24小时尿量超过2500ml,常见于尿
崩症、糖尿病等。应注意①监测血压以防 血容量不足; ②监测血钾防止低钾。 ❖ 少尿：24小时尿量少于400ml，或尿量少 于17ml/h。见于休克、发热、肝、肾功能 衰竭等。应注意监测血钾防止高钾血症。 ❖ 无尿：24小时尿量少于100ml或12小时无 尿者。应及早进行透析治疗。
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7、水、电解质、酸碱平衡观察 准确记录出入量至关重要!