慢性支气管炎,伴肺部感染合并呼吸衰竭护理病历

一例慢阻肺病伴急性加重合并II型呼吸衰竭患者的个案护理一、疾病概述慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种常见的、可以预防和治疗的疾病，其特征是持续存在的气流受限和相应的呼吸系统症状。

气流受限呈进行性发展，与气道和肺组织对烟草烟雾等有害气体或有害颗粒的慢性炎症反应增强有关。

当慢阻肺病患者出现症状加重，超出日常变异范围，如咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现时，即为急性加重。

II 型呼吸衰竭主要是由于通气功能障碍所致，患者既有缺氧，又伴有二氧化碳潴留。

慢阻肺病伴急性加重时，肺通气和换气功能进一步恶化，易合并II型呼吸衰竭。

二、病因及发病机制（一）病因1. 吸烟：是最重要的环境发病因素。

烟草中的焦油、尼古丁和氢氰酸等化学物质可损伤气道上皮细胞，使纤毛运动减退和巨噬细胞吞噬功能降低；支气管黏液腺肥大、杯状细胞增生，黏液分泌增多，使气道净化能力下降；支气管黏膜充血水肿、黏液积聚，容易继发感染，慢性炎症及吸烟刺激黏膜下感受器，使副交感神经功能亢进，引起支气管平滑肌收缩，气流受限。

2. 职业性粉尘和化学物质：当职业性粉尘及化学物质（烟雾、过敏原、工业废气及室内空气污染等）的浓度过大或接触时间过久，均可导致与吸烟无关的COPD发生。

接触某些特殊的物质、刺激性物质、有机粉尘及过敏原能使气道反应性增加。

3. 空气污染：大气中的有害气体如二氧化硫、二氧化氮、氯气等可损伤气道黏膜上皮，使纤毛清除功能下降，黏液分泌增加，为细菌感染增加条件。

4. 感染因素：病毒、细菌和支原体是本病急性加重的重要因素。

病毒主要为流感病毒、鼻病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒等；细菌感染以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌及葡萄球菌为多见。

5. 蛋白酶 - 抗蛋白酶失衡：蛋白水解酶对组织有损伤、破坏作用；抗蛋白酶对弹性蛋白酶等多种蛋白酶具有抑制功能，其中α1 - 抗胰蛋白酶（α1 - AT）是活性最强的一种。

个案护理病史记录I护理评估单一、一般资料：姓名XXX性别男年龄65病室R2 床号05住院号0716799民族汉籍贯江苏昆山宗教无婚姻己婚职业工人文化程度初中口职工医保；口个体医保；J自费；口其他入院日期时间2016年06月30日08时36分通知医生时间2016年06月30日08时50分__________________________入院诊断：支气管扩张伴感染、慢性支气管炎伴肺气肿、高血压既往史高血压__________________________药物过敏：J无；有__________________________________入院方式：J步行；扶轮椅；平车从何处入院：急诊；J门诊；转入；其他饮食：J一般；特殊饮食：皮肤情况：J良好；伤口；压疮______________________________________________________ 睡眠：好；J一般；不好：失眠；多梦；惊醒；少于4小时/晚二、入院宣教内容：1介绍主管、床位医生、责任护士。

2.每天早上6:00护士开始进病房做各项治疗（包括抽血、打针、量体温和发药），下午的治疗是在13:00以后进行。

3.每周一至周六7:00—15:00留取标本，放于污洗室指定地点，并告知责任护士,我们将尽快通知予以送检。

4.您在住院期间请穿防滑拖鞋以防滑到，并妥善保管好您的财务。

6.晚上6:00-7：00有专门的工人在走廊处询问是否需要陪护椅，若有需要,请及时告知。

7.不能穿病衣裤出医院。

8.谢谢您的配合，祝您早日康复三、简要病史：①主诉:咳嗽、咳痰2年余,胸闷、气促3月②现病史:患者三年出现咳嗽,咳少量黄色粘痰,伴发热,体温38.0°,在当地医院查胸部CT （2013年12月8日）：两下肺支气管扩张伴感染，肺大泡形成，左上肺陈旧性肺结核，右侧胸膜增厚，予以抗感染、化痰等治疗后缓解。

后间断咳嗽，咳痰，多次予以抗感染等治疗可好转。

呼吸衰竭病历模板范文引言概述：呼吸衰竭是一种常见的临床病症，其病历记录对于医生进行诊断和治疗非常重要。

本文将介绍一种呼吸衰竭病历模板范文，以帮助医生更好地记录患者的病情和治疗过程。

正文内容：1. 患者基本信息1.1 患者姓名、性别、年龄1.2 就诊日期和时间1.3 就诊医院和科室2. 主诉和现病史2.1 患者主诉：详细描述患者的症状和不适感受，如呼吸困难、咳嗽等。

