申请书(申请司法确认调解协议用)

司法确认申请书(人民调解协议)6篇篇1尊敬的法庭工作人员：本人（申请人姓名）与（被申请人姓名）因（纠纷性质）纠纷，经（人民调解委员会名称）调解，达成人民调解协议，现依法向贵庭申请司法确认。

为确保申请书的严谨性、完整性和美观性，现将具体内容阐述如下：一、协议背景与事实概述双方因（纠纷发生的背景及事实情况概述）而产生争议。

在（人民调解委员会名称）的协调下，经过平等、自愿、友好协商，达成如下人民调解协议。

二、协议内容（一）经调解，申请人同意向被申请人支付（具体金额）元人民币作为纠纷解决的一部分内容。

（二）申请人承诺在（具体时间）前履行上述支付义务，被申请人同意接受。

（三）双方同意，（纠纷的具体解决方案），以解决本次纠纷。

（四）本协议签署后，双方就本次纠纷再无其他争议，互不追究责任。

三、申请司法确认的理由鉴于双方已经就本次纠纷达成人民调解协议，为确保协议的合法性和执行力，避免未来可能出现的纠纷，故依法向贵庭申请司法确认。

四、证据清单1. 人民调解协议原件；2. 申请人身份证明；3. 被申请人身份证明；4. 相关证据材料（如：合同、交易记录等）。

五、声明与承诺1. 申请人承诺本协议内容真实、合法、有效；2. 申请人承诺将严格遵守本协议约定，按时履行义务；3. 若申请人未能履行本协议约定，愿意承担相应的法律责任。

六、法律适用与管辖本协议适用中华人民共和国法律。

如因本协议引起的任何争议，双方应首先协商解决；协商不成的，任何一方均有权向贵庭提起诉讼。

七、申请总结本人作为申请人，与被申请人经人民调解委员会调解，已达成人民调解协议。

为确保协议的合法性和执行力，特向贵庭申请司法确认。

望贵庭依法审查，确认该协议的合法性和有效性。

此致敬礼！申请人：（申请人姓名）身份证号：（申请人身份证号）联系电话：（申请人联系电话）住址：（申请人住址）被申请人：（被申请人姓名）身份证号：（被申请人身份证号）联系电话：（被申请人联系电话）住址：（被申请人住址）申请日期：（申请日期）附：证据清单及相关材料。

编号：_______________本资料为word版本，可以直接编辑和打印，感谢您的下载
申请书(司法确认调解协议用)
甲方：___________________
乙方：___________________
日期：___________________
说明：本合同资料适用于约定双方经过谈判、协商而共同承认、共同遵守的责任与
义务，同时阐述确定的时间内达成约定的承诺结果。

文档可直接下载或修改，使用
时请详细阅读内容。

申请人:XXX,男，X年X月X日出生，X族，住所地XX X,联系电话：XXX。

申请人：……
诉讼请求：
确认申请人XXX与申请人XXX 于X年X月X日达成的……（写明调解协议名称）有效。

事实和理由：
X年X月X日，申请人XXX与XXX经……（写明调解组织名称）主持调解，达成如下调解协议：……（写明调解协议内容）。

申请人出于解决纠纷的目的自愿达成协议，没有恶意串通、规避法律的行为；如果因为该协议内容而给国家、集体或他人造成损害的，愿意承担相应的民事责任和其他法律责任。

此致广州市海珠区人民法院
附：调解协议及调解组织主持调解的证明等材料
申请人：（签
名）XX年X月
X日1
：本样式供当事人向本院申请确认调解协议参考使用；当事人是法人或者其他组织的，写明名称住所，另「说明
起一行写明法定代表人、主要负责人及其职务。

