运动神经元病PPT

4. 原发性侧索硬化
首发症状为双下肢对称性僵硬、乏力，行走呈剪 刀步态，缓慢进展，逐渐累及双上肢
四肢肌张力呈痉挛性增高，腱反射亢进，病理反 射阳性，一般无肌萎缩和肌束颤动，感觉无障碍， 括约肌功能不受累
可出现假性球麻痹表现
第九章 神经系统变性疾病
第一节 运动神经元病
辅助检查
1.肌电图 有很大诊断价值，呈典型的神经源性损害
第九章 神经系统变性疾病
第一节 运动神经元病
病理
肉眼：脊髓萎缩变细 光镜：脊髓前角细胞、大脑皮质运动区锥体细胞
变性脱失；脑干运动神经核变性 泛素化包涵体：存在于患者的神经元细胞胞质内，
其主要成分为TDP-43 ，是ALS的特征性病理改 变
第九章 神经系统变性疾病
第一节 运动神经元病
病理
小鱼际 肌萎缩
第九章 神经系统变性疾病
第一节 运动神经元病
临床表现
3. 进行性延髓麻痹
真性球麻痹：进行性发音不清、声音嘶哑、吞 咽困难、饮水呛咳，咽喉肌萎缩，咽反射消失
舌肌明显萎缩，并有肌纤维颤动 可有假性球麻痹：强哭强笑、下颌反射亢进
第九章 神经系统变性疾病
第一节 运动神经元病
临床表现
扩展至躯干和颈部，最后累及面肌和咽喉舌肌
第九章 神经系统变性疾病
第一节 运动神经元病
临床表现 1. 肌萎缩侧索硬化（ ALS）
肌束颤动 双上肢肌萎缩，肌张 力不高，但腱反射亢进
双下肢痉挛性瘫痪， 肌张力高，腱反射亢 进，Babinski征阳性
无客观的感觉障碍， 但常有主观的感觉症状 括约肌功能正常 晚期可发生延髓麻痹 可伴有假性延髓麻痹 眼外肌一般不受影响
流行病学

治
疗
• 早期诊断，尽快治疗是降低本病病死率的 关键。 • 1.无环鸟苷（阿昔洛韦Acyclovir）： • 抑制病毒DNA的合成，500mg/次，8小时1 次静点，2~3周或15~30mg/kg·d，分3次静 点 • 2.刚昔洛韦（Ganciclovir）: • 疗效是阿昔洛韦的25~100倍， 5~10mg/kg·d，10~14天静点 • 主要副作用：肾功损害，骨髓抑制
运动神经元病
Motor neuron disease , MND
概
念
• 运动神经元病是一组病因未明，选择性侵 犯脊髓前角细胞、脑干运动神经元、皮质 椎体细胞和椎体束的慢性进行性疾病。临 床上兼有上和/或下运动神经元受损的体征， 表现为肌无力、肌萎缩和椎体束征的不同 组合，感觉和括约肌功能一般不受影响。
查
• 1.血常规：嗜酸粒细胞增多 • 2.CSF：压力正常或增高，淋巴细胞增多， 严重脑膜炎病例，单核细胞增多，蛋白升 高，糖降低 • 3.用ELISA检测血清囊虫抗体阳性 • 4.头CT和MRI：可见囊尾蚴（较为特异
性病灶），常有钙化，继发脑炎、脑 水肿、脑积水等改变。
诊
• • • •
断
1.流行病区居住 2.癫痫、脑膜炎、颅高压等表现 3.血清囊虫抗体试验，皮下结节活检 4.头CT、MRI如上表现
诊
确诊：
• • • • •
断
1.CSF中有HSV抗原或抗体 2.脑组织活检：包涵体、细胞内病毒颗粒 3.CSF PCR 发现病毒DNA 4.脑组织或脑脊液HSV 分离、培养 5.PCR 检查CSF除外其他病毒所致脑炎
鉴别诊断
• • • • 1.带状疱疹病毒性脑炎 2.肠道病毒性脑炎 3.巨细胞病毒性脑炎 4.急性播散性脑脊髓炎

