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药械科医疗质量考核评分标准

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巴中市巴州康达医院
药械科医疗质量管理与持续改进评价标准
考核评分项目 分值 考核内容 考核检查方法
扣分原因 得分

医疗质量组 织与管理 15 科内有主任、质控员组成的质控小组（不少于3人），每月1次医疗质量自查（医疗规章、工作质量、医疗安全）；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。 提问质控小组成员2人：介绍质量自查情况；查质控记录：无组织扣3分，未开展
工作扣3分，无记录扣2分，记录不齐全
扣1分/项。

药事管理 10 药事管理组织机构健全，职责明确，有相应的工作、会议记录，记录规范、完整；临床药师参与查房、监测用药及药物不良反应。 检查工作记录，无记录扣5分，记录不齐全扣1分/项。

医
疗
规 章 制 度 核对制度 5 严格遵守药品调剂过程的“四查十对”， 并交待姓名、药品、用法、注意事项，处方出门差错率<1/10000，中药饮片处方称量误差<5%。 现场检查或抽查处方，无药师双签字扣1分/张处方，1项未交待扣1分，发错药未造成后果一次扣5分，造成后果按有关规定处罚，超标1次扣1分。 值班制度 5 值班人员坚守岗位，不得擅离职守，完成班内所有工作，并做好相关记录和交接班记录本。 现场抽查，脱岗一人一次扣2分，未履行职责一人一次扣2分，无记录扣3分。

医疗安全制度 10 严格执行查对制度和医疗工作请示报告制度，发现差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上报医教部，发现医疗纠纷苗头力争在科内及时处理；上报医院的纠纷科主任和当事人要配合医教部处理，杜绝医疗事故的发生。 查差错登记本，如差错未登记或未上报一起扣2分，有小纠纷或纠纷苗头处理不及时扣4分，不配合医教部处理医疗纠纷一起扣4分。大差错、医疗事故扣10分。
医疗沟通工作 5 每月主动与临床科室沟通至少两次，收集反馈意见，积极解决问题，并提出改进措施。 查记录资料和到临床科室核实，无资料不得分,工作不到位扣1分/次。
处方管理 5 处方有登记、保管（存）完好，便于查询。 查登记本，无登记不得分，登记不全扣1分，处方丢失每份扣1分。
取药等候时间 5 西药、中成药＜10分钟，饮片＜30分钟。 现场查看，排队超过1分钟扣1分。
特殊药品管理 5 麻醉药品及一类精神药品管理实行“五专”管理，管理不规范扣2分，帐物不符扣10分，并追究原因。无发药签字扣1分/张处方，
考核评分项目 分值 考核内容 考核检查方法
扣分原因 得分
无转让、借换、流失和被盗事件发生。精神药品实
行“三专”管理，毒药及贵重药品实行专人专柜管
理。

处方不合格扣1分/张。

抗菌药物管理 5 每年修订1次抗菌药物分级管理目录，指导临床合理使用抗菌药物。 查原始资料，无记录不得分。
药品购进 5 科学计划，保证临床供应；严把质量，认真验收，做好登记。 不能保证供应严重影响临床工作，扣5分。无验收登记扣5分，登记不全扣2分。

药品管理 10 每月进行一次药品质量检查，无发霉、变质药品，无过期失效药品，无假、伪劣药品及医疗用品，药品陈列整齐有序，分类摆放，标志醒目；库房通风排气，做好干湿温度记录，无虫咬鼠耗霉烂变质、过期药品； 无自查记录扣2分，发现1种不合格药品扣10分，1项不合要求扣1分。
设备管理 5 各科室设备运行完好，保养维修及时。 根据科室反映，查保养维修记录，无记录不得分，记录不全每次扣1分。
培 训 5 科室每月组织1次业务学习，每半年医院组织1次三基三严考核，合格率100％（含补考）；科室成立由科主任担任组长的领导小组，制定培训计划，建立平时培训考核登记本。 查看原始资料，业务学习缺1次扣2分，三基三严未考核扣3分，无组织扣3分，无记录扣2分，无培训计划及登记表扣3分。
继续医学教育 5 参学率80％ 每降低1个百分点扣0.5分

