医院感染病例登记表

感染横断面床旁调查表及医院感染现患率调查个案登记表

表l 感染横断面调查床旁调查表

病室(区) 应查人数 实查人数

床号 姓名 医院感染诊断 床号 姓名 医院感染诊断

注：应查人数是调查时点(段)该病房的住院人数，包括当日出院人数，不包括当日入院人数，实查人数是指实际调查到的人数。

表2 医院感染现患率调查个案登记表

医院名称____编号____ 病例汇总编号____

病区____；床号____；住院号____；姓名____；性别：0女，1男；年龄___岁(婴幼儿要换算为岁)

当前疾病诊断____________ 入住科室编号____________

101呼吸，102消化，103心血管，104内分泌，105肾病，106传染病，107血液，108神经内，109中医，110普内，111老年，112肿瘤内科，113其他内科

201普外科，202胸外科(含心血管)，203神经外科，204骨科，205泌尿外科，206烧伤科，207整形科，208肿瘤外科，209其他外科

301妇科，302产科 401儿科

501耳鼻喉科，502口腔科，503眼科

601其他科室(选此项，请注明具体名称：____)

入院日期20____年____月____日；已经住院天数____天

【感染情况(包括医院感染与社区感染)】

正在患的“感染”属于：1医院感染，2社区感染，3医院感染+社区感染，4没有感染或感染已经痊愈

第1种医院感染：部位编号___，标本编号____，病原体编号___，___，___

第2种医院感染：部位编号___，标本编号___，病原体编号___，___，___

第3种医院感染：部位编号___, 标本编号___，病原体编号___，___，___

(完整word版)手术部位感染监测登记表

1 手术部位感染监测登记表

监测月份： 年 月 填表人： 审核人 ：

一、基本资料

1、科室： 2、住院号： 3、床号：

4、姓名: 5、性别： 6、年龄: 岁 月 天

7、疾病诊断: 8、住院时间： 年 月 日至 年 月 日

二、手术资料

1、手术日期： 年 月 日 2、手术医生:

3、手术名称: 4、手术腔镜使用：否□ 是□（ ）

5、手术类型：急诊□ 择期□ 6、麻醉方式：全麻□ 非全麻□

7、切口类型：清洁切口 □ 清洁—污染切口 □ 污染切口 □ 感染切口 □

8、危险因素评分: 得分： 分

危险因素 评分标准 分值 评 分

切口清洁度 清洁、清洁-污染切口 0 污染切口、感染切口 1

ASA评分 Ⅰ 健康。除局部病变外，无全身疾病。 1

Ⅱ 有轻度或中度全身疾病. 2

Ⅲ 有严重的全身性疾病，日常活动受限,但丧失工作能力。 3

Ⅳ 有生命危险的严重全身性疾病，已丧失工作能力. 4

Ⅴ 病情危急，属急抢救手术。 5

9、围手术期抗菌药物使用情况:

手术前用药 手术中用药 (手术时间＞3h或出血＞1500m) 手术后用药 总用药时间

＜2h ＞2h 未用 用 未用 ≤48h ＞48h≤72 h ＞72 h

药物名称剂量： 给药途径： 三、手术部位感染资料

1、医院感染：否□ 是□ 2、感染部位：表浅切口 □ 深部切口 □ 器官腔隙 □

3、感染诊断： 4、感染日期: 年 月 日

手术切口感染监测登记表(修改名词：手术切口)

手术切口感染监测登记表

1.项目背景

手术切口感染是医院中常见的并发症之一，对患者的恢复造成负面影响。为了及时监测和控制手术切口感染的发生，本登记表被设计出来。通过记录患者的手术切口感染情况，医院可以及时采取相应的预防和治疗措施，提高患者的治愈率和生活质量。

2.登记表内容

2.1 患者信息

患者姓名：

患者性别：

年龄：

住院号： 手术日期：

手术切口类型：（选择以下其中一项）

清洁切口

洁净切口

感染切口

2.2 感染监测

手术后第1天：（选择以下其中一项）

无感染征象

部分感染征象

明显感染征象，需进一步观察

手术后第3天：（选择以下其中一项）

无感染征象

部分感染征象

明显感染征象，需进一步观察

手术后第7天：（选择以下其中一项）

无感染征象 部分感染征象

明显感染征象，需进一步观察

手术后第14天：（选择以下其中一项）

无感染征象

部分感染征象

明显感染征象，需进一步观察

2.3 备注

医务人员可在此处记录其他相关信息或观察情况。

3.使用说明

1.在登录患者信息时，填写患者姓名、性别、年龄、住院号、手术日期和手术切口类型。

2.在手术后的第1天、第3天、第7天和第14天，选择感染监测的结果。

3.如有其他需要记录的信息或观察情况，可以在备注处填写。

4.每次手术切口感染监测后，登记表需存档，以备查阅。

此登记表的使用旨在帮助医院及时监测和控制手术切口感染的发生，只针对于手术患者，其他情况请勿使用此表。

请确保填写的信息准确无误，便于医院进行数据分析和统计。

注意：本登记表仅供参考，请遵循实际情况进行相应的修改和调整。

使用医院名称：

日期：

传染病报告登记表

一、基本信息

1. 报告时间：[时间]

2. 报告单位：[单位名称]

3. 报告人：[报告人姓名]

4. 联系方式：[联系方式]

二、传染病信息

1. 传染病名称：[传染病名称]

2. 发病时间：[发病时间]

3. 发病地点：[发病地点]

4. 病例人数：[病例人数]

5. 病例分类：[病例分类]

三、病例详情

1. 病例人员详细信息

姓名 年龄 性别 联系方式 症状 是否住院

- - - - - -

2. 病例传播途径

[病例传播途径描述]

3. 病例诊断情况

[病例诊断情况描述]

四、防控措施

[防控措施描述]

五、相关附件

[上传相关附件的链接或文件名]

六、报告审核

1. 审核人：[审核人姓名]

2. 审核时间：[审核时间] 3. 审核意见：[审核意见]

七、备注

[其他需要注明的事项或补充信息]

以上为传染病报告登记表的模板，在实际应用中，根据具体情况填写相应信息。传染病报告登记表的目的是为了及时报告和控制传染病的发生和传播，确保公众的健康和安全。请各单位严格按照要求填写并及时报送传染病报告登记表，以便有关部门采取相应的防控措施。