运动神经元病 PPT课件

4. 原发性侧索硬化
首发症状为双下肢对称性僵硬、乏力，行走呈剪 刀步态，缓慢进展，逐渐累及双上肢
四肢肌张力呈痉挛性增高，腱反射亢进，病理反 射阳性，一般无肌萎缩和肌束颤动，感觉无障碍， 括约肌功能不受累
可出现假性球麻痹表现
第九章 神经系统变性疾病
第一节 运动神经元病
辅助检查
1.肌电图 有很大诊断价值，呈典型的神经源性损害
第九章 神经系统变性疾病
第一节 运动神经元病
病理
肉眼：脊髓萎缩变细 光镜：脊髓前角细胞、大脑皮质运动区锥体细胞
变性脱失；脑干运动神经核变性 泛素化包涵体：存在于患者的神经元细胞胞质内，
其主要成分为TDP-43 ，是ALS的特征性病理改 变
第九章 神经系统变性疾病
第一节 运动神经元病
病理
小鱼际 肌萎缩
第九章 神经系统变性疾病
第一节 运动神经元病
临床表现
3. 进行性延髓麻痹
真性球麻痹：进行性发音不清、声音嘶哑、吞 咽困难、饮水呛咳，咽喉肌萎缩，咽反射消失
舌肌明显萎缩，并有肌纤维颤动 可有假性球麻痹：强哭强笑、下颌反射亢进
第九章 神经系统变性疾病
第一节 运动神经元病
临床表现
扩展至躯干和颈部，最后累及面肌和咽喉舌肌
第九章 神经系统变性疾病
第一节 运动神经元病
临床表现 1. 肌萎缩侧索硬化（ ALS）
肌束颤动 双上肢肌萎缩，肌张 力不高，但腱反射亢进
双下肢痉挛性瘫痪， 肌张力高，腱反射亢 进，Babinski征阳性
无客观的感觉障碍， 但常有主观的感觉症状 括约肌功能正常 晚期可发生延髓麻痹 可伴有假性延髓麻痹 眼外肌一般不受影响
流行病学

关。 3：长期和诸如杀虫剂之类的农业药品接触 4：太平洋的关岛上，ALS有高发病率。居民食用的苏铁类植
物的种子可能是引起ALS的一个原因。最近的证据显示，真 正的原因可能是食用一种蝙蝠。这种蝙蝠以苏铁类植物种子 为食，并且很可能使它们体内的毒素累积到有毒水平。当关 岛上的蝙蝠消耗量下降时，ALS的发病率也下降了。
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免疫因素：尽管MND患者血清曾检出多种抗 体和免疫复合物，如抗甲状腺原抗体、GM1 抗体和L-型钙通道蛋白抗体等，但尚无证据 表明这些抗体可选择性以运动神经元为靶细 胞。目前认为，MND不属于神经系统自身免 疫病。
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病毒感染：由于MND和急性脊髓灰质炎均侵 犯脊髓前角运动神经元，且少数脊髓灰质炎 患者后来发生MND，故有人推测MND与脊髓 灰质炎或脊髓灰质炎样病毒慢性感染有关。 但ALS患者CSF、血清及神经组织均未发现 病毒或相关抗原及抗体。
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韩国电影《我的爱在我身边》
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“身体慢慢地凝固，走向死亡， 这样的我，
你也可以在身边吗？”
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思考
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阿尔茨海默病
（Alzheimer’s Disease AD）
罗纳德.里根在1994年 的11月5日宣布他被诊 断为阿尔茨海默病： “我最近被告知我是 美国将患阿尔茨海默 病的人中的一员。目 前，我感觉良好。我 打算在上帝赐予我的 有生之年，一如既往 地做我的事情。我还 将和我的爱妻南希和 全家一起在生命的旅 途上行进。我打算多 享受些野外生活的乐 趣并与我的朋友和支 持者们保持联系！”
有人有人推测与pron、 HIV感染有关

