肝移植术后肝内弥漫性胆管狭窄的再次肝移植治疗

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马毅何晓顺朱晓峰王东平王国栋胡安斌鞠卫强巫林伟邰强郭志勇

【摘要】目的探讨肝移植术后肝内弥漫性胆管狭窄行再次肝移植治疗的临床经验。方法回顾性分析中山大学附属第一医院２００１年１月至２００９年１２月施行的５３例再次肝移植患者的临床资料，其中因首次肝移植术后肝内胆管弥漫性狭窄行再次肝移植手术患者２０例（２０／５３）。分析其预后及影响因素。结果２０例术后肝内胆管弥漫性狭窄的发生时间为首次肝移植术后３一１６个月，平均６．３个月。胆道狭窄的类型包括肝内弥漫性胆管狭窄１６饲，肝内外胆管多发性狭窄者４例；２０例患者术前均经介入及其他综合治疗无效，行再次肝脏移植。行再次肝移植２０例患者中，１４例获治愈。６例死于围手术期合并症，其中严重腹腔感染和多脏器衰竭３例，胆瘘２例，血管合并症（肝动脉栓塞）１例。术后随访１～５年，平均１．８年；术后１、６个月和１年的累计生存率分别为８０．０％、７５．Ｏ％和７０．Ｏ％。结论再次肝移植是挽救肝内弥漫性胆管狭窄无法介人治疗或介入治疗失败的最终治疗手段；把握最佳手术时机和提高手术技巧，以及有效防治围手术期感染是提高该类患者生存率的关键。【关键词】肝移植；手术后并发症；胆道狭窄；再次肝移植

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肝移植术后肝内胆管弥漫性狭窄已成为影响受者长期存活及导致移植物丢失的主要原因之一，其病变复杂，临床处理十分棘手。这些患者中部分可经介入治疗得以治愈，而对多数此类患者，再次肝移ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０３７６－２４９１．２０儿．２２．００６作者单位：５１００８０广州，中山大学附属第一医院器官移植中心通信作者：马毅，Ｅｍａｉｌ：ａＩｌＩｌｕｉｍａｙｉ２００２＠１６３．ｃｏｍ・１５２９．肝移植．植（ｒｅ—ＬＴ）往往是挽救其生命的最终治疗手段。２００１年１月至２００９年１２月中山大学附属第一医院开展肝移植术后肝内弥漫性胆管狭窄的ｒｅ．ＬＴ治疗２０例，现总结报道如下。

