病史采集公式(精简模板)

回答病史采集类题目，即使在不会的情况下也可以写出病史采集张博士万能公式而至少得到10分以上。

病史采集张博士万能公式(一)现病史1．根据主诉(主要症状+时间)及相关鉴别问诊①病因、诱因1分②主要症状的特点主诉2分③伴随症状2分④全身状态，即发病后一般状态2分2．诊疗经过①是否到医院看过?作过哪些检查? 1分②服用过何种药物?效果如何? 1分(二)相关病史1．其他有关病史1．5分2．药物过敏史、手术史(一定要提及!)1．5分黑体字为必写内容，临场只需适当发挥即得满分。

病例分析张博士万能公式回答病例分析类题目，正确诊断是答题的关键，即使在不会的情况下也可以写出病例分析张博士万能公式而至少得到16分以上。

(一)诊断(注意关键词，根据疾病诊断张博士关键词公式是病例分析题目诊断的关键) 1．完整有序。

如梗阻性黄疸待查；胆道肿瘤，胆道结石待除外2．常见疾病典型特征要掌握。

胃溃疡的节律性、周期性上腹痛，急性阑尾炎有转移性右下腹痛等3．诊断规范。

如高血压病I期(2级，中危组)(三)鉴别诊断(本系统，相关系统)1．要围绕所诊断疾病的部位及特征写出最相关或最易误诊的疾病，包括已能排除和还不能完全排除的病变，一般要3～4种2．简要说明鉴别、排除的理由(四)进一步检查(一般+特殊检查)1．目的是进一步明确诊断，所以‘定要围绕诊断进行。

心脏梗塞可进一步做24h动态心电图、动态监测血清心肌酶等2．为了拟订初步治疗方案所需做的检查也要列出。

如初步诊断为腹膜炎，可进一步行药物敏感试验等(五)治疗1．治疗原则：病情监护、药物应用、手术方式及饮食、制动等(吸氧，对症治疗适用所有题目)2．有主有次3．莫忘支持治疗及预防复发、健康教育等项目以上为必写内容，临场只需适当发挥即得满分。

疾病诊断张博士关键词公式(一)慢性阻塞性肺疾病(新加内容)老年人+咳、痰、喘=慢性支气管炎桶状胸十过清音=肺气肿老年患者+咳、痰、喘+桶状胸+过清音+肺功能=COPD’慢性呼吸系统病史+右心衰体征=肺心病(二)肺炎青壮年+受凉+高热+湿哕音+铁锈色样痰=大叶性肺炎婴幼儿+咳、喘+呼吸困难体征(鼻翼扇动+三凹征)=支气管肺炎发绀+鼻扇征(+)、三凹征(+)+两肺可闻及喘鸣音及湿哕音+呼吸快、心率快：左心肝大+双下肢水肿：右心衰儿童+阵发性刺激性咳嗽+关节疼=支原体肺炎(三)支气管哮喘(新加内容)青少年+过敏性鼻炎+发作性喘憋+满肺哮鸣音=支气管哮喘(四)肺癌(新加内容，助理不考)中老年人+吸烟史+刺激性咳嗽(or痰中带血)+毛刺(边缘不整齐)=肺癌体征(五)呼吸衰竭(新加内容，助理不考)老年患者+慢性呼吸系统病史+紫绀十血气=呼吸衰竭Pa02<60mmHg I型呼衰Pa02<60mmHg+PaC02>50mmHg II型呼衰pH<7．35酸中毒pH>7．45碱中毒慢性呼吸系统病史+意识障碍=肺性脑病(六)结核病、肺结核、结核性胸膜炎、肠结核(新加内容)低热、盗汗、乏力、体重下降=结核中毒症状咳嗽、咳痰、咯血+结核中毒症状+抗生素治疗不好转=肺结核胸廓膨隆+气管偏+语颤减弱+叩浊+呼吸音减弱+心界移位+心界叩不清：胸腔积液结核中毒症状+胸腔积液体征=胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大胸腔积液+心包积液+腹腔积液=多浆膜腔积液肺结核病史十心包炎体征=结核性心包炎可能性大心包炎体征：颈静脉怒张+肝颈静脉回流征阳性+肝大+心音低钝=心包积液心尖负性搏动+心脏浊音界不大+心音低钝=缩窄性心包炎陈旧结核病灶+膀胱刺激征+肾实质变薄并有破坏=泌尿系结核膀胱刺激征：尿频、尿急、尿痛(七)。