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神经电生理检查
• (6)肌电图出现3个或以上区域下运动神经源性损害时，并非都 是ALS。电生理检查结果应该密切结合临床进行分析，避免孤立 的对肌电图结果进行解释。
• 3．运动诱发电位：有助于发现ALS临床下的上运动神经元病变， 但敏感度不高。
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三、神经影像学检查
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3．呼吸支持
• (3)当患者咳嗽无力时(咳嗽呼气气流峰值低于270 L/min)，应 使用吸痰器或人工辅助咳嗽，排除呼吸道分泌物。
• (4)当ALS病情进展，无创通气不能维持血氧饱和度>90％ ，二 氧化碳分压<50 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)，或分泌物 过多无法排出时，可以选择有创呼吸机辅助呼吸。在采用有创 呼吸机辅助呼吸后，通常难以脱机。
要注意鉴别。
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四.ALS的诊断标准
ALS诊断的基本条件
ALS诊断的基本条件
(1)病情进行性发展： 通过病史、体 检或电生理检 查：
证实临床症状或体 征在一个区域 内进行性发展， 或从一个区域 发展到其他区 域。
排除其他疾病
(2)临床、神 经电生理或 病理检查证 实有下运动 神经元受累 的证据。
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六、ALS的治疗
• 改善患者的生活质量，应早期诊断，早期治疗，尽可能延长生存期。 • 营养管理、呼吸支持和心理治疗等综合治疗。
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1．延缓病情发展的药物 • (1)利鲁唑(riluzole)：化学名2．氨基 (三氟甲氧 基)．苯并噻唑 • 其作用机制包括稳定电压门控钠通道的非激活状态、抑 制突触前谷氨酸释放、激活突触后谷氨酸受体以促进谷 氨酸的摄取等。 • 该药是目前惟一经多项临床研究证实可以在一定程度上 延缓病情发展的药物，用法为5O mg，每日2次口服。 • 当病程晚期患者已经使用有创呼吸机辅助呼吸时，不建 议继续服用。 • （2）其他药物：在动物实验中，尽管有多个药物在ALS动物

EMG: 慢性神经源性损害肌电改变，累及四肢肌、腹直肌。
CPK:346U/L CSF: WBC 1 X106/L ,RBC 1X109/L,PRO 470 mg/l
Case 6

男性，29岁 进行性双下肢无力6年，双上肢无力2年 其兄有类似表现 PE:颅神经（-），双上肢近端肌力5°-，远端5°,双下肢 肌力近端3°+，远端5°,四肢近端肌肉萎缩明显，反射对

EMG1（2006.5）左上肢广泛神经源性损害肌电改变
EMG2（2006.8）左上肢广泛神经源性损害肌电改变 EMG3(2006.12) 上下肢被检肌和胸椎旁肌见纤颤，正尖波，NCV 正常范围，轻收缩MUP普遍宽大或见巨大电位。神经源性损害肌 电改变，累及上下肢被检肌和胸椎旁肌。
治疗
医生，我该
吃什么药呢？ 想吃啥 就吃啥
男性3/10万人年 女性2.4/10万人年（2007）

起病年龄平均55岁，病程通常3-5年。平均存活3.5年，5年后 20%存活 (老年、早期呼吸困难、延髓受累影响存活）
好发年龄 ： 58-63岁 散发性 47-52岁 家族性 （2009）
临床类型

肌萎缩侧索硬化症（ALS)-----最常见


进行性（脊）肌萎缩症（PMA)
原发性侧索硬化症 (PLS)-----最少见 进行性延髓麻痹（PBP) 按美国的习惯通常统称为ALS，等同于运动神经元病 （英国，MND)
临床特点


