优势病种中医诊疗方案临床疗效总结分析报告白疕寻常型银屑病中医诊疗方案临床疗效总结分析报告新泰市中医院皮肤科一、基本情况白疕寻常型银屑病是国家中医药管理局确定的第一批优势病种之一,从2013年5月到2013年11月,新泰市中医院皮肤科开展了中医临床路径的实施工作;期间接受临床路径管理的住院患者共有15例,完成13例,平均住院日天;应用的主要治疗方法有：口服中药汤剂、口服中成药、静脉滴注中药注射液、中药薰洗、药浴、紫外光照射、中药湿敷、中药涂药等;二、诊疗方案应用情况分析一主要治疗方法应用情况完成临床路径的13例病例中,采用的主要治疗方法应用情况如下：中药饮片使用率100%,中成药包括中药注射液使用率100%,特色疗法使用率%,辨证施治率100%;其中,采纳的关键中医治疗方法情况如下：辨证选择口服中药汤剂13例100%,辨证选择口服中成药6例%,静脉滴注中药注射液100例100%,中药熏洗治疗12例%,紫外光照射13例100%;二应用情况分析按照应用比例将依从性分为三个层次：好>75%,中等25%—75%和差<75%,采纳的关键中医治疗方法的依从性均为好或中等;具体而言,依从性好的治疗方法包括：口服中药汤剂、静脉滴注中药注射液、紫外光照射等；依从性中等的治疗方法有：中药熏洗、口服中成药、推拿、和其他疗法;依从性好的治疗方法,分析其原因,具有以下特点：1.治疗方法的疗效有循证医学证据,被纳入到正规教材以及正式发布的指南中,因此临床医生的依从性好,如清热凉血法治疗白疕的疗效比较肯定,应用较好；2.治疗方法能广泛被患者乃至民众所认可,因此患者及其家属的依从性好,如康复治疗逐渐被患者广泛接受,无论是急性期还是缓解期均得到很好的实施；3.国家相关政策如医保政策的支持,为治疗方法的实施提供了保障;分析依从性中等的治疗方法的原因,主要有以下三个方面：1.某些治疗方法有其临床应用的适应症和禁忌症,并非所有的患者均可应用,只有部分符合条件的患者才能够采纳,因此应用比例较低,如中药熏洗方法,适用于白疕静止期和缓解期,鳞屑较厚的患者；2. 某些疗法虽然体现了中医药治疗的特色,但尚未经过大样本临床研究证实其疗效,从而限制了其临床使用,如其他疗法中的一些特色疗法,未被广泛接受；3.国家医保政策限制了某些治疗方法的临床实施,如推拿治疗在医保规定的适应症中不包括白疕;三、疗效评价与分析一总体效果评价完成临床路径的13例患者中,症状改善12例%,体征改善12例%,好转12例%;临床痊愈及好转占病例总数的%;二疗效评价1．评价标准1以皮损严重程度在治疗前后的积分变化来判断疗效,分4级判定;计算公式：尼莫地平法为：疗效指数n=治疗前积分一治疗后积分/疗前积分×100％临床痊愈：皮损基本消退,临床症状消失,n≥95％;显效：皮损大部分消退,临床症状明显减轻,95％>n≥70％;有效：皮损部分消退,临床症状有所改善,70％>n≥50%;无效：皮损消退不明显,临床症状未减轻或反而恶化,n<50％;2以皮损症候评分在治疗前后的积分变化来判断疗效,分4级判定;计算公式：尼莫地平法为：疗效指数n=治疗前积分一治疗后积分/治疗前积分×100％;临床痊愈：皮损全部消退,临床症状消失,证候积分减少95％;显效：皮损大部分消退,临床症状明显减轻,95％>证候积分减少≥70%;有效：皮损部分消退,临床症状有所改善,70％>证候积分减少≥50％;无效：皮损消退不明显,临床症状未减轻或反而恶化,证候积分减少不足50％;2、评价方法1皮损严重程度评分—PASI评分表1表1：PASI评分表PASI评分=头部面积分×头部严重程度分D+I+E×+上肢面积分×上肢严重程度分D+I+E×+躯干面积分×躯干严重程度分D+I+E×+下肢面积分×下肢严重程度分D+I+E×2、中医证候的改善,采用中医主要临床症状评估量表表2评价参照中药新药临床研究指导原则中国医药科技出版社,2002年制定;表2.