335起护理不良事件分析及对策_杨莘

护理不良事件的分析与对策摘要】传统医疗安全观念经常将护理过程发生的不良事件归咎于医护人员本身，认为是医护人员的个人操作行为和防范意识不当导致事件发生，但是归根到底还是应该把事件发生的责任归咎于系统失误因素。

本文对我院95 例护理不良事件进行分析、比较、归纳、总结，通过深入了解造成护理不良事件的根本原因，从而探讨出对应的解决方案。

【关键词】临床护理；不良事件；对策【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-9753（2016）5-0119-02当前医疗卫生行业面临的主要课题就是如何提高临床护理服务质量从而降低护理过程中不良事件的发生率。

护理不良事件的发生率能够客观反映护理质量，因此要从各方面的因素着手，争取减少护理不良事件的发生，从而降低对患者的身体伤害和财产损失。

1. 常见护理不良事件的类型（1）病人在住院期间发生的病人安全相关的护理意外；（2）由于医生诊断或治疗失误；（3）患者在用药后发生的严重药物不良反应或者输血过程中发生的不良反应；（4）患者在治疗过程中因医疗器械或者是医疗设备的原因导致患者或医务人员受到的身心伤害。

等等。

2. 试验资料与分析方法本次试验随机选取在2013 年1 月-2014 年1 月间本院发生的护理不良事件95 例，并且要求相关护理人员详细记录每件不良事件所对应的详细事件内容，将资料及时上报给护理部门，并将数据进行统计分析。

2.1 护理不良事件的统计《95 例护理不良事件统计表（n=95）》显示：护理不良事件中，患者跌倒、护理纠纷、护理差错、猝死、擅自离院、科室间沟通不融洽、输液安全不到位分别为30 例、27 例、10 例、7 例、6 例、7 例、8 例，占的提分比分别为：32%、29%、10%、8%、6%、7%、8%。

2.2 护理不良事件的数据分析《95 例护理不良事件统计表》中所呈现的数据分析，患者跌倒占32%，护理纠纷占29%，护理差错占10%，猝死占8%，擅自离院占6%，科室间沟通不融洽占7%，输液安全不到位占8%。

原因3
3、 药品管理混乱
表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品
混放，注射药与口服药混放，内用药与外 用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药 品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理 失误引起护理不良事件发生。
原因4
4 、不严格执行护理规章制度和护理技术操作规
程 不严格执行护理分级制度 表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理 措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违 反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手 术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给 病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压 综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死； 各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处 而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔； 给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。
举例：护理与病人安全的研究
美国医院联合评审委员会对1995年1 月至2005年12月严重医疗不良事件的调查 分析：
3548例严重医疗不良事件：
序号 1 2 3 4 5 事件 病人自杀 手术部位错误 手术或者手术后并发症 给药错误 由于治疗延误导致死亡 例数 464 455 444 358 269
原因分析
实习生 1、在搬床前未检查微泵用药的剂量及设置，在搬


床后未认真核查，只知道以前老师带她用过一次 微泵，当时是设60ml/h，所以这次也这样设置了。 2、对药物作用不知道 3、对不熟悉或执行有困难的事或操作，没有及时 向带教老师汇报。 带教老师 带教是否到位；没有对学生的能力进行评估；对 学生独立完成的事没有及时进行再检查。
1999年美国相关调查表明：在医疗 差错、事故的发生率统计中，医生 占38%、药 师占11%、护士占38%， 同时，在其他人员30%——50%的差 错、事故中，2%源于护士。

