超声诊断消化道穿孔的临床应用价值

２０１１年９月第８卷第２５期　・影像与介入・　

超声诊断消化道穿孔的临床应用价值　

吕运梅　．吕文武　

１．包头医学院第一附属医院超声诊断科，内蒙古包头０１４０１０；２．包头医学院第一附属医院ＣＴ室，内蒙古包头０１４０１０　

【摘要】目的：观察胃肠道穿孔及穿孔部位的声像图特征，探讨超声诊断胃肠道穿孔的应用价值。方法：回顾性分析我　

院２００７年７月～２０１１年１月住院的６３例经手术证实的胃肠道穿孔患者的声像图表现。结果：５４例（８５．７％）可观察　到胃肠道穿孔的直接征象，其中超声显示腹腔游离气体４９例，显示率为７７．７％（４９／６３），超声显示穿孔部位３７例，显　

示率为５８．７％（３７／６３）。Ｘ线腹部透视发现膈下游离气体５２例，显示率为８２．５％（５２／６３）。结论：实时超声可以显示腹　

腔游离气体及穿孔部位，敏感性优于Ｘ线，可为临床提供重要依据，并可弥补Ｘ线检查的不足。　

ｆ关键词】超声检查；胃肠道穿孔；穿孔部位声像图　

【中图分类号】Ｒ８１６．９１　【文献标识码】Ｂ　【文章编号】１６７３－７２１０（２０１　１）０９（ａ）－０８７－０３　

Ｃｌｉｎｉｃａｌ　ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　０ｆ　ｇａｓｔｒ０ｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ　ｐｅｒｆｏｒａｔｉｏｎ　

ＬＵ　Ｙｕｎｍｅｉ１，ＬＵ　Ｗｅｎｗｕｐ　

１．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ，ｔｈｅ　Ｆｉｒｓｔ　Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆ　Ｂａｏｔｏｕ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｃｏｌｌｅｇｅ，Ｉｎｎｅｒ　Ｍｏｎｇｏｌｉａ　Ａｕｔｏｎｏｍｏｕｓ　Ｒｅｇｉｏｎ，　Ｂａｏｔｏｕ　０１４０１０，Ｃｈｉｎａ；２．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ＣＴ，ｔｈｅ　Ｆｉｒｓｔ　Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆ　Ｂａｏｔｏｕ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｃｏｌｌｅｇｅ，Ｉｎｎｅｒ　Ｍｏｎｇｏｌｉａ　Ａｕ—　

ｔｏｎｏｍｏｕｓ　Ｒｅｇｉｏｎ，Ｂａｏｔｏｕ　０１４０１０，Ｃｈｉｎａ　

［Ａｂｓｔｒａｃｔ］Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ　ｏｂｓｅｒｖｅ　ｔｈｅ　ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃ　ｏｆ　ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ　ｉｎ　ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ　ｐｅｒｆｏｒａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｅｘｐｌｏｒｅ　ｔｈｅ　ａｐｐｒｏｐｒｉａｔｅ　ｖａｌｕｅ　ｏｆ　ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ　ｕｓｅｄ　ｉｎ　ｄｉａｇｎｏｓｉｎｇ　ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ　ｐｅｒｆｏｒａｔｉｏｎ．Ｍｅｔｈｏｄｓ：Ｔｈｅ　ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ　ｐｅｒｆｏｒｍｅｒｓ　ｏｆ　６３　ｃａｓｅｓ　ｉｎ　ｏｕｒ　

ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｆｒｏｍ　Ｊｕｌｙ　２００７　ｔｏ　Ｊａｎｕａｒｙ　２０１　１　ｗｈｉｃｈ　ｗｅｒｅ　ｄｉａｇｎｏｓｅｄ　ｂｙ　ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ　ａｓ　ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ　ｐｅｒｆｏｒａｔｉｏｎ　ｗｅｒｅ　

ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ　ａｎａｌｙｚｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ｄｉｒｅｃｔ　ｓｉｇｎｓ　ｏｆ　ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ　ｐｅｒｆｏｒａｔｉｏｎ　ｗｅｒｅ　ｏｂｓｅｒｖｅｄ　ｉｎ　５４　ｃａｓｅｓ（８５．７％），ｉｎ　ｗｈｉｃｈ　ｔｈｅｒｅ　ｗｅｒｅ　４９　ｃａｓｅｓ　ｓｈｏｗｅｄ　ｆｒｅｅ　ｇａｓ【７７．７％（４９／６３）１，３７　ｃａｓｅｓ　ｓｈｏｗｅｄ　ｔｈｅ　ｓｉｔｅ　ｏｆ　ｐｅｒｆｏｒａｔｉｏｎ【５８．７％（３７／６３）］．Ｆｒｅｅ　ｇａｓ　ｂｅ—　