调解协议司法确认申请书范文# 调解协议司法确认申请书。

申请人：[申请人姓名1]，男/女，[出生年月日]日生，[民族]族，[写明工作单位和职务或职业]，住[详细住址]。

联系方式：[联系电话]。

法定代理人/指定代理人：[具体姓名]。

委托诉讼代理人：[具体姓名]。

申请人：[申请人姓名2]，男/女，[出生年月日]日生，[民族]族，[写明工作单位和职务或职业]，住[详细住址]。

联系方式：[联系电话]。

法定代理人/指定代理人：[具体姓名]。

委托诉讼代理人：[具体姓名]。

请求事项：请求对[写明调解组织名称]于[调解日期]作出的[调解协议编号]调解协议进行司法确认。

事实和理由：尊敬的法官大人啊，您可得帮帮我们。

我和[对方申请人姓名]之前闹了点矛盾，就像两只斗架的公鸡（此处为了幽默表达矛盾状态，可根据实际纠纷类型换个比喻，比如像两个抢糖果的小孩，如果是商业纠纷可以说像两个抢地盘的小商贩之类的），互不相让。

但是呢，咱们也知道一直这么僵着也不是个事儿啊，就像卡在喉咙里的鱼刺，难受得很。

后来呢，我们就去找了[写明调解组织名称]，那些调解的工作人员就像超级英雄一样出现了。

他们耐心地听我们倒苦水，然后苦口婆心地劝我们，给我们讲道理。

经过他们的努力，我们终于达成了调解协议，就像在黑暗中看到了曙光一样。

这个调解协议就像一份和平条约，详细规定了我们双方的权利和义务，让我们的矛盾有了一个解决的办法。

现在呢，我们都很担心对方会突然反悔，那我们之前的努力不就白费了吗？这就像好不容易搭好的积木，一下子被推倒了，多可惜啊。

所以我们就想到了司法确认这个好办法，就像给我们的调解协议上了一道保险锁。

有了司法的确认，我们就能放心大胆地按照协议去履行各自的义务了，也不用担心对方突然变卦。

希望法官大人能理解我们的心情，尽快确认这个调解协议，让我们的生活恢复平静，让我们能像以前一样和谐相处（如果是商业合作纠纷，就说让我们能继续愉快地合作之类的话）。

此致。

司法确认申请书申请人：xxx，男，xxxx年xx月xx日出生，汉族，身份证号码：xxxxxxxxxxxx，住址：xxxxxxxxxx。

电话：xxxxxxxxxx.申请人：xxx，男，xxxx年xx月xx日出生，汉族，身份证号码：xxxxxxxxxxxxx，住址：xxxxxxxx。

电话：xxxxxxxxxxxx案由：确认调解协议效力纠纷申请事项：确认申请人×××与×××于××××年××月××日达成的……(写明调解协议名称)有效。

事实与理由：申请人因劳务纠纷，于2016年5 月25日，在平等、自愿的基础上，达成如下协议：甲方：xxxxxxxxxx乙方: xxxxxxxxxxx甲乙双方就xxx劳动期间左眼受伤失明一事经过充分协商，在平等、自愿的基础上达成以下协议：一、甲方赔偿乙方伤残赔偿金、误工费、后续治疗费等人身损害赔偿金共计八万五千元整。

乙方表示放弃其他赔偿要求。

二、履行方式。

甲方分四次给付乙方人身损害赔偿金:xxxxx年5月28日，甲方第一次给付乙方现金壹万元整；xxxxx年6月30日之前，甲方第二次给付乙方现金贰万元整；xxxxx年7月30日之前，甲方第三次给付乙方现金叁万元整；xxxxx年10月30日之前，甲方第四次给付乙方现金贰万五千元整。

三．本协议为甲、乙双方真实意思表示，协议签订后，双方必须遵守协议书约定的义务，任何一方不按照约定履行的，承担惩罚性违约金壹万元。

本协议双方当事人签字后成立生效。

现请求xxxx人民法院依法对上述协议予以确认。

申请人出于解决纠纷的目的自愿达成协议，没有恶意串通、规避法律的行为；如果因该协议内容而给他人造成损害的，愿意承担相应的民事责任和其他法律责任。

此致xxxxx人民法院申请人：申请人：xxxx年xxxx月xxxx日【说明】1．根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百九十四条制定，供当事人依照人民调解法等法律自调解协议生效之日起三十日内，共同向调解组织所在地基层人民法院申请司法确认调解协议用。