慢性肾脏病的分期及防治
南昌大学第二附属医院肾内科330006
涂卫平 危志强
慢性肾脏病 (chronic kidney diseases CKD）已逐渐成为危害人类健康的主要慢性非传染性疾病。有关资料显示,我国CKD的患病率约9。4％。目前,慢性肾脏病在我国呈现“三高一低”的状态,即高发病率、高致残率、高医疗费、低知晓率。因此,加速开展对慢性肾脏病的筛查和防治，已经成为不可忽视的公共卫生问题。
1.慢性肾脏病的定义和分期
在美国肾脏病基金会（NKF）公布的K/DOQI有关CKD评估、分类和分层的临床实践指南中，提出了CKD及其分期的概念。
1。1。 CKD的定义： 慢性肾脏病(CKD）是指肾脏损害（kidney damage）或肾小球滤过率（GFR)低于60 ml/min/1。73m2持续至少3个月;肾脏损害是指肾脏病理学检查异常，或肾损害的实验室检查指标（如血、尿成分或影像学检查)异常。
1.2。 CKD的分期及防治目标（见表1)。
表1. 美国KDOQI专家组对CKD分期方法的建议
分期 特 征 GFR水平 防治目标-措施
(ml/min/1。73m2）
1. 肾损害伴GFR正常或升高 90 CKD诊治；缓解症状；
延缓CKD进展
2 肾损害伴GFR轻度降低 60－89 评估、延缓CKD进展
降低CVD）患病危险；
慢性肾脏病的分期与治疗方法
慢性肾脏疾病（CKD）是一种由各种原因引起的、在较长时间内逐渐发展的肾功能损害。根据国际肾脏病学会（ISN）和慢性肾脏病合作组织（KDIGO）制定的分类标准，CKD可分为五个阶段。每个阶段基于肾小球滤过率（GFR）和尿蛋白排泄率（UACR），并具有不同的临床特点和治疗方案。
一、CKD分期
1. CKD 1阶段：正常或略高GFR（≥90 ml/min/1.73㎡）、正常尿检，
此时，患者可能无任何明显症状，但已存在肾脏组织结构或功能上的异常改变。
2. CKD 2阶段：轻度减少GFR（60-89 ml/min/1.73㎡）
在此阶段，可能出现轻微水肿、少量尿流量改变等初始临床表现。
3. CKD 3 阶段：中度减少GFR (30-59 ml/min/1.73㎡)
在这个阶段，肾小球滤过率的减少可能导致负荷状态下氮质合成物（尿素、肌酐）的积累，同时出现血钙、磷、酸碱平衡等方面的异常。
4. CKD 4阶段：重度减少GFR (15-29 ml/min/1.73㎡)
这个阶段已经是慢性肾脏病进展比较严重的阶段。患者可能出现明显水肿，由于尿毒症物质在体内积蓄，可能引发其他系统多器官损伤。
5. CKD 5阶段：末期肾衰竭<15 ml/min/1.73㎡或透析依赖
在这个阶段，患者需接受肾替代治疗（透析或移植）以维持生命。
二、CKD治疗方法 CKD早期阶段通常采取保守治疗策略，在进展到晚期才考虑透析或肾移植。以下是常用的CKD治疗方法：
1. 药物治疗：通过控制高血压和糖尿病等潜在原因来延缓CKD进展。ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）和ARB（血管紧张素受体拮抗剂）可减轻高血压对肾脏的损害。
2. 饮食调控：限制摄入高盐、高蛋白食物，增加水果和蔬菜的摄入，可以减少肾脏负担，并延缓肾功能恶化。适量限制磷酸盐、钾等物质的摄入也非常重要。
3. 控制尿毒症并发症：根据具体情况，可能需要用药来控制尿毒症相关的贫血、电解质紊乱及骨代谢异常等并发症。
慢性肾脏病矿物质和骨异常
慢性肾脏病矿物质和骨异常（CKD-MBD）是慢性肾脏病（CKD）常见的严重并发症之一，可增加患者的全因死亡率和心血管死亡率，因此慢性肾脏病矿物质和骨异常（CKD-MBD）的早诊断和早治疗对于改善CKD患者长期预后和生存质量具有重要意义。
定义（Definition）
慢性肾脏病矿物质和骨异常（CKD-MBD），是指由于慢性肾脏病（CKD）引起的矿物质和骨代谢异常综合征。