病史采集【答题公式】病史采集题是跟大纲要求的病、症综合起来的，一般有80多道题让考生抽。

回答很有技巧，在进行任何症状病史采集时都应遵循以下“公式”，即可得到约三分之二的分值。

1、现病史◎病因、诱因◎主要症状的特点◎伴随症状◎全身状态，即发病后一般状态◎诊疗经过2、既往史◎相关病史◎药物过敏史、手术史（一定要提及，每年的评分标准都有此项）当然，仅依靠上述公式得分仍不能完全符合考试要求，考生经常会答不全公式中的每一项内容，可从下面的例题中体验答题思路和方法。

症状一发热【必背考点】1病因诱因：有无受凉、创伤、劳累、不洁饮食、外伤感染，高温环境工作。

2主要症状特点：热度，病程，性质（持续性还是间断性），发热规律（稽留热还是弛张热），持续时间，加重或缓解因素。

以其他症状的关系。

3伴随症状：有咳嗽、咳痰；腹痛、腹泻；无寒战、结膜充血、皮肤粘膜黄染；尿急、尿痛；各种疼痛；皮疹。

4全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化，精神状态。

5治疗经过：诊断经过：发病以来是否到医院就诊过？曾做过哪些检查项目及结果？治疗是否有效？家中有无类似病人？治疗经过：是否经过治疗，用药具体情况及效果。

6相关病史以前有无类似发作，既往有无结核、肝炎、结缔组织病、糖尿病或肿瘤等疾病，有无传染病接触史，家中有无类似病人。

7有无药物过敏史？外伤手术史？预防接种史？症状二疼痛头痛1病因诱因有无受凉、创伤、劳累，血压情况。

2主要症状特点：发作急缓程度，病程，疼痛出现时间，部位，范围，性质，程度，持续时间，加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）。

3伴随症状：是否伴发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变。

4全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化，精神状态。

5诊疗经过：诊断经过：是否就过诊，做过哪些检查？检查结果？诊疗经过：既往是否经过治疗，用药，用药方法，效果？6相关病史。

7有无药物过敏史？外伤手术史？预防接种史？腹痛1病因诱因不洁食物，暴饮暴食，油腻食物，受寒。

病史采集答题公式一．现病史——10分1．根据主诉级相关鉴别询问——8分（1）发病可能的病因、诱因（受凉、饮食、药物、外伤、情志、劳累等）。

（2）主要症状的特点（程度、类型、症状、次数、缓急、颜色、部位、量、时间）。

（3）相关伴随症状：（如伴头痛、头晕等）。

（其他23种症状）（4）发病以来饮食、睡眠、大便、小便和体重变化情况。

2．诊疗经过——2分（1）是否到医院就诊？做过哪些检查？（如血尿便常规、B超、CT等）（2）治疗用药情况及其疗效如何？二．既往史——3分（1）有无药物过敏史。

（2）与疾病有关的其他病史:既往患病史、个人史、家族史、外伤手术史，妇女月经、婚育史等。

（3）职业、毒物接触史、疫区居住史。

病例分析答题公式（一）初步诊断及诊断依据初步诊断：1.主要诊断 2.次要诊断（宁多勿少，如：高血压，低钾血症）诊断依据：按一般状况、症状、阳性的体征和辅助检查顺序列出。