LMN –无力 –肌萎缩 –肌束颤动 –电生理 UMN –反射的病理性扩散 –阵挛 –强直 –病理征 –电生理
延髓 延髓
称+，病理征（-），感觉无殊。

EMG:慢性神经源性损害肌电改变，累及上下肢,脊髓前角细 胞损害可考虑。

神经肌肉疾病 多发性肌无力
二 基本特征 肌肉：对称性肢带肌无力近端
晚期肌萎缩明显 与肌无力相一致的腱反射减退
神经肌肉疾病 多发性肌无力
神经肌肉接头： 主要累及眼外肌 延髓肌和肢带肌; 无肌萎缩; 特征为症状的波动性; 腱反射不受影响
神经肌肉疾病 多发性肌无力
周围神经： 对称性远端的感觉 运动 反射和植物神经功能障碍; 尤其腱反射改变明显
肌肉无力和瘫痪的定位
一 机制 从大脑的运动神经元 到肌肉这一通路 任何环节病变 均可导致肌无力或瘫痪
肌肉无力和瘫痪的定位
二 部位与病变的关系
一电解质紊乱 １ 低钾：
肢带肌无力呼吸肌及延髓肌 多不受影响 腱反射存在;补钾有效 发作性数小时~数天
肌肉无力和瘫痪的定位
２ 高钾：
家族性； 发作性持续12小时;频繁； 肌无力常累及某一肌群； 可有延髓肌和呼吸肌受累；
肌肉无力和瘫痪的定位
２ 多数性单神经病：
为多个不相邻的周围神经损害; 常见病因为糖尿病 结缔组织病 变等
３ 单一神经损害：
多为局部病因所致
肌肉无力和瘫痪的定位
４ 神经丛病变： 见于外伤 肿瘤或炎症等 臂丛损害：上部 下部 腰骶丛损害：
５ 前根损害：
肌肉无力和瘫痪的定位
６ 前角损害： 节段性特征;肌张力降低 反射改变 肌萎缩; 可见肌束震颤 多为远端无力; 也可能以近段为主
肌肉无力和瘫痪的定位
伴有疼痛或肌强直； 禁食 运动后或使用钾诱发钾敏
感性； 发作时血钾多正常或升高
肌肉无力和瘫痪的定位
3 副肌强直paramyotonia 诱因：寒冷 自发 特征：寒冷诱发
反常性强直活动后加重 常染色体显形遗传; 常伴高血钾或正常血钾

概 论 (2)
• 中脑：Ⅲ、Ⅳ • 桥脑：Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ • 延髓：Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ
视神经（2）
• 两侧视网膜鼻侧半的纤维进行交叉，而
来自两颞侧半的纤维不交叉，然后组成 视束。
• 瞳孔对光反射纤维经视神经、视束、上
丘臂、中脑上丘。在外侧膝状体前就分 出至脑干的四迭体上丘。
• 黄斑部视觉受双侧支配（黄斑回避）
神经系统疾病的症状
• 缺损症状：如感觉丧失、肌肉瘫痪、
视力缺损、记忆丧失等。 • 释放症状：如锥体束损害后瘫痪时 肢体的肌张力增高、腱反射亢进和 巴彬斯基征阳性；基底节病变所产 生的手足徐动症等。
神经系统疾病的症状
• 刺激症状：如癫痫、灼性神经痛等。 • 断联休克症状：指中枢神经系统局
部发生急性严重损害时，引起在功 能上与受损部位有密切联系的远隔 部位神经功能短时丧失。如脑休克、 脊髓休克等。
定位诊断
• 中枢性：
–脑部：脑实质（皮质、脑干、小 脑），脑膜。 –脊髓：上界和下界，髓内或髓外， 硬膜内或硬膜外。
定位诊断
• 周围性：
–颅神经：核性、核上性、核间性、 核下性。 –周围神经：根性、丛性、神经干、 末梢性。 –肌肉：肌肉本身、神经肌肉接头
常见症状和表现
• 肌肉病变：肌无力、肌萎缩、肌痛、假
• 瞳孔改变：
瞳孔散大：①动眼神经麻痹；②脑钩回疝 瞳孔缩小： Horner 氏征（瞳孔缩小、睑裂
Ⅴ 三叉神经
1. 中枢性和周围性感觉障碍
–周围性：眼支、上颌支、下颌支
–中枢性：洋葱皮样，中心部位为脑干 的上端，周边部位为脑干的下端。 2.角膜反射：
三叉神经传入、面神经传出，三叉神经 受损角膜反射减弱或消失.
感觉障碍的定位诊断（1）

