病史病例万能公式

实践技能-病例分析万能公式慢性阻塞性肺病（COP P =老年人（吸烟史）+咳、痰、喘+桶状胸+肺功能检查（一秒率FEWFVC%< 70%+ RV/TLO 40%慢性肺心病=（肺病+心病）慢性肺部疾病病史+右室肥大（P2> A2颈静脉怒张、肝大、肝颈征阳性、下肢水肿）支气管哮喘二反复发作性、周期性喘息+听诊满肺哮鸣音+过敏史+支气管扩张剂缓解分期：急性发作期（满肺哮鸣音）；非急性发作期。

哮喘急性发作的病情严重度分级支气管扩张=慢性咳嗽+大量脓痰+反复咯血+ X线（轨道征或卷发征）+固定而持久的粗湿啰音大叶性肺炎二年轻人+受凉+高热+咳铁锈色痰支原体肺炎二年长儿童+刺激性干咳+关节痛+抗生素无效支气管肺炎=婴幼儿+发热+鼻翼扇动+三凹征阳性金葡菌肺炎=儿童+咼热+胸痛+脓血痰+胸片片状影克雷伯杆菌肺炎二老年人+高热+咳砖红色胶冻痰+胸片空洞右上肺炎、左下叶肺炎=咳嗽咳痰+发热+肺部湿啰音+根据X线判断位置肺栓塞=呼吸困难+咯血+胸痛+下肢肿胀+ D-二聚体增高+血气分析（低氧血症、低碳酸血症）+窦性心动过速+ CTPA/DSA/MRP提示肺动脉内充盈缺损肺癌=中老年人+吸烟+痰中血丝+刺激性咳嗽+消瘦肺结核二青年+午后低热+夜间盗汗+咯血+抗生素治疗无效结核性胸膜炎二结核+胸腔积液征（胸痛+语颤消失+叩诊实音+呼吸音消失）原发型肺结核二儿童+轻微症状+胸片哑铃形阴影（原发综合征）结核性心包炎二结核+心包积液体征（心前区痛+呼吸困难+上腹部闷胀+下肢浮肿）肠结核=结核+腹部症状（腹痛、腹泻、右下腹部肿块）结核性腹膜炎=结核+腹部炎症（腹痛、腹泻、腹壁柔韧感）肾结核二结核+膀胱刺激征+肾实质变薄并有破坏呼吸衰竭诊断公式I型：PaO<60mmH，PaCO正常—重症肺炎诱发（急性）；U 型：PaO v60mmH，PaCd50mmF k g慢阻肺诱发（慢性）。