80年代末期，应用不同的实验技术发 现10%-75%的ALS病人神经节苷酯 （GM1）抗体滴度增高。但许多周围神 经病如AIDP、CIDP、多灶性运动神经病
等均可见该抗体滴度增高。现在的观点认 为GM1抗体与ALS的关系不大。
4. 神经营养因子与ALS
神经营养因子（NTF)是一类由靶细 胞 提供的特殊多肽或蛋白质。主要的 NTF包括神经生长因子（NGF）、睫状 神经细胞营养因子（CNTF）、脑源性神 经细胞营养因子（BDNF）、胰岛素样生 长因子（IGF）、及成纤维细胞生长因子 （FGFs）、GDNF等。
患者一年前无明显诱因出现右踝关节发僵， 活动不灵，未予注意。半年前参加冬泳比 赛后，感右下肢无力，下楼明显。4个月前， 右臂抬举力弱，就诊于某大学附院，考虑 颈椎病，予按摩等治疗，未改善。
2个月前患者又相继出现左下肢、右手力弱， 表现为行走不便，写字、持筷笨拙。曾摔 倒一次。患者经常有四肢及躯干的肉跳感。 不伴有肢体的麻木、疼痛，无吞咽困难、 饮水呛咳、呼吸困难、二便障碍。
病理：
大脑皮层双侧中央前回巨大锥体细胞呈现 部分或完全消失，锥体细胞深染固缩，核与核 仁不易辨认，呈三角形。大脑及脑干小血管壁 内或血管周围可有淋巴细胞 浸润。皮质延髓束 及皮质脊髓束变性。锥体束的变性最早在脊髓 低位，以后可向高位或脑干内发展。
脑干运动神经核的变性，以舌下神经、迷 走神经、面神经、副神经、三叉神经多见。细 胞多呈固缩、变性脱失，胶原细胞增生。
Laugh, I Thought I'd Die
- My Life With ALS Dennis Kay, 1993
发病机制：
1. 兴奋性氨基酸毒性作用学说：
兴奋性氨基酸主要指谷氨酸（Glu）， Glu是哺乳动物中枢神经系统最主要的兴 奋性递质。

关。 3：长期和诸如杀虫剂之类的农业药品接触 4：太平洋的关岛上，ALS有高发病率。居民食用的苏铁类植
物的种子可能是引起ALS的一个原因。最近的证据显示，真 正的原因可能是食用一种蝙蝠。这种蝙蝠以苏铁类植物种子 为食，并且很可能使它们体内的毒素累积到有毒水平。当关 岛上的蝙蝠消耗量下降时，ALS的发病率也下降了。
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免疫因素：尽管MND患者血清曾检出多种抗 体和免疫复合物，如抗甲状腺原抗体、GM1 抗体和L-型钙通道蛋白抗体等，但尚无证据 表明这些抗体可选择性以运动神经元为靶细 胞。目前认为，MND不属于神经系统自身免 疫病。
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病毒感染：由于MND和急性脊髓灰质炎均侵 犯脊髓前角运动神经元，且少数脊髓灰质炎 患者后来发生MND，故有人推测MND与脊髓 灰质炎或脊髓灰质炎样病毒慢性感染有关。 但ALS患者CSF、血清及神经组织均未发现 病毒或相关抗原及抗体。
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韩国电影《我的爱在我身边》
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“身体慢慢地凝固，走向死亡， 这样的我，
你也可以在身边吗？”
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思考
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阿尔茨海默病
（Alzheimer’s Disease AD）
罗纳德.里根在1994年 的11月5日宣布他被诊 断为阿尔茨海默病： “我最近被告知我是 美国将患阿尔茨海默 病的人中的一员。目 前，我感觉良好。我 打算在上帝赐予我的 有生之年，一如既往 地做我的事情。我还 将和我的爱妻南希和 全家一起在生命的旅 途上行进。我打算多 享受些野外生活的乐 趣并与我的朋友和支 持者们保持联系！”
有人有人推测与pron、 HIV感染有关