ｌｏｗ　ｔｈｅ　ｄｉａｐｈｒａｇｍ　ｗａｓ　ｆｏｕｎｄ　ｉｎ　５２　ｃａｓｅｓ　ｂｙ　Ｘ－ｒａｙ［８２．５％（５２／６３）］．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：Ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ　ｓｈｏｗｓ　ｔｈｅ　ｄｉｒｅｃｔ　ｓｉｇｎｓ　ｏｆ　ｐｅｒ—　ｆｏｒａｔｉｏｎ　ｉｎ　ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ　ｐｅｒｆｏｒａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｉｔｓ　ｓｅｎｓｉｔｉｖｉｔｙ　ｉｓ　ｈｉｇｈｅｒ　ｔｈａｎ　Ｘ－ｒａｙ．Ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ　ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ　

ｔｒａｃｔ　ｓｈｏｕｌｄ　ｂｅ　ａ　ｒｏｕｔｉｎｅ　ｐｒｅｆｅｒｒｅｄ　ｍｅｔｈｏｄ　ｆｏｒ　ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ　ｐｅｒｆｏｒａｔｉｏｎ．　

［Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ］Ｕｈｒａｓｏｎｏｇｒａｐｈｙ；Ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ　ｔｒａｃｔ　ｐｅｒｆｏｒａｔｉｏｎ；Ｓｉｔｅｓ　ｏｆ　ｐｅｒｆｏｒａｔｉｏｎ　