常人群
•
3.神经毒及转运缺陷机制：兴奋性氨基
酸（谷氨酸）、植物毒素（木薯中毒）
•
4.神经营养因子缺乏机制
•
5.其他 金属物质代谢异常，铝、钙、硅
等
2020/7/23
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三、病理
•运动神经元选择性丢失，如大脑皮质的大椎体运动神经元、 延髓以下皮质脊髓束在内的神经纤维髓鞘分解脱失、脊髓前 角运动神经元和脑干的运动神经元减少 •残留神经元变性：中央染色体溶解、空泡、噬神经细胞现象， 以及ALS特异的轴突肿胀、神经微丝异常 •反复的失神经和神经再生在病变后期产生大小不等的失神经 肌纤维聚集，呈组群萎缩，为典型的神经源性肌萎缩
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八、治疗
•⒈ 病因治疗： 抗兴奋性氨基酸治疗：利鲁唑（2-氨基-6-氟甲氧基苯并噻
唑，抑制谷氨酸能 神经的传导适用于轻中症患者）
神经营养因子治疗：仅处于实验或临床研究 阶段。 •自由基清除剂和抗氧化治疗：维生素E、N乙酰半胱氨酸（谷胱甘肽前体）
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• 4.康复治疗：积极的康复治疗可以提高患者的运动能力，维持关节活动度， 防止废用性肌萎缩，使患者最大限度的发挥其现有功能。
• 5.终末期患者呼吸衰竭的防治：晚期患者容易出现呼吸衰竭，防治误吸、防 治感染、清楚分泌物、恰当的抗感染可延缓呼吸衰竭
• 当患者出现呼吸衰竭时，早期可采用非侵入性机械通气，如经口或鼻予以通 气；晚期严重呼吸衰竭患者，非侵入性机械通气不能满足患者需要时，应考 虑行气管切开机械通气。
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鉴别点：本病无舌肌萎缩和束颤、无球麻痹、胸锁乳突肌肌电图正常
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•2. 多灶性运动神经病

System: a group of functionally related organs that work
together to perform a certain physiological task.. Organ: a collection of tissues joined in structural unit to serve a common function. Tissue: an ensemble of cells, not necessarily identical but from the same origin, that carry out a specific function.
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• 神经原纤维 呈细丝束，交织 成网。电镜下是 微丝或微管集合 成束，分散在细 胞质中，神经原 纤维具有支持作 用，还与蛋白质、 化学递质及离子 的转运有关。
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（二）突起
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1865年O. Deiter区分出脊髓大运动神经元有两 种纤维，一种纤维发自胞体，然后不断分支，他 称这种纤维为原生质的延长部，即后来的树突； 另一种纤维发自胞体的锥状突。呈管状，不分支， 即后来的轴突。以Gerlach为代表的很多人认为， 神经细胞彼此之间的关系就象毛细血管那样连接 成网，即所谓的“网状学说（reticular theory）”。
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在当时也还流行着以Cajal为代表的“细胞学说 （cell theory）”。这在当时要想解决两个学派之争 是不可能的。解决这个问题的唯一途径是创立一种可 以染出最细的纤维分支的组织学方法。 1873年意大利组织学家Golgi用银染色方法实现了。 1885年他用意大利文发表了他的一些观察结果。这 一事件并未在解剖学界引起足够的重视。 1888年Santiago Ramon y Cajal也发现了这种方 法，对多种动物神经系统多个部位的神经结构进行了 大量的观察与描述。在1889年柏林召开的德国解剖 学年会上展示了脑、脊髓和视网膜组织切片，引起了 与会者的极大兴趣，成为该届年会的中心人物。他的 工作开辟了一个阐明神经元结构的及其相互关系的新 纪元，Golgi 和Cajal年共享 1906诺贝尔奖。 9