胸腔积液二胸膜性胸痛+ X线提示胸腔积液表现（肋膈角消失、弧形影）+呼吸困难患肺呼吸音消失、叩诊浊音脓胸二胸腔积液表现+高热+胸腔穿刺见脓性液肋骨骨折二胸外伤史+骨擦音或骨擦感+反常呼吸（多处骨折）血胸二胸外伤史+气管偏移+叩诊浊音（患侧）+呼吸音减弱+胸片示肋膈角消失、弧形高密度影气胸二胸外伤史+呼吸音减弱/消失闭合性气胸二呼吸困难+胸廓饱满+气管偏移+叩诊鼓音+呼吸音减弱张力性气胸二呼吸困难+皮下气肿（握雪感） +气管偏移+叩诊鼓音+呼吸音消失开放性气胸二呼吸困难+气管偏移+纵隔扑动+叩诊鼓音+呼吸音消失高血压=头晕+既往病史+收缩压》140mmH和（或）舒张压》90mmHg高血压分级高血压危险度冠心病=中老年人+阵发性胸骨后疼痛心绞痛二胸骨后疼痛v 30min +休息或硝酸甘油可缓解+心电图ST段水平下移心肌梗死二胸骨后疼痛〉30min+休息或硝酸甘油不缓解+濒死感+ ST段弓背向上抬高心梗的定位诊断心功能分级二尖瓣狭窄二呼吸困难（劳力性、阵发性、夜可、端坐呼吸、急性肺水肿）急性大量咯血、粉红色泡沫痰+梨形心+心尖部舒张期隆隆样杂音二尖瓣关闭不全=急性左心衰/慢性晚期出现左衰或全衰+心尖部收缩期吹风样杂音+向腋下或左肩胛下角传导主动脉瓣狭窄二呼吸困难+心绞痛+晕厥（三联征）+喷射性收缩期杂音并向颈部传导主动脉瓣关闭不全=心悸+心绞痛+夜间阵发性呼吸困难+ Aust in Fli nt 杂音+ 周围血管征+舒张期吹风样或叹息样杂音向心尖区传导慢性左心衰竭=长期心脏病史+心排量减低+肺循环瘀血（心源性哮喘、呼吸困难）慢性右心衰竭二长期心脏病史+心排量减低+体循环瘀血（颈静脉怒张、肝大、腹水、双下肢水肿）慢性全心衰竭=慢性左心衰竭+慢性右心衰竭急性左心衰=心脏病史+急性肺水肿（咳粉红色泡沫痰）房颤二心律绝对不等+脉短绌+ f波+第一心音强弱不等阵发性室上性心动过速=阵发性心慌+突发突止+ ECG（逆行P波，心率160〜250次/分）室性心动过速二突发性心慌+既往发作史+ ECG连续3次以上的快速宽大畸形的QRS波形+心室夺获+室性融合波室早二提早出现宽大畸形的QRS波形一度房室传道阻滞二PR间期〉0.2s + PR间期恒定+ RR恒定二度I型房室传道阻滞二PR进行性延长，最常见房室传道比例3: 2或5 : 4二度U型房室传道阻滞二PR间期恒定，房室传导比例3 : 1或4: 1三度房室传道阻滞二RR恒定+ P波与QRS波无关+大炮音结核性心包炎=结核+心包积液体征（心前区疼痛+呼吸困难+心浊音界向两侧扩大+Ewart阳性+心音遥远）消化系统胃食管反流病=反酸（制酸剂有效）+胸骨烧灼感+胃镜示食管下段黏膜破损（红色条样糜烂带）+ ECG正常急性胃炎二急性病程+不洁饮食/刺激物/药物+上腹不适或隐痛+黑便慢性胃炎二慢性病程+上腹不适+暧气、恶心胃溃疡=慢性周期性饱餐痛十二指肠溃疡二慢性周期性饥饿痛（餐后4小时以上）或夜间痛消化性溃疡并出血=消化性溃疡病史+呕血或（和）黑便+血压下降消化性溃疡并穿孔=突发剧烈上腹痛+压痛、反跳痛+ X线提示膈下游离气体十二指肠溃疡并幽门梗阻二十二指肠溃疡+呕吐宿食+振水音肠结核=结核中毒症状（低热盗汗）+腹痛+右下腹包块+激惹征结核性腹膜炎二结核中毒症状（低热盗汗）+腹痛+腹泻+腹壁柔韧感+腹腔积液溃疡性结肠炎=左下腹痛+黏液脓血便+消痩+结肠镜示“黏膜颗粒状” + 抗生素治疗无效克罗恩病二反复右下腹痛或脐周痛+腹泻+消痩+腹部包块+结肠镜示“卵石样结膜或纵形溃疡” +抗生素治疗无效。