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神经电生理检查
• (6)肌电图出现3个或以上区域下运动神经源性损害时，并非都 是ALS。电生理检查结果应该密切结合临床进行分析，避免孤立 的对肌电图结果进行解释。
• 3．运动诱发电位：有助于发现ALS临床下的上运动神经元病变， 但敏感度不高。
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三、神经影像学检查
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3．呼吸支持
• (3)当患者咳嗽无力时(咳嗽呼气气流峰值低于270 L/min)，应 使用吸痰器或人工辅助咳嗽，排除呼吸道分泌物。
• (4)当ALS病情进展，无创通气不能维持血氧饱和度>90％ ，二 氧化碳分压<50 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)，或分泌物 过多无法排出时，可以选择有创呼吸机辅助呼吸。在采用有创 呼吸机辅助呼吸后，通常难以脱机。
要注意鉴别。
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四.ALS的诊断标准
ALS诊断的基本条件
ALS诊断的基本条件
(1)病情进行性发展： 通过病史、体 检或电生理检 查：
证实临床症状或体 征在一个区域 内进行性发展， 或从一个区域 发展到其他区 域。
排除其他疾病
(2)临床、神 经电生理或 病理检查证 实有下运动 神经元受累 的证据。
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六、ALS的治疗
• 改善患者的生活质量，应早期诊断，早期治疗，尽可能延长生存期。 • 营养管理、呼吸支持和心理治疗等综合治疗。
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1．延缓病情发展的药物 • (1)利鲁唑(riluzole)：化学名2．氨基 (三氟甲氧 基)．苯并噻唑 • 其作用机制包括稳定电压门控钠通道的非激活状态、抑 制突触前谷氨酸释放、激活突触后谷氨酸受体以促进谷 氨酸的摄取等。 • 该药是目前惟一经多项临床研究证实可以在一定程度上 延缓病情发展的药物，用法为5O mg，每日2次口服。 • 当病程晚期患者已经使用有创呼吸机辅助呼吸时，不建 议继续服用。 • （2）其他药物：在动物实验中，尽管有多个药物在ALS动物

神经肌肉疾病 多发性肌无力
二 基本特征 肌肉：对称性肢带肌无力近端
晚期肌萎缩明显 与肌无力相一致的腱反射减退
神经肌肉疾病 多发性肌无力
神经肌肉接头： 主要累及眼外肌 延髓肌和肢带肌; 无肌萎缩; 特征为症状的波动性; 腱反射不受影响
神经肌肉疾病 多发性肌无力
周围神经： 对称性远端的感觉 运动 反射和植物神经功能障碍; 尤其腱反射改变明显
肌肉无力和瘫痪的定位
一 机制 从大脑的运动神经元 到肌肉这一通路 任何环节病变 均可导致肌无力或瘫痪
肌肉无力和瘫痪的定位
二 部位与病变的关系
一电解质紊乱 １ 低钾：
肢带肌无力呼吸肌及延髓肌 多不受影响 腱反射存在;补钾有效 发作性数小时~数天
肌肉无力和瘫痪的定位
２ 高钾：
家族性； 发作性持续12小时;频繁； 肌无力常累及某一肌群； 可有延髓肌和呼吸肌受累；
肌肉无力和瘫痪的定位
２ 多数性单神经病：
为多个不相邻的周围神经损害; 常见病因为糖尿病 结缔组织病 变等
３ 单一神经损害：
多为局部病因所致
肌肉无力和瘫痪的定位
４ 神经丛病变： 见于外伤 肿瘤或炎症等 臂丛损害：上部 下部 腰骶丛损害：
５ 前根损害：
肌肉无力和瘫痪的定位
６ 前角损害： 节段性特征;肌张力降低 反射改变 肌萎缩; 可见肌束震颤 多为远端无力; 也可能以近段为主
肌肉无力和瘫痪的定位
伴有疼痛或肌强直； 禁食 运动后或使用钾诱发钾敏
感性； 发作时血钾多正常或升高
肌肉无力和瘫痪的定位
3 副肌强直paramyotonia 诱因：寒冷 自发 特征：寒冷诱发
反常性强直活动后加重 常染色体显形遗传; 常伴高血钾或正常血钾