禁一周。 • 查体：颅神经正常
左侧肱二头肌腱反射较右侧活跃， 左侧Hoffmann征（+） 双膝、跟腱反射亢进，左侧明显，肛门反射消失 双侧病理征（+），左侧明显 左下肢关节位置觉、运动觉消失 双侧T4平面以下痛觉减退，右侧明显 颈6、7棘突压痛（+）
• 临床上兼有上和/或下运动神经元受损的 体征，感觉和括约肌不受累
[病因]
• 遗传：SOD1基因突变 • 免疫：抗甲状腺素抗体 • 中毒：兴奋毒性神经递质、木薯、铝，
锰、铜、硅 • 慢性病毒感染：脊髓灰质炎病毒
[病理]
• 锥体细胞、脑干下部运动神经核（后组 最常见）、前角细胞变性、减少
• 颈髓最明显并最早受累
[临床表现]
二、急性上升性脊髓炎
• 起病急骤，数小时或1-2天内病变节段上 升至高颈髓、延髓
• 四肢瘫，球麻痹，呼吸肌麻痹 • 可死于呼吸肌麻痹
[临床表现]
三、脱髓鞘性脊髓炎（急性MS脊髓型） • 进展缓慢，达1-3周 • 无感染史 • 不完全横贯性损伤
• 诱发电位、MRI可发现其他CNS白质损害
• 皮质脊髓束和皮质延髓束脱髓鞘、变细
[临床表现]
• 中年，男 > 女 • 起病隐袭，持续进展，数年病程 • 死于呼吸肌麻痹或呼吸道感染
1、肌萎缩性侧索硬化（ALS） • 最常见 • 病变部位：前角细胞、脑干运动神经核、锥体束受累
• 症状： 1）运动障碍：首发手指运动不灵，肌萎缩，束颤，向 近端发展，并出现下肢运动不灵 查体： 1）下运动神经元瘫：双上肢肌力↓，肌萎缩，束 颤，肱二三头肌腱反射↓/2）上运动神经元瘫：双下肢肌张力↑，腱反射亢 进，病理征（+） 2）可有感觉异常主述，但无体征。 3）尿便功能正常 4）晚期延髓麻痹 5）死于呼吸肌麻痹

2019/8/21
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病因
关于本病的病因所知甚少。目前推测可能与空肠弯曲菌感染 有关，已报道有3例患者在患空肠弯曲菌肠炎后出现MMN的临 床表现和抗GM1抗体滴度升高，可能空肠弯曲菌的脂多糖成分 (LPS)有诱导抗神经节苷脂抗体产生的作用。
至少有两点证据表明本病的发生与自身免疫有关，一是 20%～84%的患者血清GM1抗体升高，二是相当一部分病人对免 疫抑制药(静脉用免疫球蛋白和环磷酰胺)治疗有效。
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发病机制
有一部分患者尽管对免疫治疗有反应，但其血清抗神经节苷脂 抗体并不高；另一方面，在一些吉兰-巴雷综合征(GBS)、运动 神经元病、感觉运动性周围神经病和CIDP患者中也可有抗GM1 抗体的升高，这些发现都对这些抗体的致病作用产生疑问。这 些抗体的特异性和不同的临床症状之间的相关性未被证实，因 此到目前为止尚不清楚为什么相似的抗体会引起不同的疾病。
在接近部分运动传导阻滞部位的运动神经活检显示，其主要 病理改变为脱髓鞘和施万细胞增生形成的洋葱球样结构，无炎 细胞浸润。腓肠神经活检有时可见轻度的轴突变性和脱髓鞘改 变。目前仅有的3例MMN尸检资料显示均有神经根和周围神经 改变，但也同时有脊髓前角神经元脱失和尼氏体溶解，2例有 Bunina小体，2例有皮质脊髓束损害。
2019/8/21
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概述
自此以后，多数学者认为此病不同于慢性炎症性脱髓鞘性多发 性神经病(CIDP)和运动神经元病，而是一种单独的疾病，称之 为多灶性运动神经病。早在1982年，Lewis等就报道了5例临床 和电生理特征与此相类似的运动感觉性神经病，2例经皮质类 固醇治疗后症状改善，目前，多数学者认为这些病例为CIDP的 变异型，它与MMN的不同点是前者有感觉神经受累，且对皮质 类固醇治疗有效。到目前为止，全世界报道的MMN已超过300 例。