1.患者为男性，18岁2.主因...就诊3.查体：阳性的4.实验室检查：阳性的（二）鉴别诊断（至少写3个，占分较多，本系统相关疾病）1.... .......2.... .......3.... .......（三）进一步检查（最重要检查写前面）1.血尿便常规2.影像学检查：X线，CT,bB超，MRI，内镜3.血液学检查：肝肾功能，血气分析4.心绞痛：心电图、24小时动态心电图，动态监测血清心肌酶5.脾破裂：腹腔穿刺、腹部B超、腹部X线6.肿瘤病人拟行化疗：血象、肝肾功能等（四）治疗原则一般治疗：休息，吸氧，补液纠正水电解质紊乱，营养支持，健康教育，定期治疗。

内科治疗：抗生素治疗等外科治疗：手术处理对症治疗：吸氧，祛痰，解痉平喘，糖皮质激素应用等支持治疗：如成分输血。

中医中药治疗：辨证论治。

(一)慢性阻塞性肺疾病分级：轻度FEV1 ≥80％中度50％≤FEV1＜80％重度 30％-50％极重度30％老年人＋咳、痰、喘=慢性支气管炎桶状胸＋过清音=肺气肿老年患者＋咳、痰、喘＋桶状胸＋过清音＋肺功能=COPD慢性呼吸系统病史＋右心衰体征=肺心病鉴别诊断：1.支气管哮喘 2.支气管扩张进一步检查：1.肺功能检查 2.胸部影像学检查 3.血气分析 4.痰培养治疗原则：1.控制性氧疗，避免吸入氧浓度过高引起CO2潴留（2）抗生素：β内酰胺类等（3）支气管舒张剂：抗胆碱药和β2肾上腺素受体激动剂雾化吸入（4）短期静脉使用糖皮质激素（二）肺炎青壮年＋受凉＋高热＋湿哆音＋铁锈色样痰=大叶性肺炎婴幼儿＋咳、喘＋呼吸困难体征（鼻翼扇动＋三凹征）=支气管肺炎发绀＋鼻扇征（+）、三凹征（+ )＋两肺可闻及喘鸣音及湿罗音＋呼吸快、心率快=左心衰肝大＋双下肢水肿=右心衰儿童＋发热+阵发性刺激性咳嗽＋头痛及胸骨下疼痛+关节疼（肺外并发症）=支原体肺炎鉴别诊断：（1）金黄色葡萄球菌肺炎（2）急性肺脓肿（3）肺癌进一步检查：（1）X线胸片（2）胸部CT（3）痰培养+药敏试验（4）痰找癌细胞（5）痰找结核杆菌（6）必要时行纤维气管镜检查治疗原则：1.抗感染使用抗生素 2.对症治疗退热、祛痰等（三）支气管哮喘青少年＋过敏性鼻炎＋发作性喘憋＋满肺哮鸣音=支气管哮喘鉴别诊断：1.心源性哮喘 2.喘息型慢性支气管炎进一步检查：1.动脉血气 2.胸部X线检查 3.肺功能检查治疗原则：1.吸氧 2.可静脉应用糖皮质激素 3.支气管舒张剂 4.急性发作控制后综合防治（四）肺癌中老年人＋吸烟史＋刺激性咳嗽（or痰中带血）＋毛刺（边缘不整齐）=肺癌鉴别诊断：1.肺炎 2.慢性支气管炎 3.肺结核进一步检查：1.胸部CT 2.纤维支气管镜及活检 3.痰脱落细胞检查，或CEA检测 4.腹部B超治疗原则：1.手术切除 2.化疗、放疗配合（五）呼吸衰竭老年患者＋慢性呼吸系统病史＋紫绀＋血气=呼吸衰竭1型呼衰 PaO2 < 60 mmHg2型呼衰 PaO2 < 60 mmHg + PaCO2 > 50 mmHgpH < 7 . 35酸中毒pH > 7 . 35碱中毒慢性呼吸系统病史＋意识障碍=肺性脑病进一步检查：1.肺部影像学检查 2.病原学检查 3.中枢N系统评价 4.COPD严重程度评价治疗原则：1.呼吸支持2.积极治疗肺部感染 3.解痉、平喘治疗 4.