等级评审临床科室应准备的卷宗

2、 术前讨论记录表

3、 《疑难危重病讨论记录档案》及《住院超过 30天患者科室讨论记

录》

4、 疑难危重病讨论记录表

5、 住院超过30天患者上报表【附件9】

6、 《死亡讨论记录档案》

7、 死亡讨论记录表

8职能部门的监管记录

9、 科室的持续改进记录

10、 文件及制度

五、《会诊记录档案》

1、 本科医师外出会诊记录登记表

2、 院外专家来院会诊

A、来院会诊登记表B、会诊记录本

3、 纟院内窈学科粽合诊疗会诊记录档案》 同'IN'pi ［个以上娄科同

4、 会诊登记表

5、 会诊小结

6、 职能部门的监管记录 7、 科室的持续改进记录2、 术前讨论记录表

3、 《疑难危重病讨论记录档案》及《住院超过 录》

4、 疑难危重病讨论记录表

5、 住院超过30天患者上报表【附件91

6、 《死亡讨论记录档案》

7、 死亡讨论记录表

&职能部门的监管记录

9、 科室的持续改进记录

10、 文件及制度

五、《会诊记录档案》

1、 本科医师外出会诊记录登记表

2、 院外专家来院会诊

A、来院会诊登记表B、会诊记录本

3、

4、 会诊登记表

5、 会诊小结

6、 职能部门的监管记录

7、 科室的持续改进记录2、 术前讨论记录表

3、 《疑难危重病讨论记录档案》及《住院超过 录》

4、 疑难危重病讨论记录表

5、 住院超过30天患者上报表【附件91

6、 《死亡讨论记录档案》

7、 死亡讨论记录表

&职能部门的监管记录

9、 科室的持续改进记录

10、 文件及制度

五、《会诊记录档案》

1、 本科医师外出会诊记录登记表

2、 院外专家来院会诊

A、来院会诊登记表B、会诊记录本

3、

4、 会诊登记表

5、 会诊小结

6、 职能部门的监管记录 7、 科室的持续改进记录2、 术前讨论记录表

3、 《疑难危重病讨论记录档案》及《住院超过 录》

4、 疑难危重病讨论记录表

5、 住院超过30天患者上报表【附件91

1

二甲评审职能部门临床科室必备资料盒

目录及内容细则

按二甲评审要求,现将各职能部门、临床医技科室必备的资料盒目录整理下发:请各职能部门、各临床医技科室按要求认真及时做好档案资料的完备工作。时限规定:2020年4月15日前完成档案盒置备。资料盒是细化评审标准，便于评审专家通过院科二级档案资料来了解医院的管理、建设、发展与质量管理体系。全院共45个资料盒。资料盒1-24为职能部门资料盒；资料盒25-45为临床、医技学科资料盒。2020年4月15日后创甲办邀请院内相关专家，组成督查组进行全面检查。时间紧、任务重,辛苦大家抓紧落实。

第一部分:医院管理

[资料盒1]类别:医院管理——医院规模及功能

1、医院简介:市计委和区编委床位编制文件、人员编制文件(院办)

2、近三年医疗统计报表(另加门诊,住院外埠病人的比例)(信息科)

3、亭林医院机构设置图、各科室人员一览表(人事科)

4、各科室负责人任命文件(院办)

5、近三年手术室统计报表(说明3、4类手术例数，麻醉科提供原始资料与报表)（医务科）

6、近三年医、护、药实习人员轮转表和人员培训计划(医务科、护理部提供) 2

7、重点学科申报表,工作计划及各年度工作总结(医务科)

[资料盒2]类别:医院管理一一依法执业

1、医疗卫生法律、法规文件（医务科）

2、医院下发的依法执业相关文件（医务科）

3、医院依法执业情况的简介。执业许可证、法人代码证、事业单位注册证复印件,无科室出租和变相合作经营的情况说明(院办)

4、医院各级各类人员持证执业一览表(人事科、护理部、医务科、设备科、后管科)

5、医院各项规章制度、诊疗规范、操作规程目录(院办、医务科、护理部、门诊部)

6、药品、器械、一次性医疗用品供应商的资质证书，三证等齐全(后管科、设备科、药剂科)