51个病历分析诊断+万能答题公式1.病例：慢性阻塞性肺疾病•老年人+咳、痰、喘一慢性支气管炎桶状胸 +过清音一肺气肿•老年患者+咳、痰、喘+桶状胸+过清音+肺功能一COPD•慢性呼吸系统病史+右心衰体征一肺心病2.病例：肺炎•青壮年+受凉+高热+湿啰音+铁锈色样痰一大叶性肺炎•婴幼儿+咳、喘+呼吸困难体征（鼻翼扇动+三凹征）一支气管肺炎］•发绡+鼻扇征（+）、三凹征（+）+两肺可闻及喘鸣音及湿啰音 +呼吸快、心率快一左心衰•肝大+双下肢水肿一右心衰•儿童+阵发性刺激性咳嗽+关节疼一支原体肺炎3.病例：支气管哮喘•青少年+过敏性鼻炎+发作性喘憋+满肺哮鸣音一支气管哮喘4.病例：肺癌•中老年人+吸烟史+刺激性咳嗽（or痰中带血）+毛刺（边缘不整齐）一肺癌5.病例：呼吸衰竭•老年患者+慢性呼吸系统病史+紫绡+血气一呼吸衰竭-PaO<60mmHg型呼衰-PaO<60mmHg+PaCO>50mm§g乎衰-pH<7.35酸中毒-pH>7.35碱中毒•慢性呼吸系统病史+意识障碍一肺性脑病6.病例：结核病、肺结核、结核性胸膜炎、结核性胸膜炎、肠结核-低热、盗汗、乏力、体重下降一结核中毒症状•咳嗽、咳痰、咯血+结核中毒症状+抗生素治疗不好转一肺结核-胸廓膨隆+气管偏+语颤减弱+叩浊+呼吸音减弱+心界移位+心界叩不清一胸腔积液体征•结核中毒症状+胸腔积液体征一胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大•胸胫积液+心包积液+腹胫积液一多浆膜胫积液•肺结核病史+心包炎体征一结核性心包炎可能性大J ____________________________•心包炎体征：颈静脉怒张 +肝颈静脉回流征阳性+肝大+心音低钝一心包积液•心尖负性搏动+心脏浊音界不大+心音低钝一缩窄性心包炎•陈旧结核病灶+膀胱刺激征+肾实质变薄并有破坏一泌尿系结核•膀胱刺激征：尿频、尿急、尿痛胸•胸外伤+气管移位、叩浊、呼吸音减弱+液性暗区+肋膈角消失+弧形高密度影一胸腔积液（血胸）或级-SBP160-179 或DBP100-1093级-SBQ 180 或DB2110•劳力性呼吸困难+夜间憋醒+不能平卧一左心功能不全•颈静脉充盈+肝大和肝颈静脉反流征阳性 +双下肢水肿一右心功能不全9.病例：心律失常•青中年患者+阵发性心慌+突发突止+ECG（QR敏室上型+未见明显P波）一阵发性室上速10.病例：冠心病•中老年患者+吸烟史+胸痛>30分钟+服用硝酸甘油不缓解+ST段弓背抬高一心梗•①V1-V6广泛前壁心梗；•②V1-V3前间壁心梗；•③V3-V5局限前壁心梗；-•④口、m、AVF下壁心梗。

病例分析——万能公式第一日：七、病史采集张博士万能公式回答病史采集类题目，即使在不会的情况下也可以写出病史采集，依据张博士万能公式写出至少得到10分以上。

病史采集张博士万能公式(一)现病史1.根据主诉（主要症状+时间）及相关鉴别问诊①病因、诱因1分②主要症状的特点主诉2分③伴随症状 2分④全身状态，即发病后一般状态2分2.诊+疗经过①是否到医院看过？作过哪些检查？ 1分②服用过何种药物？效果如何？ 1分(二) 相关病史1.其他有关病史1.5分2.药物过敏史、手术史（一定要提及！）1.5分黑体字为必写内容，临场只需适当发挥即得满分。

第二日：八、病例分析张博士万能公式回答病例分析类题目，正确诊断是答题的关键，即使在不会的情况下也可以写出病例分析，依据张博士万能公式而至少得到16分以上。

病例分析张博士万能公式(一)诊断（注意关键词，根据疾病诊断张博士关键词公式是病例分析题目诊断的关键）1．完整有序。

如梗阻性黄疸待查；胆道肿瘤，胆道结石待除外2．常见疾病典型特征要掌握。

胃溃疡的节律性、周期性上腹痛，急性阑尾炎有转移性右下腹痛等3．诊断规范。

如高血压病Ⅰ期(2级，中危组)(二)诊断依据1．将题中信息转换为答案2．按 1）一般资料(包括年龄、性别、职业等)、2）症状、3）体征、4）辅助检查以及既往相关病史的顺序列出3．一个诊断写完相应依据后，再写另一个诊断及其依据第三日：(三)鉴别诊断（本系统，相关系统）1．要围绕所诊断疾病的部位及特征写出最相关或最易误诊的疾病，包括已能排除和还不能完全排除的病变，一般要3～4种2．简要说明鉴别、排除的理由(四)进一步检查（一般+特殊检查）1．目的是进一步明确诊断，所以一定要围绕诊断进行。