主要临床症状评估量表3．疗效分析采用以上评价标准和方法对治疗效果进行评价,主要疗效点为：以症状改善、皮损变薄,红斑颜色变淡为近期主要评价指标;本治疗方案的疗效分析如下：13例患者中皮损消退≥70%的11例%；70%≥皮损消退≥50%的2例%,未改善0例;总体有效率100%;案例1：于某,男,48岁;主因“全身红斑脱屑反复发作30年,加重1月余”入院;患者于30年前无明显诱因出现红斑、丘疹、脱屑,后累及四肢、躯干,曾在多家医院诊断为“银屑病”给于治疗,病情缓解,患者自述本病冬重夏轻,1月前因过敏导致本次病情加重,皮疹泛发于全身,前胸、后背起黄豆大丘疹,上覆银白色鳞屑,刮去鳞屑有薄膜现象及点状出血,双小腿及双手呈片状脱屑,无明显瘙痒. 既往身体健康,否认高血压、糖尿病病史;皮科情况：前胸、后背起黄豆大丘疹,上覆银白色鳞屑,刮去鳞屑有薄膜现象及点状出血,双小腿皮损呈斑块状,中度浸润,上覆糠白色鳞屑,双手呈片状脱屑,无明显瘙痒,指、趾甲正常;舌质红,苔黄腻,脉滑数;中医诊断：白疕血热证西医诊断：寻常型银屑病进入路径后立即复方甘草酸苷静滴,中药熏洗,紫外光照射,中药湿敷,给以犀角地黄汤口服,治疗17天后皮损消退80%以上,仅有双胫前小块皮损;案例2：略案例3：略病例基本信息表三、中医药的作用分析一白疕临床治疗难点分析银屑病是一种顽固且易复发的皮肤病;给病人带来极大的身心痛苦,临床医生颇感棘手;多年对本病进行了大量研究,人力物力都投入不少,但仍有诸多问题没有突破;难点之一：病因方面银屑病的病因尚未清楚,目前认为,银屑病是遗传因素与环境因素等多种因素相互作用的多基因遗传病,通过免疫介导的共同路径最后引起角质形成细胞发生增殖;但迄今为止,对于其发病机制尚无定论;难点之二：治疗方面银屑病的治疗进展是我们极为关注的问题;目前西医治疗用药为抗肿瘤药物、免疫抑制剂、皮质类固醇激素、抗生素类、维生素类药物等;部分药物疗效好,但存在极大毒副作用而临床无法推广用之;中医治疗本病辨病与辨证结合,分型与分期兼顾,临床确有一批疗效甚好的验方、复方,但疗效缓慢,疗程长,且缓解病情者多;总之,本病的治疗缺乏特效药,没有根治手段;难点之三：复发问题银屑病不是不治之症,不是没有治愈的可能性,我们所采用的治疗方案能很快能够达到临床治愈,但目前还没有一种治疗方法能够预防银屑病的复发;这是本病难点中的难点;基于以上的问题,我们今后研究需要有一定的针对性：①进一步对本病的病因病机深入研究,只有对本病的发病机制有清晰的认识,才有可能找到治疗上和预防复发的突破;②走中西医结合的道路,扬长避短,取西药见效快的特点与中药疗效满意、安全无副作用等有机结合,研制一批安全特效的药物,同时对目前疗效肯定的中药验方、复方进行系统的实验研究,了解其作用机制;③用现代医学模式的观点防治认识教育基础上,将生物、心理、社会三方面的因素有机结合,重视心理因素在本病的发病加重及复发中的作用,医患合作,给患者