纠正水、电解质平衡及营养支持（六）结核病、肺结核、结核性胸膜炎、结核性心包炎、肠结核低热、盗汗、乏力、体重下降=结核中毒症状咳嗽、咳痰、咯血＋结核中毒症状＋抗生素治疗不好转=肺结核胸廓膨隆＋气管偏＋语颤减弱＋叩浊＋呼吸音减弱＋心界移位＋心界叩不清=胸腔积液体征结核中毒症状＋胸腔积液体征=胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大胸腔积液＋心包积液＋腹腔积液=多浆膜腔积液肺结核病史＋心包炎体征=结核性心包炎可能性大心包炎体征：颈静脉怒张＋肝颈静脉回流征阳性＋肝大＋心音低钝=心包积液心尖负性搏动＋心脏浊音界不大＋心音低钝=缩窄性心包炎陈旧结核病灶＋膀胧刺激征＋肾实质变薄并有破坏=泌尿系结核膀胧刺激征：尿频、尿急、尿痛鉴别诊断：肺结核：1.肺癌 2.肺炎 3.肺脓肿 4.支气管扩张结核性胸膜炎：1.干性胸膜炎 2.湿性胸膜炎结核性心包炎：1.急性STEMI 2.化脓性心肌炎 3. 限制性心肌病肠结核：1.克罗恩（Crohn）病 2.右侧结肠癌 3.阿米巴病或血吸虫肉芽肿进一步检查：肺结核：1.影像学检查 2.痰结核菌检查 3.结核菌素试验 4.血清学检查结核性胸膜炎：1.胸腔积液实验室检查 2.可考虑胸膜组织活检 3.结合的一般检查结核性心包炎：1.超声心动图 2.胸部CT 3.心包穿刺和活检 4.结合的相关检查肠结核：1.X线钡剂灌肠检查、肠镜 2.全身结合评价治疗原则：肺结核：1.抗结核化学药物 2.手术治疗 3.对症治疗结核性胸膜炎：1.预防后发的肺结核，消除症状、防止胸膜粘连 2.胸腔穿刺 3.合理使用皮质激素结核性心包炎：1.规范的抗结核治疗 2.考虑性心包切开或剥脱术肠结核：1.抗结核化学药物 2.手术治疗 3.对症治疗（七）胸部闭合性损伤（肋骨骨折、血胸和气胸）胸外伤＋骨擦音=肋骨骨折胸外伤＋广泛皮下气肿（or握雪感）＋气管偏、叩鼓、呼吸音消失＋高压气体=张力性气胸胸外伤＋气管移位、叩浊、呼吸音减弱＋液性暗区＋肋隔角消失＋弧形高密度影=胸腔积液（血胸）进一步检查：肋骨骨折、气胸、血胸：X线治疗原则：肋骨骨折：1.胸壁外固定 2.控制性呼吸机辅助呼吸 3.手术固定肋骨血胸：防止休克，对活动性出血积极止血。

万能病史采集模板
一、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问
①、发病的诱因及病因：有无着凉、受累，饮食和药物服用情况。

（有无上呼吸道感染、情绪激动）
②、主要症状（）部位、性质、程度（次数、缓急）、时间规律，加重或缓解因素+（水：量、颜色、气味、性状）
③伴随症状：有无发热、乏力、盗汗、头晕头痛、恶心呕吐
2、诊疗经过
①、是否曾到医院就诊，做过哪些检查？如血常规、尿便常规、心电图、胸部X 线片。

②、治疗情况：是否应用药物治疗，效果如何？
3、一般情况：近期饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。

二、其它相关病史
1、有无药物过敏史。

2、与该病有关的其它病史：传染病史，高血压、糖尿病、心脏病病史，外伤史、手术史、烟酒嗜好、家族史及遗传病史。

+ 既往有（）病史：治疗情况。

+ 婴幼儿：喂养情况，生长发育史、疫苗接种史
+ 女性：月经史、婚育史。