2.2 病程：记录患者的病程，包括病情发生的时间、症状的变化等。

2.3 既往史：包括患者的过往病史、手术史、药物过敏史等。

3. 体格检查3.1 呼吸系统：详细记录患者的呼吸频率、呼吸音、呼吸节律等。

3.2 心血管系统：观察患者的心率、血压、心音等。

3.3 神经系统：检查患者的意识状态、瞳孔反应等。

4. 辅助检查4.1 血气分析：记录患者的血氧饱和度、动脉血气分析结果等。

4.2 X线检查：描述患者的胸部X线片表现，如肺部浸润、肺水肿等。

4.3 CT扫描：如有进行CT扫描，记录CT结果，如肺部炎症、肿瘤等。

5. 治疗过程5.1 给氧治疗：记录给氧方式、给氧浓度、疗程等。

5.2 药物治疗：详细记录使用的药物名称、剂量、给药途径等。

5.3 呼吸机辅助治疗：如有使用呼吸机，记录呼吸机参数、模式等。

5.4 密切观察和护理：描述患者的生命体征监测、护理措施等。

总结：在总结部分，可以从以下三个方面进行写作：1. 患者病情变化：总结患者病情的变化趋势，如症状的缓解或加重。

2. 治疗效果评估：根据患者的病历记录，评估治疗效果，如血气分析结果的改善。

3. 随访计划：根据患者的病情和治疗效果，制定下一步的随访计划和治疗方案。

总结：本文介绍了一种呼吸衰竭病历模板范文，包括患者基本信息、主诉和现病史、体格检查、辅助检查、治疗过程等五个大点的详细阐述。

通过使用该模板，医生可以更好地记录患者的病情和治疗过程，为诊断和治疗提供参考依据。

同时，总结部分也提供了对患者病情变化、治疗效果评估和随访计划的详细说明，以帮助医生更好地了解患者的病情和制定治疗方案。

呼吸衰竭病历书写范文一、基本信息姓名：张某某性别：男年龄：65岁入院时间：2024年10月11日主诉：呼吸困难加重2天，伴有发绀及意识模糊1天。

二、现病史患者因慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史5年，近2年来症状有所加重。

2天前出现呼吸困难加重、气促，伴有少量白痰，未经正规治疗。

1天前出现明显口唇发绀、四肢乏力，并逐渐出现意识模糊，遂急诊入院。

三、既往史1.COPD：确诊5年，常用支气管扩张剂治疗，平时有轻度活动后气促症状，冬季易感冒。

2.高血压：病史3年，常规口服降压药，血压控制不佳。

3.糖尿病：病史2年，使用胰岛素控制血糖，血糖波动较大。

四、体格检查1.一般情况：急性痛苦病容，神志淡漠，面色苍白，口唇发绀。

2.生命体征：体温36.5℃，脉搏112次/分，呼吸28次/分，血压150/90 mmHg，血氧饱和度85%（吸氧条件下）。

3.呼吸系统：胸廓两侧对称，呼吸动度减弱，可闻及双肺散在干湿啰音，双肺呼吸音减弱，叩诊呈过清音。

4.心血管系统：心率112次/分，律齐，未闻及杂音。

5.腹部：平软，无压痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

五、辅助检查1. 血气分析：pH 7.28，PaO₂ 58 mmHg，PaCO₂ 68 mmHg，HCO₃⁻ 32 mmol/L。

结果提示：Ⅱ型呼吸衰竭（低氧血症，高碳酸血症）。

2. 胸部CT：双肺可见陈旧性肺气肿表现，右下肺可见少量炎性浸润影。

3. 心电图：窦性心动过速，未见异常Q波或ST段改变。

4. 血常规：WBC 12.5×10⁹/L，N 80%，L 18%。

5. 生化检查：血糖：11.2 mmol/L电解质：钾3.8 mmol/L，钠137 mmol/L，氯100 mmol/L。

六、诊断1. 慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）2. Ⅱ型呼吸衰竭3. 高血压病 3 级（极高危）4. 2型糖尿病七、治疗方案1. 吸氧：低流量持续吸氧，维持血氧饱和度在88-92%。