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急诊科病区安全与感染控制质量考核标准

急诊科病区安全与感染控制质量考核标准

5
一项不符合要 求扣 5 分
消毒隔离（10分）
1.严格执行手卫生，认真执行标准预防
2
一项不符合要 求扣 1 分
现场查看
2.侵入性操作严格执行无菌操作
2
违反无菌操作 扣 5 分；其他一 项不符合要求 扣 1 分
3.各种防护用品齐全
2
一项不符合要 求扣 1 分
4.医疗废物规范处置，锐器物使用的管理，掌握职业暴露后的报告、处置程序
现场查看
2.各种出诊仪器电源充足，出诊物品完好
5
出诊管理（25分）
1.规范接听 120 电话，及时、合理调度急 救车辆，做好登记
3
一项不符合要 求扣 1-2 分
现场查看
2.出诊、接诊医护人员衣帽整洁，行为规 范、严禁在车内谈笑；电话保持 24 小时通 畅对待病人及家属态度热情、细心、耐心
5
3.出诊医护人员出诊及时，出诊时携带用 物齐全
2
4.出诊医护人员按要求实施院前急救措 施，严密观察病情变化并登记，根据病情 给予相应的急救处置（给氧、吸痰、止血 包扎、建立静脉通道、心电监护等）
10
5.有大型车祸及特殊事件及时上报及登 记，并做好相应急救处理
5
现场查看 询问护士
核心制度（10分）
1.急诊科安全管理制度、抢救流程、护理 常规，有突发事件应急预案或流程，护士 掌握
急诊科病区安全与感染控制质量考核标准（共100分，≥95分为合格）
科室：
检查时间：
检查者：
分数：
检查项目
检查标准
分值
扣分标准
考核方法
环境布局（5分）
1.布局合理，设备设施符合急诊病人快捷 就诊、救治，有醒目的急救绿色通道标识
中医科医院感染质量考核评分标准

中医科医院感染质量考核评分标准


换，不可重复使用。药浴容器一人一用一清洁-
消毒，干燥保存。
8.各类物品使用后按要求处置，符合要求。
6
可复用医 疗用品 （10分）
1.可复用火罐器具、刮痧器具一人一用一消毒，
消毒存放符合要求。
1.一项不规范扣2分
2.使用后的设备、卫生材料等清洗、消毒存放符 2.无清洗消毒记录扣1分
合要求。
7
消毒药械 及一次性 使用医疗 用品管理 （10分）
序号 检查项目
检查内容
评分标准
接上页
4.医务人员手部感染时，应避免进行针灸、三菱
针放血、刮痧拔罐等治疗；就诊者有呼吸道感染
症状时应戴口罩。
5.无菌物品专柜存放，在有效期内使用。
6.诊疗用品一人一用一消毒、灭菌，使用一次性 1.实地查看。
压舌板、窥器、针灸针，有效期内使用。
2.一项不合要求扣2分。
7.药浴液及内置一次性塑料袋应一人一用一更
分）
4.积极开展或参与各项监测。
3.未积极参与各项监测扣
5.严格分级管理合理应用抗菌药物，并进行必要 5分。
的病原学检查。
4.不合理用药每例扣2
分；未进行必要的病原学
检查每例扣2分.
4
手卫生管 理、环境 卫生、消 毒灭菌效 果检测 （10分）
1.手卫生设施完善覆盖率≥90%，医务人员手卫
生依从性≥70%，正确率≥95%，手卫生知识知晓 率100%，医务人员掌握手卫生指征及洗手方法。 2.正确掌握消毒剂浓度配制方法；消毒液现配现 用，每日或使用前监测浓度，有记录。 3.紫外线灯管照射强度每半年监测一次，强度≥
1.消毒、无菌物品摆放规范。 2.必须使用医院统一招标采购的一次性使用医疗 用品和消毒药械； 3.一次性使用医疗用品严禁重复使用。
医务科医疗质量考核表