常人群
•
3.神经毒及转运缺陷机制：兴奋性氨基
酸（谷氨酸）、植物毒素（木薯中毒）
•
4.神经营养因子缺乏机制
•
5.其他 金属物质代谢异常，铝、钙、硅
等
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三、病理
•运动神经元选择性丢失，如大脑皮质的大椎体运动神经元、 延髓以下皮质脊髓束在内的神经纤维髓鞘分解脱失、脊髓前 角运动神经元和脑干的运动神经元减少 •残留神经元变性：中央染色体溶解、空泡、噬神经细胞现象， 以及ALS特异的轴突肿胀、神经微丝异常 •反复的失神经和神经再生在病变后期产生大小不等的失神经 肌纤维聚集，呈组群萎缩，为典型的神经源性肌萎缩
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八、治疗
•⒈ 病因治疗： 抗兴奋性氨基酸治疗：利鲁唑（2-氨基-6-氟甲氧基苯并噻
唑，抑制谷氨酸能 神经的传导适用于轻中症患者）
神经营养因子治疗：仅处于实验或临床研究 阶段。 •自由基清除剂和抗氧化治疗：维生素E、N乙酰半胱氨酸（谷胱甘肽前体）
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• 4.康复治疗：积极的康复治疗可以提高患者的运动能力，维持关节活动度， 防止废用性肌萎缩，使患者最大限度的发挥其现有功能。
• 5.终末期患者呼吸衰竭的防治：晚期患者容易出现呼吸衰竭，防治误吸、防 治感染、清楚分泌物、恰当的抗感染可延缓呼吸衰竭
• 当患者出现呼吸衰竭时，早期可采用非侵入性机械通气，如经口或鼻予以通 气；晚期严重呼吸衰竭患者，非侵入性机械通气不能满足患者需要时，应考 虑行气管切开机械通气。
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鉴别点：本病无舌肌萎缩和束颤、无球麻痹、胸锁乳突肌肌电图正常
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•2. 多灶性运动神经病

System: a group of functionally related organs that work
together to perform a certain physiological task.. Organ: a collection of tissues joined in structural unit to serve a common function. Tissue: an ensemble of cells, not necessarily identical but from the same origin, that carry out a specific function.
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• 神经原纤维 呈细丝束，交织 成网。电镜下是 微丝或微管集合 成束，分散在细 胞质中，神经原 纤维具有支持作 用，还与蛋白质、 化学递质及离子 的转运有关。
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（二）突起
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1865年O. Deiter区分出脊髓大运动神经元有两 种纤维，一种纤维发自胞体，然后不断分支，他 称这种纤维为原生质的延长部，即后来的树突； 另一种纤维发自胞体的锥状突。呈管状，不分支， 即后来的轴突。以Gerlach为代表的很多人认为， 神经细胞彼此之间的关系就象毛细血管那样连接 成网，即所谓的“网状学说（reticular theory）”。
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在当时也还流行着以Cajal为代表的“细胞学说 （cell theory）”。这在当时要想解决两个学派之争 是不可能的。解决这个问题的唯一途径是创立一种可 以染出最细的纤维分支的组织学方法。 1873年意大利组织学家Golgi用银染色方法实现了。 1885年他用意大利文发表了他的一些观察结果。这 一事件并未在解剖学界引起足够的重视。 1888年Santiago Ramon y Cajal也发现了这种方 法，对多种动物神经系统多个部位的神经结构进行了 大量的观察与描述。在1889年柏林召开的德国解剖 学年会上展示了脑、脊髓和视网膜组织切片，引起了 与会者的极大兴趣，成为该届年会的中心人物。他的 工作开辟了一个阐明神经元结构的及其相互关系的新 纪元，Golgi 和Cajal年共享 1906诺贝尔奖。 9

