海南省职工基本医疗保险参保人员转诊异地结算申请表

基本医疗保险转诊审批表

患者姓名 性别 年龄 医保编号

转出科室 病种名称

参保类型 城镇职工医保（ ） 城乡居民医保（ ）

转诊病历依据 年 月 日 - 月 日在 医院的住院病历（或门诊病历），病案号：

拟转医院 拟转院日期

患者联系方式 转诊类别 医疗技术

（ ） 医疗设备（ ）

转出

地

定点

医疗

机构意见 病情

诊断

及

转出

原因 患者病情诊断及转出原因：

主治医师： 科室主任：

年 月 日

医保科

意见

医保科主任签字：

年 月 日

转入

地

定点

医院

信息 医院

等级

级 等 联系方式

电话：

（定点医疗机构章） 年 月 日

太原市转诊医院医保科经办人员 承诺：医疗费用录入真实准确 医保科： （盖章）

转诊表有效时间：享受异地直接结算的自办理之日起7天有效，不享受直接结算的45天有效。

基本医疗保险关系转移接续申请表

(此表由申请人或者代办人填写)

编号：(省份简称)(统筹地区名称)(年份)(第********号)

参保人员信息

性别

联系电话

口居民

户籍类型①

口农业口非农业

邮政编码

原参保地经办机构名称 原参保地经办机构行政区划代码②

现就业地工作单位③

现参加的医疗保险类型 口职工医保□居民医保口其他(请说明)

代办人员信息(若本人办理，则不需填写)

姓名 与参保人关系 联系电话

联系地址 邮政编码

申请人(或者代办人)(签字)：申请时间：年月日

注：①已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区，选填农业或者非农业。

②根据人力资源社会保障部制定的各地行政区划代码表填写。

③以个人身份参保的人员不填写此项。 姓名

公民身份号码

户籍地址

联系地址 年龄

(第一联黑色样张)

凭证号：(省份简称)(统筹地区名称)(年份)第********号

*尚未将公民身份证号码作为城镇职工基本医疗保险参保人员惟一身份识别码的统筹地区填写医疗

保险编号。

**填写办理参保登记的机构名称。

此表由参表人员转出地经办机构提供。

注意事项

1、本凭证是根据国家有关规定制发，是参保的权益记录，以及申请办理基本医疗保险关

系转移接续手续的重要凭证，请妥善保存。

2、本凭证一式三联。第一联用于参保人员办理基本医疗保险关系转移；第二联由原参保

统筹地区经办机构存档备查；第三联由参保人员自己留存。 基本信息

参

**市职工医疗保险异地安置申请表

姓名 性别 单位

身份类别 □在职 □退休 身份证号码

异地安置原因 □驻外工作 □迁居异地 □随子女居住

申请安置地

联系电话 本人： 直接关系人：

重要告知 为更好地维护个人权益，维护异地安置政策严肃性，申请异地安置人员请认真阅读以下告知：

1、除本表所列原因外，其他情形不能提出申请；

2、驻外工作人员申请异地安置的，须为派驻统筹区之外工作一年以上在职职工；

3、自申请之日起至少一年之内不能撤销或变更异地安置；

4、异地安置之后，医保经办机构仅受理安置地发生的符合政策的医疗费用报销事宜；

5、异地安置人员须选择安置地医保协议医疗机构就医，住院医疗费用按照**市职工医

保转诊转院相关规定予以报销；

6、异地安置人员在安置地一卡通协议医疗机构住院，可直接结算医疗费用；

7、异地安置人员回参保地报销住院医疗费用须备齐以下资料：

（1）住院发票；（2）费用总清单；（3）疾病诊断书；（4）出院记录；

（5）本人银行卡或社保卡及身份证复印件。

若对上述告知无异议，请继续填写以下事项：

本人已熟悉并知晓异地安置政策，符合异地安置条件，愿意遵守相关规定。

申请人： 年 月 日

亲属代办另请填写以下信息：

代办人姓名 联系电话 与代办人关系

代办人身份证号码

以下由医保经办机构填写： 经办人初审意见 窗口负责人复审意见

注：咨询电话（传真）********,异地联网结算上传资料请联系QQ*********

驻外工作人员

本单位参保职工 属长期派驻 （市/县）工作人员

单位签章：

基本医疗保险关系转移接续申请表

参保人员信息

姓 名 性别 年龄 联系电话

社会保障号

（身份证件号码） 户籍类型 □居民 □农业 □非农业

□港澳台 □外籍

现参加的基本医疗保险 □职工医保 □城镇居民医保 □新型农村合作医疗 □城乡居民基本医保 □其他(请说明)

转出地医疗保险经办机构信息

转出地

经办机构名称 转出地

经办机构区划

代办人员信息（若本人办理，则不需填写）

姓 名 与参保人关系 联系电话

身份证件号码

以上内容确认无误

申请人（或代办人）确认（签字）： 申请时间： 年 月 日

本表一式两联。一联申请人员留存，一联转入地经办机构留存。