更多关心和理解,解除思想顾虑,避免精神紧张,合理安排生活,注意饮食调节,工作量力而行;治疗上要采取针对性防范性措施,避免感染因素,避免用药不当、不慎而造成红皮病或脓疱型银屑病等的发生,合理恰当用药,力求简单有效,仔细观察病情,避免诱发因素;实验研究发现,银屑病患者即使在临床治愈后,其实验室检查亦存在异常,如免疫方面仍存在表皮内免疫复合物沉积；皮肤损害消退处的微循环虽有改善,但仍未恢复正常；电镜发现治愈病例个别棘细胞核仍较大,线粒体聚集仍存在,线粒体嵴模糊;所有这些都说明经过临床治愈的病例,表皮组织的显微结构仍保留着治疗前病变细胞的特点,表明表皮细胞尚未完全恢复正常,这可能是本病易复发的重要原因之一;二中医药的作用分析从疗效分析中可以看出,本诊疗方案采用综合治疗方案进行辨证论治,减轻了患者皮肤损害程度,改善了临床症状,减轻了患者的心理压力,从而提高了患者的生活质量;具体分析如下：1．清热凉血消斑,迅速改善进行期的症状,防止皮损进一步蔓延;中医药治疗有助于减轻病情进展速度,进入本路径的血热证患者经过中药清热解毒,凉血消斑的中药汤剂口服治疗,配合清热解毒消斑的中药湿敷,紫外光照射,5-7天阻止皮损扩散,无新发皮损;2．活血化瘀,促进斑块消退;在银屑病进入缓解期或是静止期,皮损基地已不是鲜红色,再用清热凉血解毒的中药治疗已基本无疗效,这时需加入活血化瘀或是破血逐瘀药物,改善皮肤微循环,加快皮损消退,对于斑块型银屑病尤为明显;五、方案外本专科中医技术方法应用情况自拟“康银胶囊“的临床应用情况患者长期寒凉中药,损伤脾胃,以致银屑病经久不愈,我科根据老中医经验,以凉血活血,健脾除湿为治则,创制协定方“康银胶囊”,能有效缩短静止期和缓解期的时间,延长复发周期;附协定方“康银胶囊”地黄20g丹皮15g赤芍15g知母6g拳参15g紫草15g玄参15g白茅根15g槐米12g大青叶15g土茯苓20g茯苓10g防风6g蒺藜6g 苍术12g白术15g党参10g当归6g白芷6g山药15g丹参6g萆薢12g白鲜皮15g甘草6g黄芩12g陈皮12g枳壳9g板蓝根15g牛膝12g双花炭15g;共10付浓缩提纯后灌胶囊,共服用2个月;2013年10月25日蛇串疮带状疱疹中医诊疗方案临床疗效总结分析报告新泰市中医院皮肤科一、基本情况蛇串疮带状疱疹是国家中医药管理局确定的第一批优势病种之一,从2013年5月到2013年11月,新泰市中医院皮肤科开展了中医临床路径的实施工作;期间接受临床路径管理的住院患者共有9例,完成9例,平均住院日天;应用的主要治疗方法有：口服中药汤剂、静脉滴注中成药注射液、半导体激光照射、针刺、拔罐、中药湿敷、火针等;二、诊疗方案应用情况分析一主要治疗方法应用情况完成临床路径的9例病例中,采用的主要治疗方法应用情况如下：中药饮片使用率100%,中成药包括中药注射液使用率22%,特色疗法使用率100%,辨证施治率100%;其中,采纳的关键中医治疗方法情况如下：辨证选择口服中药汤剂9例100%,辨证选择口服中成药2例22%,静脉滴注中药注射液100例100%,针刺2例22%,半导体激光照射15例100%;二应用情况分析按照应用比例将依从性分为三个层次：好>75%,中等25%—75%和差<75%,采纳的关键中医治疗方法的依从性均为好或中等;具体而言,依从性好的治疗方法包括：口服中药汤剂、静脉滴注中药注射液、半导体激光照射等；依从性中等的治疗方法有：针刺和其他疗法;依从性好的治疗方法,分析其原因,具有以下特点：1.