出生缺陷儿报告卡
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出生缺陷儿报告卡
山东省_____市________县 ( 市、区 )________ 医院 ( 保健院、所 ) 卡片编
号:
产母情况 姓名——— 民族—— 实足年龄———岁
通讯地址及邮编———————————— 孕次—— 产次——
常住地 1. 城镇 2. 乡
村
口
家庭年人均收入 ( 元 ) 1.〈600 2.600~ 3.1200~ 4.2400 及以
上 口
文化程度 1.文盲 2.小学 3.初中 4.高
中、中专 5.大专及以上 口
缺
陷
儿
情
况
出生日期—年—月—日 胎龄——周 体重———克 胎数 1.单胎 2.双胎 3.多胎 口 若双胎或多胎请圈 1.同卵 2.异卵 口 性别 1.男 2.女 3.不明
转归 1.活产 2.死胎 3.死产 4.七天内死
亡 口
诊断为出生缺陷后治疗性引产 1.是 2.
否 口
诊断依据 1.临床 2.超声波 3.尸解 4.生化检查
(AFP﹑HCG 、其他—)5.染色体 6.其它
— 口
畸形确诊时间 1.产前(—周) 2.产后七天
内 口
出
生
缺
陷
诊
断
01无脑畸形----------------------------------口 02脊柱裂------------------------------------口 03脑膨出------------------------------------口 04先天性脑积水------------------------------口 05腭裂--------------------------------------口 06唇裂--------------------------------------口 07唇裂合并腭裂------------------------------口 08小耳(包括无耳)--------------------------口 09外耳其它畸形(小耳、无耳除外)------------口 10食道闭锁或狭窄----------------------------口 11直肠肛门闭锁或狭窄(包括无肛)------------口 12尿道下裂----------------------------------口 13膀胱外翻----------------------------------口 14马蹄内翻足 左 右
-----------------------------口
15多指(趾) 左 右
-----------------------------口
16并指(趾) 左 右
-----------------------------口
17肢体短缩[包括缺指(趾)、裂手(足)]
上肢 左 右
-----------------------------口
下肢 左 右
-----------------------------口
18先天性膈疝
--------------------------------------口
19脐膨出
------------------------------------------口
20腹裂
--------------------------------------------口
21联体双胎
----------------------------------------口
22唐氏综合症(21-三体综合症)
---------------------口
23先天性心脏病(类型)
----------------------------口
24其它(写明病名或详细描述)
----------------------口
孕 早 期 情 况 患 病 服 药 接触其它有害因素
发烧 (>38 ℃ ) 病毒感染 (类型: ) 糖尿病 其他: 磺胺类 (名称: ) 抗生素 (名称: ) 避孕药 (名称: ) 镇静药 (名称: ) 其他 : 饮酒 (剂量: )
农药 (名
称: )
射线 (类
型: )
化学制剂 (名
称: )
其他:
家
庭
史
产母异常生育史:1.死胎———例 2.自然流产——例
3.缺陷儿——例 (缺陷名:——— 、
———、———)
家庭遗传史: 缺陷名———,与缺陷儿亲缘关系——————
缺陷名———,与缺陷儿亲缘关系——————
缺陷名———,与缺陷儿亲缘关系——————
近亲婚配史:1.不是 2.是(关系——————)
填卡人: 填卡日
期: 年 月 日 联系电
话:
审卡人: 审卡日
期: 年 月 日
出生缺陷儿报告卡填写说明
请用钢笔或圆珠笔填写
1. 填报单位: 请在本卡上方详细写明所在县 ( 市、区 ) 以及接产医疗保
健机构的名称。
2. 填报对象: 凡在医疗保健机构内出生或引产的缺陷儿 ( 住院分娩的孕
28 周至产后 7 天的活产、死胎和死产, 不包括计划外引产 ) 均需填写此卡。
若双胎或多胎均为缺陷儿 , 每例各填一张登记卡。
3. 填报方式: 带有下划线“ ”的项目 , 请在“ ”上直
接填写数字或文字;带有方格 “口 ”的项目, 则请在相应项目前的代码上直接
画圈, 不必在“口” 内填数字。“口”仅供录入计算机前编码而用。
4. 常住地: 产母常住县辖乡者属“ 乡村”;其余属“城镇”( 包括市辖区、
街道、市辖镇、县辖镇 )。
5. 出生日期: 请按阳历填写。“年”填写四位数;“月”、“日” 填写两
位数,当只有一位数时, 数字前用“0”补充,如1995 年1月1日出生, 则填成
1995 年 01月01日。
6. 胎龄: 指妊娠整周数。如39周+6 天,填为39周。
7. 转归: 指孕28周至产后7天的围产儿的生存或死亡状况。分娩未发
作前死于宫内者为“死胎”;在分娩过程中死亡者为“死产”;出生时为活产, 而
于七天内死亡者计为“七天内死亡”;“安乐死”计为“活产”。若胎儿死亡, 发
生治疗性引产, 同时填“死胎”和“治疗性引产”。
8. 诊断依据: 指依据何种手段确诊为缺陷。如同时有两种以上诊断依据,
请分别在各自的代码上画圈。
9. 出生缺陷诊断: 请严格按照统一的诊断标准确诊。请在相应出生缺陷名
称前的代码上画圈;凡有左右之分的畸形,请在左和/ 或右上画圈;如同一缺陷
儿有多种缺陷, 则在每种缺陷的代码上均画圈,肢体短缩畸形还应在上肢和 /
或下肢上画圈。此外,如果有未列出的缺陷,请写出病名或详细描述其特征。
10.孕早期情况:孕早期指妊娠的前3个月。如孕早期有患病、服药、接触农
药及其它有害因素,则请在列出的病名、药名、农药及其它有害因素上画圈,并请
在括 号内写出具体名称。如有未列出的因素, 则请在“其它”栏注明。服药情
况中特别要注意市面上的新药。
11. 家族史:家族遗传史,请写出缺陷儿三代以内的直系或旁系血亲关系。如
缺陷儿母亲之兄妹患病, 则与缺陷儿的关系为舅甥或姨甥关系;母亲之姐妹的子
女患病,与缺陷儿的关系为姨表兄妹;缺陷儿父亲的兄妹患病,与缺陷儿的关系为
叔侄或姑侄;缺陷儿父亲的兄妹之子女患病, 则与缺陷儿的关系为堂兄妹。近亲
结婚: 如缺陷儿的父母是叔侄女关系, 则填写父母系叔侄女关系;如缺陷儿的外
祖父母系堂表)兄妹, 则填写外祖父母系堂(表)兄妹关系。