胃肠穿孔是临床较常见急腹症之一，由于本病发病急，　

病情进展快，及时而快速的诊断尤为重要。影像检查在本病　诊断中具有不可替代的重要作用，但是部分患者由于穿孔部　

位较小，腹腔外溢气体量较少，Ｘ线可呈假阴性。随着超声检　

查对该病认识的加深，通过常规超声检查可以减少假阴性的　发生率，而且超声对腹腔内游离气体有很高的敏感性【１］。本文　

回顾性分析了我院２００７年７月～２０１１年１月住院的６３例　

经手术证实的胃肠穿孔声像图表现，分析穿孔部位的声像图　特征，旨在探讨应用超声诊断消化道穿孔的Ｉ临床价值。　

１资料与方法　

１．１一般资料　本组患者６３例，男５Ｏ例，女１３例；年龄ｌ６—７６岁；平均　

３８．５岁。临床症状都有不同程度的上腹部疼痛、逐渐加重．其　

中大部分患者疼痛剧烈，有腹膜刺激征，呈板状腹，少部分患　

者腹痛逐渐减轻，但上腹部局部压痛明显。以上患者均做过　

ｘ线检查；超声检查时间多在发病后４８　ｈ内，最长检查时间　

为发病后４　ｄ　

１．２仪器与方法　使用ＴＯＳＨＩＢＡ　５５０Ａ及ＰＨＩＬＩＰＳ　ｉＵ　２２超声诊断仪。凸　

阵探头频率为３．５～５．０　ＭＨｚ。患者采取仰卧位、半仰卧位及左　

通讯作者　右侧卧位，先观察肝、胆、胰及阑尾区，然后尽可能比较清晰　

地显示胃及十二指肠，重点观察胃及十二指肠周围是否有　积液、网膜增厚，同时观察胃窦到十二指肠区域的胃肠壁是　

否增厚，并通过采用长轴及短轴切面观察胃壁及十二指肠肠　

壁的连续性是否完整。　

２结果　

６３例穿孔患者中胃溃疡穿孔１１例，十二指肠溃疡穿孔　４７例，缺血性肠坏死伴穿孔２例，肠克罗恩病穿孔１例，胃　

癌穿孔１例，阑尾炎穿孔１例；胃溃疡穿孔部位大部分位于　前壁、侧壁，仅１例发生于后壁。　

２．１直接征象　

２．１．１腹腔内游离气体腹腔内游离气体是消化道穿孔重要　的直接征象，气体聚集在腹腔最高处，不随呼吸而改变．位置　

固定，而胃肠道气体闪烁不定。与Ｘ线检查相比，超声能显示　Ｘ线未能显示的早期穿孔与少量气体。因此．首选超声检查　

或两者联合应用可提高诊断的阳性率闭。分别采用右侧卧位　

或左侧卧位，在肝或脾前方可见游离气体征象，如果采用头　低足高位，可在下腹部的充盈膀胱前方发现游离气体征象。　

本组病例中４９例患者腹腔发现游离气体，其中。３６例于肝　

脾前方发现随体位移动的气体强回声，呈小片状气体强回声　

多重反射（图１），１０例穿孔部位及周围发现点线状气体强回　

ＣＨＩＮＡ　ＭＥＤＩＣＡＬ　ＨＥＲＡＬＤ巾国医药写报

８７　・影像与介入・　

声，２例发现腹腔前壁游离气体，１例发现小网膜囊气体。　

图１膈下游离气体　

２．１．２穿孔部位６３例胃肠穿孔患者中，有３７例显示穿孔的部　

位【特征性表现为穿孔部位周围胃肠壁增厚，增厚的胃肠壁　

连续回声中断，穿孔局部增厚的管壁血流信号增多，增厚的　

胃肠壁间点线状强回声，外达肠胃壁浆膜层，内与胃肠腔相　

连（图２），均可见腹腔游离气体，游离气体伴腹腔积液２２例，　

局部可见胃肠壁增厚３１例。穿孔处大网膜增厚５例。其中，　

本组５２例患者Ｘ线检查可见膈下游离气体，其余ｌ１例ｘ线　

为阴性　

Ｌ：肝脏；ＳＴ：胃　图２胃窦小弯侧渍疡穿孔部位呈线状强回声　

２．２间接征象　２．２．１腹腔内游离液体胆囊、十二指肠、肝或胃间隙可显示　

液性暗区，尤其是局限性积液，对提示穿孔部位有帮助，极少　

数情况下显示肠腔液体与积液直接相通（图３）。超声还可敏　

感地发现子宫直肠陷凹或膀胱直肠陷凹少量腹腔游离液体。　

２．２．２大网膜增厚有少部分患者可见穿孔周围弱回声或中　

等回声非均匀性包块，为穿孔部位炎症反应，大网膜包裹所　

致。根据包块部位，也可提示穿孔位置。　

２．２．３胃肠蠕动穿孔部位附近的胃肠蠕动减弱或消失。　

３讨论　消化道穿孔常继发于消化道溃疡、炎症、肿瘤及外伤等，　

而消化道溃疡多位于胃窦、十二指肠球部，及时明确的诊断　

可为临床治疗提供有力的证据。以往以Ｘ线检查为首选诊　

断方法．随着超声仪器的发展及医生诊断技术的提高，胃肠　

超声检查以其方便、快捷、元损伤的特点，成为临床医生选择　

急性消化道穿孔的检查手段嘲。　

８８中胃医药导报ＣＨＩＮＡ　ＭＥＤＩＣＡＬ　ＨＥＲＡＬＤ　２０１１年９月第８卷第ｚ５期　

Ｌ：肝脏；ＳＴ：胃；ＡＳ：积液　图３肝胃闻隙局限性积液　

本组观察了６３例消化道穿孔，４９例消化道穿孔可见游　

离气体，通常位于膈下，但在本组中有ｌ例患者腹腔游离气　

体位置比较局限，位于十二指肠后壁与腹腔之间，呈闪烁强　

回声；还有１例化脓性阑尾穿孔，形成弥漫性腹膜炎，患者剧　烈腹痛，超声可见肝前下少量游离液体，未发现游离气体，但　

阑尾区大网膜增厚，超声提示阑尾炎穿孔。　超声未能发现游离气体，可能与以下因素有关：①穿孔　较小，穿孔处挛缩或被食物等堵塞；②穿孔部位被大网膜包　

裹，没有气体进入腹腔；③游离气体较少，气体不易被发现。　

超声检查对发现腹腔游离气体具有较高的敏感性，与ｘ线没　

有明显差异，并认为腹腔气体少时高频探头具有更高的敏感　

性问。　

本组可以显示穿孔部位３７例．其先决条件是胃肠气体　较少，能较为清晰地显示胃窦、十二指肠及其周围组织，这样　

才能显示穿孔的部位。而２６例未能显示穿孔部位的原因可　

能是由于受穿孔部位的大小及声窗影响。如肥胖，胃肠胀气　

等，从而影响了穿孔部位的显示。超声表现为穿孔部位周围　

胃肠壁增厚，增厚的胃肠壁连续回声中断，穿孔局部增厚的　

管壁血流信号增多。增厚的胃肠壁间点线状强回声，外达胃　肠壁浆膜层，内与胃肠腔相连，此种声像图表现非常具有特　

征性。溃疡穿孔增厚胃肠壁层次清晰或欠清晰。癌肿则胃肠　

壁层次不清。增厚明显呈假肾征，如慢性消化道溃疡穿孔，溃　

疡逐渐腐蚀造成穿孔，形成的壁间强回声，连续性好，部分可　

形成条索状或线状强回声，其病理表现为溃疡表面瘢痕及坏　死组织形成：急性穿孔可能为胃肠内容物残留及气体在壁间　

形成的强回声，连续性差，呈断续点状，此两种表现通常同时　

存在。　笔者认为识别穿孔部位的声像图特征，要求超声检查者　熟悉胃肠道穿孔病理并熟练掌握超声检查技术，对有急性腹　

痛伴板状腹的患者，首先常规检查腹部，从上到下顺序检查　

胃肠道，是否有游离气体、积液及增厚的大网膜等，如发现异　

常，再在增厚的胃肠壁处仔细扫查，看是否有壁不连续处。胃　

肠超声检查对穿孔定位诊断只能适用于有原发病的胃肠道　

穿孔检查．如有肠壁组织水肿、肠壁增厚以及肠道肿瘤的情　

况，原发病存在时，穿孔局部胃肠道管壁发生水肿、增厚，其　

回声明显降低。为超声检查提供了可行的声学检查基础，而　

对外伤性胃肠道穿孔无法作出定位诊断　。超声操作简单　

易行，还可以床旁检查，费用低，可重复性强。对于临床怀疑