治疗方法的疗效有循证医学证据,被纳入到正规教材以及正式发布的指南中,因此临床医生的依从性好；2.治疗方法能广泛被患者乃至民众所认可,因此患者及其家属的依从性好,如半导体激光照射治疗逐渐被患者广泛接受,无论是急性期还是缓解期均得到很好的实施；3.国家相关政策如医保政策的支持,为治疗方法的实施提供了保障;分析依从性中等的治疗方法的原因,主要有以下三个方面：1.某些治疗方法有其临床应用的适应症和禁忌症,并非所有的患者均可应用,只有部分符合条件的患者才能够采纳,因此应用比例较低,如针刺方法,适用于疾病后期疼痛较重的患者；2. 某些疗法虽然体现了中医药治疗的特色,但尚未经过大样本临床研究证实其疗效,从而限制了其临床使用,如其他疗法中的一些特色疗法,未被广泛接受;三、疗效评价与分析一总体效果评价完成临床路径的9例患者中,100%患者痊愈后出院,疱疹全部消退仅留有色素沉着或瘢痕;临床痊愈占病例总数的100%;二疗效评价评价标准临床痊愈；皮疹结痂,疼痛消失, n≥95％;显效：皮疹大部分结痂,疼痛明显减轻,n≥70％;有效：皮疹部分结痂,疼痛减轻,30%≤n<70％;无效：症状基本无变化,n<30％;疗效指数n= 疗前积分-疗后积分/疗前积分×100%疗前积分三评价方法1、时间指标：新丘疱疹／水疱停止出现时间无新水疱出现的时间、丘疱疹／水疱完全消退时间、开始结痂时间、全部结痂时间、开始脱痂时间、全部脱痂时间、疼痛开始减轻时问、疼痛完全消失时间;2、症状指标1丘疱疹/水疱0分：无丘疱疹／水疱;1分：丘疱疹/水疱数目<25个;2分：丘疱疹/水疱25～50个;3分：丘疱疹/水疱>50个;2糜烂0分：无糜烂;1分：1～3处糜烂,或糜烂直径<5mm;2分：4～6处糜烂,或糜烂直径5-10mm,中度渗出;3分：>6处糜烂,或糜烂直径>10mm,重度渗出;3红斑/水肿0分：正常肤色;1分：皮肤淡红;2分：皮肤潮红,中度肿胀;3分：明显的潮红、肿胀;4疼痛程度：采用视觉模拟尺度评分法Vsual Analogue Scale,VAS,即以长度为10cm的标尺两端0-10,每1cm代表1分;0为无痛,10为剧痛,分别代表最好和最差,让患者取最能代表其疼痛程度的位置,医生读出分数;四疗效分析采用以上评价标准和方法对治疗效果进行评价,主要疗效点为：以疼痛改善、皮损消退为近期主要评价指标;本治疗方案的疗效分析如下：9例患者中疼痛消失、疱疹消退100%,疼痛、疱疹未改善0例;总体有效率100%;案例1：刘某,男,53岁;主因“右下肢疱疹伴疼痛5天”入院;患者5天前无明显诱因出现右下肢疼痛,无腰痛,无腿麻,诊于新汶矿务局中心医院,腰部CT检查示无明显异常,未处理;继而右下肢内侧皮肤出现红色疱疹,伴阵发性刺痛,影响患者工作. 既往身体健康,患胆囊结石3月;否认高血压、糖尿病病史;皮科情况：右下肢内侧见散在红色丘疱疹,呈带状簇集性分布,无糜烂、渗出;舌质红,苔黄腻,脉滑数;中医诊断：蛇串疮肝经郁热西医诊断：带状疱疹进入路径后立即复方甘草酸苷静滴,半导体激光照射,中药涂擦,给以龙胆泻肝汤加减口服,治疗9天后疼痛消失、疱疹消退,仅留有褐色素沉着斑;案例2：略案例3：略病例基本信息表五、中医药的作用分析一蛇串疮临床治疗难点分析蛇串疮是一种急性疱疹性皮肤病;若不及时治疗会给病人带来极大的身心痛苦,尤其是老年人,近