高处作业许可证模板范文

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现场夜间有充足照明：36V、24V、12V防水型灯；36V、24V、12V防爆型灯
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作业人员已佩戴防护器具
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其他安全措施：编制人：
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罐区内动火点同一围堰和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业
5
高处作业已采取防火花飞溅措施
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动火点周围易燃物已清除
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电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其他设备搭接
8
乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m
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现场配备消防蒸汽带（）根，灭火器（）台，铁锹（）把，石棉布（）块
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其他安全措施：
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作业监护措施：消防器材（） 、救生绳（） 、气防装备（）
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其他安全措施：
编制人：
实施安全教育人
申请单位意见签字：年月日时分
审批单位意见签字：年月日时分
完工验收签字：年月日时分
申请单位
申请人作业证编号
作业时间
自年月日时分始至年月日时分止
作业地点
作业内容
作业高度
作业类别
作业单位
监护人
作业人
涉及的其他特殊作业
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人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准
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利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装
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悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装
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超负荷或重物质量不明，不准吊装
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斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装
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棱角重物没有衬垫措施，不准吊装
大、 精密贵重，作业条件特殊，已编制吊装作业方案，且经作业主管部门和安全管理部门审查，报主管（副

生产车间（分厂）意见
签字： 年 月 日 时 分
审核部门负责人意见
签字： 年 月 日 时 分
审批部门负责人意见
签字： 年 月 日 时 分
完工验收
签字： 年 月 日 时 分
《高处安全作业票（证）》
高处安全作业票（证）编号
申请单位
申请人
作业申请时间
作业实施时间
作业地点
作业内容
作业高度
作业类别作业单位监护人 Nhomakorabea作业人
涉及的其他特殊作业
涉及的其他特殊作业安全作业证编号
风险辨识结果
序号
安全措施
是否涉及
确认人
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
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安全交底人
接受交底人
作业单位负责人意见
签字： 年 月 日 时 分

申请单位（分包单位）
批准单位（总包单位）
北京城建集团有限责任公司
作业地点
作业人员
共人。
作业内容
有效期限
从年月日时至年月日时。
主要安全措施
□作业人员身体条件符合要求
□作业人员携带工具袋
□垂直分层作业中间有隔离
□作业人员着装符合要求
□围栏、警戒线、夜间警示灯
□安全通道符合要求
□作业人员佩戴安全带
□作业点照明充足
□在非承重物上作业时搭设承重板
□作业平台符合要求
□员工进行了充分培训
□员工清楚坠落风险
□其他补充措施
□
□
批准
本人在工作开始前，已同相关人员讨论了该工作及相关的安全计划，并对工作内容进行了现场检查，该工作许可证的安全措施已落实。
分包单位施工负责人签字：
日期：年月日
本人已阅读并清楚许可证所要求的安全措施、并负责在作业过程中予以监督和落实。
监护人：（分包单位安全员）
日期：年月日
总包单位EHS工程师
审核意见
签字：日：年月日

高处作业许可证
编号：
申请单位
作业内容
作业目的
作业地点
作业单位
作业执行人
作业时间：从年月日时分至年月日时分
需办理其他许可证
□受限空间作业许可证□动火作业许可证□
主要危险因素
主要安全技术防护措施
□违规作业
□易坠落
□安全带
□患病
□天气因素
□工具缺陷
□操作不当
□机械伤害
□__________
□作业人员身体条件符合要求
□作业人员着装符合工作要求
□作业人员佩戴安全带
□作业人员携带有工具袋ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
□作业人员佩戴A、过滤式呼吸器；B、空气式呼吸器
□现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程
□垂直分层作业中间有隔离设施
□梯子或绳梯符合安全规程规定
□在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站在固定承重板上
□高处作业有充足照明（安全电压），安装临时灯、防爆灯
□30m以上进行高处作业配备通讯、联络工具
□其他安全措施
高处作业监护人（确认）：现场负责人（确认）：
生产技术部意见
生产管理部意见
安环科意见
完工验收：年月日时分验收人：
备注：1、本许可证一式二联，第一联现场做作业人持有或现场张贴，第二联安环科存档；作业结束经确认后，第一联交所在单位存档。
2、主要危险因素等栏目填写请在□内划√。