对象与方法１．临床资料：回顾性分析中山大学附属第一医

万方数据史垡匡堂苤查！！！！生！旦！！旦箜！！鲞箍丝塑盟型！丛盟』堡垒ｉ坠：血塑！垒：！Ｑ！！：！！！：！！：堕！：丝院移植外科于２００１年１月至２００９年１２月施行的５３例再次肝移植患者的临床资料（同期行ＯＬＴ９１０例９６３例次）。排除合并肿瘤复发、多次移植（＞２次）和肝肾联合移植的患者，因首次肝移植术后肝内胆管弥漫性狭窄行再次肝移植手术患者２０例（占３７．７％，２０／５３）。其中男１７例，女３例；年龄２ｌ～６８岁，平均年龄为４３．８岁；供受者问ＡＢＯ血型相同１５例，相符３例，不符２例。术后随访１～５年，平均１．８年，无失访病例。２０例患者首次肝移植的原发病：乙型肝炎后肝硬化失代偿期１６例，重型肝炎３例，酒精性肝硬化失代偿期１例。ｒｅ．ＬＴ患者胆道狭窄的类型：本组肝内弥漫性胆管狭窄１６例，肝内外胆管多发性狭窄者４例，均经介入及其他综合治疗无效而中转ｒｅ—ＬＴ治疗。２．供肝的获取及再次移植术式：供体均为无心跳供体（ｎｏｎ．ｈｅａｎ－ｂｅａｔｉｎｇｄｏｎｏｒ，ＮＨＢＤ），既往无肝脏疾病或其他重大脏器疾病史，病原学检查阴性。供肝获取：采用整体快速供体器官切取技术切取供肝，供肝动脉连同部分腹主动脉与腹腔干、肠系膜上动脉一并完整切取；供肝热缺血时间为３～１０ｍｉｎ，平均４．５ｍｉｎ；冷缺血时间为３—１６ｈ，平均７ｈ。胆道２次热缺血（门静脉开放至肝动脉开放）时间为２８～８６ｍｉｎ，平均４６ｍｉｎ。３．术式选择：根据术中具体情况决定术式，其中采用改良背驮式原位肝移植术１２例（改良背驮式即为采用附加腔静脉成形的背驮式肝移植方法ｕ１），经典原位肝移植术式８例。门静脉重建均为端端吻合术。肝动脉的重建：９例需用供体的髂血管进行动脉的搭桥，即行供体腹腔干一供体髂血管一受体腹主动脉（端一端一侧）的吻合，余１１例均为肝动脉端端吻合术。胆道的重建：５例为供受体胆道端端吻合术，余１５例均为胆管一空肠吻合术（Ｒｏｕｘ—ｅｎ．Ｙ或ｗａｒｒｅｎ术式）。４．免疫抑制剂应用：抗排斥方案采用Ｆ飚０６加肾上腺皮质激素或环孢素Ａ加肾上腺皮质激素的两联用药，且术后３个月内酌情撤离激素；霉酚酸酯（ＭＭＦ）在本中心暂不作为常规用药。确定行再次移植的患者术前免疫抑制剂用量较常规用量减半，术前１周完全停用免疫抑制剂。术前２ｈ给予ＩＬ一２受体拮抗剂（舒莱或赛尼哌），术中供肝血流开放前按公斤体重给予甲泼尼龙或减半。术后免疫抑制剂剂量调整同首次肝移植。５．其他治疗：对于原发病为乙肝相关性肝病患者，术后继续使用拉米夫丁及小剂量乙肝免疫球蛋白（ＨＢＩＧ）预防乙肝复发；根据病情预防巨细胞病毒、真菌及细菌感染。６．统计学分析：资料采用ＳＰＳＳｌ２．０软件统计，生存分析用乘积极限法（Ｋ即ｌａｎ．Ｍｅｉｅｒ法）作生存曲线，以Ｌｏｇ—ｒａｎｋ统计法比较生存曲线之问的差异。Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。

结果１．术后肝内弥漫性胆管狭窄的发生时问和再次肝移植时间间隔：２０例术后肝内胆管弥漫性狭窄的发生时间为首次肝移植术后３～１６个月，平均６．３个月。两次移植的时间间隔为５０～７２６ｄ，平均

３３１ｄ，中位时间２２０ｄ。本组因术后肝内弥漫性胆管狭窄行再次肝移植占同期再次肝移植患者的３７．７％（２０／５３）。２．术后肝内弥漫性胆管狭窄的诊断：本组２０例胆管狭窄的诊断主要通过经皮肝穿刺胆管造影（阴Ｃ）、经十二指肠镜逆行胆管造影（ＥＲＣＰ）及磁共振胰胆管成像（ＭＲＣＰ）等检查明确。可疑病例经多谱勒超声和ＣＴ血管造影（ｃＴＡ）检查排除肝动脉及其大分支的狭窄或栓塞性病变，经肝穿刺活检排除急、慢性排斥反应及原发病的复发。２０例的影像学所见为不同程度的肝内胆管弥漫性狭窄和节段性扩张以及胆泥形成，胆管树呈枯树枝样或呈“串珠样”改变（图１，２）。２０例患者的主要症状均表现为进行性加重的高胆红素血症，其中８例合并反复发作的胆管炎。生化检查显示总胆红素（ＴＢＩＬ）进行性升高，以直接胆红素（ＤＢＩＬ）升高为主，伴碱性磷酸酶（ＡＬＰ）、＾ｙ—ＧＴ等胆道酶谱升高。３．术后肝内弥漫性胆管狭窄的综合治疗情况：本组１６例肝内弥漫性胆管狭窄及４例肝内外胆管多发性狭窄者均经介入及其他综合治疗无效，行再次肝脏移植（图３～６）。２０例患者术前行介人治疗：其中行经皮经肝胆管穿刺置管引流术（Ｐ１１ＣＤ）治疗者９例次，行ＥＲＣＰ／ＥＮＢＤ／内支架治疗者１２例次，经Ｔ管行胆道镜或其他介人治疗者６例次。再次肝移植的手术情况：采用改良背驮式原位肝移植术１２例，经典原位肝移植术式８例。无肝期３８～１２０ｍｉｎ，中位时间６０ｍｉｎ。术中出血量６００～１５０００ｍｌ，中位出血量２６００ｍｌ。手术时间４．５～

１６ｈ，中位时间８．３ｈ。

４．生存情况和预后：术后随访１～５年，平均