脑神经运动核--脑神经 功能：随意运动 病损：迟缓性瘫痪（周围性瘫痪）
锥体外系统系统的解剖及生理
锥体外系统 组成：广义：纹状体系统（纹状体、红核、
黑 质、丘脑底核）、前庭小脑系统 狭义：纹状体系统即基底节（纹状体、
红核、黑质、丘脑底核） 功能：调节肌张力，协调肌肉运动 病损：肌张力改变、不自主运动
一个肢体多数周围神经瘫痪 \感觉障碍&自主神经功能障碍
瘫痪分布与每支周围神经支配一致 伴相应区域感觉障碍
小结
上下运动神经元组成 上下运动神经元瘫痪的鉴别 不同部位瘫痪的特点
感觉 感觉是作用于感受器的各种形式的刺激在人脑中的直接反应
感觉分类
1 特殊感觉：嗅觉、视觉、味觉、听觉 2 普通感觉 （1）浅感觉：是皮肤、粘膜感受的外部感觉,如痛觉、温度觉、触觉。 （2）深感觉：来自肌肉、肌腱、骨膜和关节的本体感觉，如运动觉、位置觉、振动觉。 （3）复合感觉（皮质感觉）：实体觉、图形觉、两点辨别觉、皮肤定位觉、重量觉
第1级神经元 第2级神经元
第3级神经元 纤维交叉
深感觉传导路 脊神经节 薄束核、楔束核
背侧丘脑 脑干（丘系交叉)
浅感觉传导路 脊神经节 脊髓后角
背侧丘脑 脊髓（前连合上升2-3节段)
解剖及生理
1 感觉的传导径路：由三个向心的 感觉神经元相连而成。
刺激---感觉纤维末梢感受器---后跟神 经节---脊髓后角细胞、延髓薄束核、 楔束核---丘脑外侧核---内囊后肢丘脑 辐射---大脑皮层中央后回。
病变累及三叉神经脊束\脊束核&对侧 已交叉的脊髓丘脑侧束
6. 偏身型(丘脑、内囊型） 脑桥\中脑\丘脑&内囊等
7. 单肢型(皮质型)
大脑皮质感觉区分布较广 局灶病变仅损及部分感觉

禁一周。 • 查体：颅神经正常
左侧肱二头肌腱反射较右侧活跃， 左侧Hoffmann征（+） 双膝、跟腱反射亢进，左侧明显，肛门反射消失 双侧病理征（+），左侧明显 左下肢关节位置觉、运动觉消失 双侧T4平面以下痛觉减退，右侧明显 颈6、7棘突压痛（+）
• 临床上兼有上和/或下运动神经元受损的 体征，感觉和括约肌不受累
[病因]
• 遗传：SOD1基因突变 • 免疫：抗甲状腺素抗体 • 中毒：兴奋毒性神经递质、木薯、铝，
锰、铜、硅 • 慢性病毒感染：脊髓灰质炎病毒
[病理]
• 锥体细胞、脑干下部运动神经核（后组 最常见）、前角细胞变性、减少
• 颈髓最明显并最早受累
[临床表现]
二、急性上升性脊髓炎
• 起病急骤，数小时或1-2天内病变节段上 升至高颈髓、延髓
• 四肢瘫，球麻痹，呼吸肌麻痹 • 可死于呼吸肌麻痹
[临床表现]
三、脱髓鞘性脊髓炎（急性MS脊髓型） • 进展缓慢，达1-3周 • 无感染史 • 不完全横贯性损伤
• 诱发电位、MRI可发现其他CNS白质损害
• 皮质脊髓束和皮质延髓束脱髓鞘、变细
[临床表现]
• 中年，男 > 女 • 起病隐袭，持续进展，数年病程 • 死于呼吸肌麻痹或呼吸道感染
1、肌萎缩性侧索硬化（ALS） • 最常见 • 病变部位：前角细胞、脑干运动神经核、锥体束受累
• 症状： 1）运动障碍：首发手指运动不灵，肌萎缩，束颤，向 近端发展，并出现下肢运动不灵 查体： 1）下运动神经元瘫：双上肢肌力↓，肌萎缩，束 颤，肱二三头肌腱反射↓/2）上运动神经元瘫：双下肢肌张力↑，腱反射亢 进，病理征（+） 2）可有感觉异常主述，但无体征。 3）尿便功能正常 4）晚期延髓麻痹 5）死于呼吸肌麻痹