患者王英，女性，64岁，汉族，已婚，农民，主诉：咳嗽、咳痰、气促一月，加重一周。

于2016/10/31 08:57以“慢性支气管炎”收住入院。

一、病例特点：1.病史：患者自述于一月前因受凉后开始出现咳嗽、咳痰、气促、乏力等症状，无恶心、呕吐等，以为感冒而曾就医与当地村卫生室，村医给以口服药物治疗（具体不详），上述症状没有完全缓解，入院前一周上述症状加重，患者咳嗽、咳痰加重，尤以夜间为重，不能平卧，上述症状于气候变化时加剧，为明确诊断并彻底治疗，于今日在家属陪同下到我院门诊就医，门诊经检查以 "慢性支气管炎"收住入院。

自发病以来，患者精神差，食欲减少，大、小便正常，体重无明显减轻。

既往有慢性支气管炎病史5年。

2.查体：T：36.8℃ P：70次/分 R：19次/分 BP：120/82mmHg发育正常，营养中等，痛苦面容。

神志清楚，步入病房，查体合作。

巩膜及皮肤未见黄染，浅表淋巴无肿大。

头颅无异常。

眼睑无浮肿。

两侧瞳孔等大同圆，对光反应灵敏，耳无脓性分泌物。

鼻通气良好。

口腔无特殊气味，唇发绀，缺齿，扁桃体无肿大，咽部充血，伸舌居中。

胸廓对称无畸形，两侧呼吸运动对称，节律规则。

未触及胸膜摩擦感及握雪感，叩诊清音。

两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两肺上部可闻及干性罗音，两肩胛下区可闻细湿罗音。

心前区无隆起。

剑突下可见心尖搏动，范围无弥散。

未触及细震颤。

心界无扩大，心率70/min，律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。

腹平软，肝肋缘下3cm，剑突下5cm，质中，边缘钝，轻度触痛；脾未触及。

全腹未触及包块，无压痛及反跳痛，无移动性浊音。

肠鸣音正常。

肛门、外生殖器无异常。

脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，无杵状指、趾，双下肢无浮肿，肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征、布鲁辛斯基征阴性。

3.专科情况：胸廓对称无畸形，两侧呼吸运动对称，节律规则。

未触及胸膜摩擦感及握雪感，叩诊清音。

李**，男性，65岁，农民。

主诉：咳嗽，咳痰20年，加重两周，发热1周，神志恍惚1天入院。

详细资料：自20年前有咳嗽，咳白色泡沫样痰。

每逢劳累，气候变化或受凉后，咳嗽咳痰加重。

冬季病情复发，持续2~3个月。

六年前开始有气喘，起初在提重物和快步行走时气促。

以后逐渐加重，平地行走稍快即感气喘，易疲劳，基本不再下地干活。

平时服用氨茶碱等药后症状可减轻。

2周前因受凉后咳嗽,咳痰加重。

痰呈黏液黄脓状，不易咳出，每日量约30ML,有胸闷，动则气促。

1周来发热，体温38℃左右，伴头痛。

入院前一天家人发现神志模糊，嗜睡。

既往无肺炎，肺结核和过敏史，无高血压，无心脏病史。

生活习惯与自理程度：吸烟史40余年，每天一包，已戒3年。

6年来因疾病逐渐加重，不能从事农活，但生活自理，病情加重时需要家人照顾。

心理社会评估：平时外出减少，与周围邻居间交往减少，故心情较抑郁，讲话少。

家人对病人照顾较好，经济上得到子女帮助。

身体评估：T:38.7℃P:100次/min R:26次/分,BP18.0/12.0kPa .神志恍惚，营养一般，皮肤弹性稍差，呼吸急促，口唇紫绀，胸廓呈桶状，呼吸运动减弱，呼气延长，两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。

右下肺部可听到细湿罗音。

剑突下心搏，心音遥远，心律齐，心率100次/min，腹软，肝脾未触及，肝颈返流综合征阴性，两下肢无水肿。

实验室检查：血常规：WBC15.0*109/L N90% L10%X线胸片：肋间隙水平增宽，膈肌低平，两肺透亮度增加，肺血管纹理增多，增粗和紊乱。

右下肺小的淡片状阴影，心脏呈垂直，心影狭长。

动脉血气分析：ph7.31,PaO2 6.67kPa，PaCO28.35kPa入院诊断：(1）慢性支气管炎，伴肺部感染；（2）阻塞性肺气肿；（3）呼吸衰竭。

目前主要采取抗感染，解痉平喘，祛疾及呼吸兴奋剂治疗。

【护理诊断和护理目标】（一）清理呼吸道无效与慢支，肺部感染，无力咳嗽，呼吸道痉挛有关。