7、近三年开展新技术新项目申报、审批文件、大输血审批资料(医务科)

8、近三年医务人员接受依法执业、上岗培训情况介绍,证书、教材、学习相关法律、法规的会议记录(医务科、护理部)

1 / 17 迎接医院等级评审临床科室材料准备目录

各科室：现将创二级综合医院梳理的迎接医院各临床科室需要准备的材料印发给你们，请各科室认真组织学习，详尽周密的准备，创造性的开展工作，确保评审工作万无一失。

说明:二级综合医院评审标准实施细则一至七部分按照目录准备相应书面材料；质量与安全管理中各项数据、指标需要日常收集，具体活动内容记录在《医疗质量管理与持续改进记录本》中；培训内容按照医院要求进行相应培训并记录在“业务学习与培训记录本”中、做好记录登记，各种登记记录本按要求如实记录；抽查提问内容需各级人员熟知；病历质量要求及注意事项等需要在日常工作中落实。

一、科室管理材料

1、科室简介。

2、科室工作制度及流程。（各科室制定）

3、医务人员档案（各证书复印件）

编号 姓名 工作时间 职称 职务 社会兼职 职业医生证书编号 联系电话

1

2

3

4

5

4、2016年科室工作计划。

5、科室组织结构示意图。

6、科室近期分级管理情况(诊疗小组分组、每组人员名单、职称、分管床位、调整诊疗小组记录)。

7、科室排班表(2016年每月排班情况)。

8、科室各级各类人员岗位职责和技能要求。

9、卫生专业技术人员考核记录与评价(自制表格，评价内容至少包括对诊疗规范操作指南考核情况)。

10、院、科两级人员替代程序与替代方案。

11、院、科两级应急预案。

（1）《医院各类突发事件应急预案手册》。（创2办制定） 2 / 17 （2）本科室相关工作应急预案。（科室至少制定本科室内的消防预案、停电预案、成批伤员入住预案、值班人员替代预案、网络瘫痪应急预案)。

（3）本科室应急预案演练计划、演练方案、演练记录、演练总结分析报告。

（4）应急演练相关影像资料。

12、化疗药物可能发生的不良反应处置预案。药物不良反应（常见症状与处理方案）

13、留观、入院、出院、转科、转院制度和服务流程。

三甲评审科室全资料（全资料盒）

三甲医院复审科室资料盒容1、《行政管理》

1-1、《科室基本情况》

1）目录

2）科室简介

3）科室运行构架

4）科室医护人员基本情况

5）科室基本人员的流动情况记录

6）科室专家简介及专家门诊时间

7）科室特色医疗服务项目

8）重点专科申报、评审情况

9）科室签订的责任书、合同书

10）科室人员社会兼职情况

11）来访情况

12）科室近三年的年度工作计划、工作总结

13）其他

1-2、《医护执业许可》

1）目录

2）医院下发的相关文件

3）执业医师登记表

4）执业护士登记表

5）医护人员与执业证复印件

6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证复印件

1-3、《制度职责汇总》

1）目录

2）医院下发的制度、职责汇总

3）科室制定的制度、职责汇总

1-4、《文件通知资料》 1）目录

2）上级管理部门及医院下发的文件、通知

1-5、《会议记录》

1）目录

2）中层会记录本

3）科务会记录本

4）科室重大事件讨论记录本

1-6、《交接班管理》

1）目录

2）医院下发的相关文件

3）主管医生变更交接记录登记本

4）科室交班记录本

5）护士交班记录本

6）职能部门的监管记录

7）持续改进、分析材料

1-7、《医德医风建设》

1）目录

2）卫生行政部门及医院下发的规医疗服务行为的文件

3）科室管理机构

4）科室投诉管理记录

5）退红包、礼物记录，患者送的锦旗、感信等记录

6）科室获得的荣誉和奖励资料

7）科室开展的社会公益活动登记表

2、《医疗质量与安全管理》

2-1、《质量与安全管理记录》

1）目录

2）医院下发的相关文件、制度

3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工

4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结 5）科主任质控手册

6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录

7）医疗质控记录本

8）职能部门的监管记录

9）持续改进、分析材料