心肌梗死可进一步做24h动态心电图、动态监测血清心肌酶等2．为了拟定初步治疗方案所需做的检查也要列出。

如初步诊断为腹膜炎，可进一步行药物敏感试验等第四日：(五)治疗1．治疗原则：病情监护、药物应用、手术方式及饮食、制动等（吸氧，对症治疗适用所有题目）2．有主有次3．莫忘支持治疗及预防复发、健康教育等项目以上为必写内容，临场只需适当发挥即得满分。

执业(助理)医师考试病史采集万能模板(总7页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--病史采集万能公式一、现病史：1、根据主诉及相关鉴别询问①、病因、诱因（着凉、劳累、饮食、药物、外伤、情绪等）。

②、症状特点（起病时间、缓急，起病部位、强度、大小、类型、性状、次数，有无放射/传导/转移，加重及缓解因素等）。

③、伴随症状（与鉴别诊断有关的主要阳性症状和阴性症状）。

2、诊疗经过①、是否曾到医院就诊？做过哪些检查（尽可能多的举例与主诉密切相关的检查项目）。

②、做过哪些治疗（与所考虑疾病相关的治疗，如抗感染、降压、护胃等），治疗效果如何？3、一般情况即发病以来，精神状态、饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。

二、其他相关病史：1、药物过敏史、手术史、传染病史、冶游史等。

2、相关病史：既往有无类似发作史、家族史等。

（儿童需询问出生时有无窒息、喂养、生长发育史；妇女需询问月经、生育史）。

****************************************************************************一、发热1、病因、诱因：有无受凉、创伤2、主要症状特点：热度病程性质（持续性还是间断性）发热规律（稽留热还是驰张热）持续时间加重或缓解因素3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大出血昏迷4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗治疗是否有效6、相关病史：7、药物过敏史、手术史****************************************************************************二、头痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度病程疼痛出现时间部位范围性质程度持续时间加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗治疗是否有效6、相关病史：7、药物过敏史、手术史****************************************************************************三、胸痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度病程胸痛部位范围性质（有无放射痛）程度持续时间影响疼痛的因素（体力活动精神紧张）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗治疗是否有效口服硝酸甘油能否缓解6、相关疾病史：既往有无类似发作史有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好7、药物过敏史、手术史****************************************************************************四、腹痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度病程部位性质范围发生时间（餐前餐后）和进食的关系和体位关系3、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿皮肤、巩膜有无黄染有无月经来潮4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗治疗是否有效6、相关病史：既往有无类似发作史有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史7、药物过敏史、手术史****************************************************************************五、关节痛1、病因诱因：2、主要症状特点：起病急缓病程（演变）性质（是否游走性有无红肿热痛、关节畸形）程度和天气、活动的关系3、伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况治疗是否有效6、相关病史：既往有无类似发作史有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史7、药物过敏史、有无关节手术史****************************************************************************六、水肿1、病因诱因：2、主要症状特点：水肿部位发展快慢进展速度程度性质（凹陷性非凹陷性）有无颜面水肿何时加重水肿与月经期的关系3、伴随症状：有无高血压、血尿、蛋白尿有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀有无长期腹泻、消瘦、体重减轻近期有无服药史4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗治疗是否有效6、相关病史：既往有无类似发作史有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史7、药物过敏史、手术史****************************************************************************七、呼吸困难1、病因诱因：2、主要症状特点：起病急缓（是突发性还是渐进性）程度性质（是吸气性呼气性还是呼吸都感到困难）缓解因素和体位、时间的关系3、伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰（痰的性状）、咯血（咯血量及血液性状）有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗治疗是否有效6、相关病史：既往有无类似病史有无季节性发作过敏史高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患职业史（粉尘或刺激性气体接触史）7、药物过敏史及其他过敏史****************************************************************************八、咳嗽与咳痰1、病因诱因：有无呼吸道、胸膜、心血管疾病有无服血管紧张素转换酶剂2、主要症状特点：咳嗽性质（干性湿性）程度时间与节律（清晨起床或体位改变时加剧）咳嗽的音色痰的颜色、性状、气味、痰量咳痰与体位的关系3、伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血？怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。