年来发病率较高,严重影响其生活质量;多年对本病进行了大量研究,充分发挥中医药优势,运用中医中药及中医特色疗法,取得了较好的疗效;但有些问题还需要进一步总结经验,提高疗效;难点之一：病因方面蛇串疮的病因较明确,是由于人疱疹病毒3型感染引起;中医方面多为情志内伤,肝郁气滞,久而化火,肝经火毒外溢肌肤而发；但我们通过临床发现年老体虚发病者较多,而且往往引不起足够认识,病程拖延导致治疗效果欠佳;下一步重点观察体虚年老患病者病因形成机制;难点之二：治疗方面蛇串疮气滞血瘀证相当于后遗神经痛的治疗进展是我们极为关注的问题;目前西医治疗用药为维生素类、营养神经类及止痛药等;药物疗效甚微;中医治疗本病辨病与辨证结合,分型与分期兼顾,临床确有一批疗效甚好的验方、复方,针刺、拔罐也有较好疗效;但疗效缓慢,疗程长;总之,本病本证型的治疗缺乏特效药;基于以上的问题,我们今后研究需要有一定的针对性：①进一步提高对本病的认识,临床辨证准确,用药要灵活;②扬长避短,取西药见效快的特点与中药疗效满意、安全无副作用等有机结合,研制一批安全特效的药物,同时对目前疗效肯定的中药验方进行系统的实验研究,了解其作用机制;③用现代医学模式的观点防治认识教育基础上,将生物、心理、社会三方面的因素有机结合,重视心理因素在本病的发病加重及复发中的作用,医患合作,给患者更多关心和理解,解除思想顾虑,避免精神紧张,合理安排生活,注意休息;治疗上要采取针对性防范性措施,让患者重视本病,得到及时的治疗,才能有较好的疗效;二中医药的作用分析从疗效分析中可以看出,本诊疗方案采用综合治疗方案进行辨证论治,及早消除了患者疼痛,改善了临床症状;具体分析如下：1．清肝火解热毒,迅速改善临床症状,防止后遗神经痛的发生;中医药治疗有助于减轻疼痛程度,进入本路径的肝经郁热患者经过中药清肝火解热毒中药汤剂口服治疗,配合针刺及半导体激光照射,3天内能迅速减轻患者疼痛;2．理气活血,重镇止痛;由于很多患者对本病认识不够,导致病情拖延,来院时疱疹已消退,但疼痛不止;西医已没有很好的治疗方法,我们用活血化瘀、重镇止痛的中药配合针刺拔罐治疗,疼痛改善明显,明显提高患者的生活质量;六、方案外本专科中医技术方法应用情况本方案治疗比较全面,效果比较理想,我们在临床上未采取本方案以外的中医诊疗技术2013年10月28日粉刺痤疮中医诊疗方案临床疗效总结分析报告新泰市中医院皮肤科一、基本情况粉刺痤疮是国家中医药管理局确定的第一批优势病种之一,从2013年5月到2013年11月,新泰市中医院皮肤科开展了中医临床路径的实施工作;期间接受临床路径管理的门诊患者共有76例,完成73 例,肺经风热证平均治疗时间<28天,脾胃湿热证平均治疗时间<56天,痰淤互结证平均治疗时间<84天,冲任不调证平均治疗时间<84天;应用的主要治疗方法有：口服中药汤剂、外用中药面膜,红蓝光照射、针刺、皮损内注射、中药涂药等;二、诊疗方案应用情况分析一主要治疗方法应用情况完成临床路径的73例病例中,采用的主要治疗方法应用情况如下：中药饮片使用率100%,中成药使用率15%,特色疗法使用率100%,辨证施治率100%;其中,采纳的关键中医治疗方法情况如下：辨证选择口服中药汤剂73例100%,外用中药面膜38例52%,红蓝光照射15例%,针刺3例4%,皮损内注射5例%,中药涂药61例%;二应用情况分析按照应用比例将依从性分为三个层次：好>75%,中等25%—75%和差<75%,采纳的关键中医治疗方法的依从性均为好或中等;具体而言,依从性好的治疗方法包括：口服中药汤剂、中药面膜、中药外涂等；依从性中等的治疗方法有：红蓝光照射和针刺;依从性好的治疗方法,分析其原因,具有以下特点：1.