（ 任编辑 ： 责 高 婧）
此 不 良事件 虽然 未 对患 儿 造成 不 良的后 果 ，但 是通 过 根 本原
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３ 起护理不 良事件原 因分析与管理对策 ２
陈立华
摘要 目的
李清华 陈美艳
毛 竹青
蔡 汶静
查对方法不正确 ， 未
探讨护理不 良事件发 生的原因与管理对策。 方法
训 ， 作 为 常规 、 续 性 的 培 训 ， 点 要 列入 新 进人 员 的 培 训 中 ； 并 持 重
营造一种永续的病人安全环境。
参 考 文 献
ｌ 庄 士 钦 ． 织行 为 学概 论 【 】 １版 ， 京 ： 民邮 电 出 版社 ， 组 Ｍ． 第 北 人
１ ９ １ ３～１ Ｊ． ９ ９： ４ ４４
改排班模式， 做好 全方位 的教 育培训ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ， 予护理人 员更 多的关爱才能真正预防护理不 良事件 的发 生。 给
文章 编 号 ：０６－４１２ １ ）７ ０ ０ －２ １０ － １ ［００ ０ － １８ ０ ６ － 患者 安 全 的 重要 因素 。本 文 回顾 性 分 析本 科 ２０ 年 １ 一０ ８ ６ ０ ５ 月 ２ ０年 月 发生 的 ３例 护理 不 良事件 ， 讨有 效 的 防 范措 施 。 ２ 探
・
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ＴＯＤＡＹ ＮＵＲＳ Ｊ ｌ，０ ０Ｎｏ７ Ｅ， ｙ２ １ ， ． ｕ
的 电源 ； 因之 四 ： 接 班 时 未把 安 全 列入 交 接 班 内容 ， 原 交 以致 未 发
现 饮水 机接 电源 ； 因之 五 ： 原 患儿 术 前 水 杯 仍 留在 床 头 桌 上 ， 致 导
为 目的， 而非将 问题 归结 于个人行为 ， 使护理人员能够更加深入 而 且 广 泛地 了解 造 成失 误 的 过 程和 原 因 ， 而改 进 工 作 程 序 以减 从

属不 同医生管理 ． 需要护士在执 行不 同时间 、 不 同医生开出 的各 类医嘱时具有一定的统筹与管理能力 。 护士进行各项护理操作时 ，
过程 巾容 易受到 环境及 其他 事务 的干扰 ， 成为不 良事件形成 的
ｅ ｖ ｅ ｎ ｔ ｓ ａ ｎ ｄ ｔ ｈ ｅ ｏ ｕ ｔ ｃ ｏ ｍ ｅ ｓ ｏ ｆ ｍ ｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｌ — ｍａ ｌ ｐ ｒ ａ ｃ ｔ ｉ ｃ ｅ ｌ ｉ ｔ ｉ ｇ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ［ Ｊ Ｊ ． Ｎ ｅ ｎ ｇ ｉ Ｊ Ｍｅ ｄ ， １ ９ ９ ６ （ ３ ３ ５ ） ： １ ９ ６ ３ － １ ９ ６ ７ ．
二 甲医院发生 的 ４ ８ 例护理不 良事件 ， 对不 良事件分类 、 发生 原因 、 时间特点进行研究。结果 前 ３位 的护理不 良事件分别为
管路 滑脱 、 跌倒 、 压疮 。 ②主要原 因分别是宣教不足 、 评估不 足及未认真查对 。 ③护理工作年限在 ５年之 内及 １ ５年以上 的护 士发 生护理不 良事件 的概率较高 。 ④ 白班出错率 高。 结论 护士人力资源科学管理和优化配置是保障护理安全 与质量 的前
的剖析 ， 采 取针对性的预防措施避免类 似情况 的发 生。
３ ． ４ 不 良事 件 归 因
脉 导 管 ２例 （ ４ ． １ ７ ％） ，尿管 ２例 （ ４ ． １ ７ ％） ，静 脉 留置针 ２例 （ ４ ． １ ７ ％） ， 气 管插管 １ 例（ ２ ． ０ ８ ％） 。 而 管道 固定不牢或不妥 当是管 道风 险的主要 因素之一 。国内研究显示 约束并不能减少患者的 拔 管率 ， 被 约束的病人 鼻 胃管的 自行 拔除率高达 ３ ４ ％～ ６ ７ ％翻 。从
１ ． １ 一 般 资料
某二 甲医院护理人员通过主动上报的护理不 良事件 ４ ８起 。 根据 香港 医管局关 于《 不 良事件管理办法》 中不 良事件分级标 准