神经系统变性疾病 ----运动神经元病（MND）
宋忠阳
概况
世界五大绝症

四大神经退行性疾病
运动神经元病 亨廷顿氏病 老年性痴呆症 帕金森氏病



运动神经元病 癌症 艾滋病 白血病 类风湿
运动神经元病 (motor neurone disease ， MND) 选择性地损害皮质、脑干、脊髓的上 和 ( 或 ) 下运动神经元，损害随意运动， 出现不同组合的肌无力、萎缩、延髓麻痹 和锥体束征
争，我并没有让它剥夺我拥有一个幸福美 满家庭以及在事业上取得成功的权利。我 不会过多地考虑我的疾病，我尽可能地过 正常人的生活。”
谢 谢 !
50年（霍金1人）； 高发区：太平洋关岛地区； 年发病率：2～3/10万； 发病年龄：40岁左右（多）；
性别比例：男性：女性=1.2:1。
MND 可分为散发性和遗传性两种类型。散发性MND 发
病率2~3/10万人；流行率为2~8/10 万人[1]。家族性MND 流行率经Meta 分析约为5%[2]。然而，家族性MND 后瞻 性研究的流行率变异很大，为17%~23%。当然由于环境 毒物、食用木薯和食物中含β-N-甲胺-1-丙氨酸(β-Nmethylamino-1-alanine) 等 的 关岛Chamorro 民 族不计在 内，并且该民族人群也被忠告不要服用这类食物后， MND 发病率也降低。在散发性病例中，男性发病比女性 多20%~60%。中国平均发病年龄约为49 岁；国外晚10 年， 60岁后发病率增多[3]。脊肌萎缩(spinal muscular a trophy， SMA) 是最常见的常染色体隐性遗传的神经肌肉病。也是 婴儿软瘫中最常见的疾病。Sugarman 等[4] (2012) 报道美 国发病率为1/11 000。

运动神经元病的简要诊断标准
一 .必须有下列神经症状和体征
1. 下运动神经元病损特征(包括目前临床表现正常, 肌 电图异常)
2. 上运动神经元病损特征
3. 病情逐步进展
二.ALS诊断标准
1 . 肯定ALS :全身四区域(脑,颈,胸,腰骶神经支配区)的 肌群中,三个区域有上,下运动神经元病损的症状和体征。
2.肌萎缩 肢体和躯干及均可出现萎缩，远端明显，不符合周围神经 的分布规律。“爪形手”“猿手”。“翼状肩胛”。肌萎缩程度 大于肌力减退。
3.肌束颤动 “肉跳”，见于几乎所有的病人。部位和时间不固定， 拍打肢体、用力收缩或在寒冷条件下明显。
4.腱反射减弱 5.肌张力降低 6.肌肉痛性痉挛 是指肌肉发生突然的不自主收缩，为时不长，伴肌
鉴别诊断
脊髓灰质炎后综合征 1.脊髓灰质炎病毒感染后多年才起病（8-11年），
平均36年。 2.缓慢进展的肌无力、肌萎缩、束颤和痛性痉挛，
既往受累和不受累的肌肉均可出现无力，以前 者多见。无力的分布和急性 脊髓灰质炎时麻痹 严重程度有关。易疲劳。受累的肢体可有发凉 或颜色的改变等自主神经系统受累的表现。 3.EMG表现同ALS 4.可能与运动单位耗竭、持续的病毒感染或免疫 介导的机制有关。
运动神经元病
(motor neuron disease)
运动神经元病的概念
是一组病因未明，选择性侵犯脊髓前角 细胞、脑干运动神经元、皮质锥体细胞 和锥体束的慢性进行性变性疾病。 临床上兼有上和/或下运动神经元受损体 征，表现为肌无力、肌萎缩和锥体束征 的不同组合，感觉和括约肌功能不受影 响。
一般资料
肉疼痛。机制不清。为最常见的症状之一。
延髓损害的表现
症状 1.构音障碍 鼻音较重（真性球麻痹），痉挛性