治疗方法的疗效有循证医学证据,被纳入到正规教材以及正式发布的指南中,因此临床医生的依从性好；2.治疗方法能广泛被患者乃至民众所认可,因此患者及其家属的依从性好,如中药面膜治疗逐渐被患者广泛接受,临床观察对皮肤美白也有较好作用;分析依从性中等的治疗方法的原因,主要有以下三个方面：1.某些治疗方法受到患者经济水平的影响,并非所有的患者均可应用,只有部分经济条件好的患者才能够采纳,因此应用比例较低,如红蓝光照射一次费用较高,应用上受到了限制；2. 某些疗法虽然体现了中医药治疗的特色,但尚未经过大样本临床研究证实其疗效,从而限制了其临床使用,如其他疗法中的一些特色疗法,未被广泛接受;三、疗效评价与分析一总体效果评价完成临床路径的73例患者中,68例患者痊愈,临床痊愈占病例总数的%;二疗效评价1.评价标准参照中药新药临床研究指导原则中国医药科技出版社,2002年; 1、疾病疗效判定标准按尼莫地平法计算,以皮疹消退率作为疾病疗效判定标准;皮疹消退率=治疗前皮疹总评分一治疗后皮疹总评分／治疗前皮疹总评分;痊愈：皮疹消退率≥95％显效：95％>皮疹消退率≥70％,或疾病严重程度减低2度以上好转：70％>皮疹消退率≥30％,或疾病严重程度减低l度以上无效：皮疹消退率<30％,或皮疹反见增多2、中医证候疗效判定标准皮损加其他症状按尼莫地平法计算,以皮疹加其他症状评分的总降低率作为中医证候疗效判定标_痊愈：总评分降低率≥95％;显效：95％>总评分降低率≥70％好转：70%>总评分降低率≥30％无效：总评分降低率<30%2.评价方法1、皮疹评分方法：皮疹类型0分：无；2分：仅见粉刺4分：粉刺、丘疹、脓疱并见6分：粉刺、丘疹、结节并见8分：粉刺、丘疹、结节、囊肿并见皮疹数量0分：无；2分：<30分4分：31-50个6分：>50个8分：>100个2、其他症状评分方法：皮疹痒痛0分：无1分：有颜面色红0分：无1分：有口渴喜饮0分：无1分：有尿黄0分：无1分：有便秘0分：无1分：有三疗效分析采用以上评价标准和方法对治疗效果进行评价,主要疗效点为：以皮损近期改善主要评价指标;本治疗方案的疗效分析如下：68例患者中皮疹消失,皮疹未改善0例;总体有效率100%;案例1：王,男,19岁;主诉“面部皮疹1年余”来诊;1年前无明显诱因出现面部红色皮疹,散在分布,无瘙痒,轻微触痛;未诊疗;既往身体健康;皮科情况：面部见散在数十个红色米粒至豆粒大小丘疹,无糜烂;舌质红,苔黄腻,脉滑数;中医诊断：粉刺肺经风热证西医诊断：痤疮进入路径后立即给以枇杷清肺饮加减口服,面部红蓝光照射、中药面膜外敷等治疗,10天后复诊,见面部皮疹颜色明显变淡,部分已消退,继续上方案治疗10天后,皮疹全部消退,部分留有淡褐色斑;案例2：略案例3：略病例基本信息表四、中医药的作用分析一粉刺临床治疗难点分析粉刺是一种毛囊、皮脂腺的慢性炎症性皮肤病;给广大青年患者带来极大的身心痛苦,尤其是青春期,近年来发病率较高,严重影响青少年的身心健康;多年对本病进行了大量研究,充分发挥中医药优势,运用中医中药及中医特色疗法,取得了较好的疗效;但有些问题还需要进一步总结经验,提高疗效;。