医务科医疗质量考核表

医务科医疗质量考核表2020年终医疗质量检查考核标准包括以下内容：1.现场查看医务科工作条件、科长任命文件及其专业、职称和到岗时间将被检查。

评分标准为无专职医务科长扣3分，属非医学专业扣2分，符合预备要求的医务科长但超过7月31日以后入职的每超过一个月扣0.25分，无专职质控或未指定2-3名科主任定期质控扣1分，质控台账按月完成，每缺一个扣0.25分，每缺1项扣0.05分。

2.医务科、质控科设置及工作质量医务科、质控科必须设置1-3名专职人员，主任必须由临床医学专业或从事医务科、管理岗位5年以上的其他卫生技术专业中级（含中级）以上职称的人员担任。

评分标准为机构有文件成立得2.5分，少一个应设的专委会扣0.5分，专委会会议少召开一次扣0.25分。

3.三级查房制度评分标准为三级查房架构不全科室扣1.5分，三级查房未落实的病历每少一次扣0.2分，病历中少3次以上上级医师查房记录每份扣2分，病程记录满页未打印每页扣0.1分，上级医师查房未签名每少一次扣0.1分。

4.医疗质量评分标准为定期组织院、科两级疑难病例讨论制度得2分，认真执行院内多学科、科间会诊制度得2分，严格执行危重患者抢救制度得2分，检查近3个月的急诊科排班表并检查在岗情况得2分，院内急诊会诊随时到场得2分，严格执行术前讨论制度得5分。

5.讨论制度评分标准为讨论有专册记录，主持人审阅并签字，讨论结论查阅1个科室及记入病历，每缺一次讨论扣1分。

医务科的讨论记扣0.5分，因此医务科的讨论必须规范和有效。

讨论情况持人未审签每次扣0.25分，因此在讨论结束后，持人必须审签。

结论未记入病历每次扣0.25分，因此结论必须记入病历中。

普通会诊必须在24小时内完成，并有会诊记录。

会诊意见必须查阅3份会诊病历并记入病程录中，每份1分。

会诊单内容不规范漏项的，每缺一项扣0.2分。

超时会诊一次扣0.5分。

抢救流程和记录必须得到检查，急诊科或1个临床科室随机有抢救的流程，药械齐备，抽查。

基层医疗卫生机构千分制考核指标体系

基层医疗卫生机构千分制考核指标体系

随机查看100张处方、病历及药品采购执行情况。
25.药占比
20
药占比=全院药品总收入/全院医疗业务总收入×100%。
全院药品总收入不包括中药饮片、制剂和疫苗的收入。全院医疗业务收入不包括疫苗的收入。药占比与平均药占比相比，每提高1%，扣2分。
查看财务报表的相关数据。
26.医用耗材支出占比
20
要合理控制耗材支出，控制医疗费用，节约开支，避免浪费。医用耗材支出占比=（1-医用耗材支出/医疗服务收入）×100%×分值。
20
查看消毒制度及落实情况；查看临床科室消毒处理记录及季度环境卫生学监测记录；查看医院手术室、产房、供应室、新生儿室等院感重点部门的建设及布局，相关管理制度建立和执行情况；查看是否有合格污水处理装置，处理后的污水是否有定期检测结果和符合排放标准。每一项5分，共计20分。
现场查看和查阅相关资料。
18.医疗废物处置
上年同期门急诊人次数：
本年度门急诊人次数（HIS系统）：
同期增长： %
4.住院人次
10
住院人次较上年度同期增长≥5%，计10分，以5%为标准，每降低1%，扣1分。（统计时间按本单位财务结算日计算，办理了出院的人次。）
上年同期住院人次数：
本年度住院人次数（HIS系统）：
同期增长： %
5.病床使用率
10
23.住院次均费用
20
住院次均费用=住院收入/出院人次。 住院次均费用与近3年平均住院次均费用相比，每提高1%，扣1分。
在业务统计报表取数。
基本用药
保障
（100分）
24.执行基本药物制度
40
优先使用国家基本药物目录及甘肃增补药品目录（20分）、实行零差率销售（20分）。每项实际得分=合格处方数/100×分值。