K/DOQI指南推荐临床血钙、血磷及PTH的靶目标范围
诊断（Diagnose）
目前CKD-MBD诊断的金标准是骨活检。由于临床操作困难，对于有CKD-MBD证据的CKD3~5期患者，不要求常规骨活检。KDIGO指南推荐从CKD3期开始监测血清钙、磷、iPTH和碱性磷酸酶活性水平，具体监测间期如下表：
治疗（Therapy）
CKD-MBD的治疗须根据患者的各项生化具体情况，制定个体化治疗方案。其中的治疗的中心环节：控制高磷血症、纠正低钙血症、适当使用活性维生素D及其衍生物，从而达到改善患者预后的临床目的。
控制高磷血症
控制饮食，减少食物中磷的摄入
由于磷主要存在富含蛋白质的食物中，过度限制磷的摄入可能会导致蛋白质的摄入不足，从而影响患者的营养状况及不良预后。因此，在保证需要的蛋白质的量上，推荐 尽量食用磷/蛋白质比值低的食物，如天然的植物蛋白和动物蛋白，避免使用高磷的食物，如坚果类（花生、腰果、核桃、瓜子等）、处理过的肉汤类（动物内脏、蛋黄、火腿、虾米、骨头汤、高汤、火锅、蘑菇、木耳等）、鱼类罐头及酱料、烘烤的食物、可乐及其他软性饮料等。
充分透析，调整透析方案
对于CKD5期透析患者在充分透析的基础上，若血磷仍偏高，可考虑增加透析频率或延长透析时间来增加血磷的清除。
药物治疗
目前常见的有碳酸钙、醋酸钙、碳酸镧或司维拉姆等。使用含钙的钙磷结合剂治疗时，应注意控制每日钙的摄入（＜2000mg/d）。若合并高钙血症、iPTH＜150pg/ml（连续两次测定）、严重的软组织或血管钙化和动力缺失性骨病的患者，推荐使用不含钙的磷结合剂。
NICE慢性肾脏病（CKD）诊疗指南(上)
2021年8月，英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）发布了慢性肾脏病（CKD）的评估和管理指南，内容涵盖了慢性肾脏病患者或者存在慢性肾脏病风险患者的护理和治疗，目的是预防或延缓疾病进展，减少并发症和心血管疾病风险，还涉及了慢性肾脏病相关贫血和高磷血症的管理。本文主要涉及CKD的筛查、高风险人群、CKD的分类、监测频率、CKD进展的定义、风险评估和转诊建议。
一、CKD的筛查
1.肌酐与肾小球滤过率
测定肌酐时，实验室除了出具肌酐测量值外，还应出具估算肾小球滤过率（eGFR）的值。建议使用CKD-EPI公式进行测量。对于肌肉质量异常的成年人，如运动员、截肢患者或肌肉萎缩患者，则应谨慎使用肌酐评估eGFR（肌肉量增多会低估eGFR，肌肉量减少会高估eGFR）。在测量肌酐前，成年人不应吃任何肉类；静脉采血后，生化实验室需在12小时内检测肌酐，避免延迟。
✓eGFR应该是整数，并判定是＞90ml/min/1.73㎡或≤90
ml/min/1.73㎡；
✓若eGFR＞90 ml/min/1.73㎡，则需假设肌酐水平增加20%后，患者的eGFR还是否≤90 ml/min/1.73㎡，由此推断患者肾功能是否显著下降；
✓当eGFR≥60 ml/min/1.73㎡时，需谨慎解释，随着真实GFR的增加，eGFR将不精准；
✓对于2周内重复试验，eGFR仍＜60 ml/min/1.73㎡的成人患者，在解释eGFR变化时需考虑肌酐的生物学和分析变异性（±5%）。
如果需要高度精确的GFR测量，例如，在化疗监测和评估潜在活体供者的肾功能时，考虑参考标准测量（菊粉、51Cr-EDTA、125i
-碘thalamate或iohexol）。
2.蛋白尿
不建议使用试剂条来鉴别儿童和年轻人的蛋白尿（2021新增）。
对于成人、儿童或年轻人蛋白尿测定，建议使用尿ACR而非肌酐比，因为尿ACR对低水平蛋白尿更加敏感；此外，若尿ACR在3-70 mg/mmol之间，则需重复检验；如果初始尿ACR≥70mg/mmol则即可确诊，而非重复检验（2021新增）。若ACR≥3mg/mmol则被认为是临床上比较重要的蛋白尿（2021新增）。
