外伤性肝破裂的临床治疗体会
【摘要】目的总结外伤性肝破裂的早期诊断及治疗方法。
方法2010年1月以来，我院共收治外伤性肝破裂患者60例，搜集其临床诊断及其治疗资料进行总结分析。
结果 60例患者中，55进行手术治疗，5例患者进行保守治疗，58例患者治愈，2例患者死亡。
结论第一时间确诊，对病情进行心理评估，选择合适的治疗方法，是挽救患者生命的关键。
【关键词】外伤性肝破裂；手术治疗；保守治疗；临床意义doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.219 文章编号：1004-7484（2013）-08-4296-01
肝脏是腹腔内最大的实质性脏器，质地脆弱，容易受伤，在各种腹部损伤中，肝破裂占15-20%。
由于闭合伤有时诊断不易，又常合并其他损伤，死亡率可高达30%[1]。
凡肝脏实质性裂伤，并有大出血或广泛实质损伤，伴有肝静脉或肝动脉损伤者属于重度肝创伤，约占肝外伤的30%，常造成死亡，故及时手术治疗十分必要。
2010年1月以来，我院共收治外伤性肝破裂患者60例，现对其临床资料经验论述如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2010年1月以来，我院共收治外伤性肝破裂患者60例，其中男45例，女15例，年龄20-60岁，平均年龄40岁。
其中车祸造成的肝脏损伤35例，高处坠落患者15例子，棍棒伤害5例，不明原因的伤害5例。
1.2 临床表现患者入院后出现不同程度的腹痛症状，主要是有上腹持续性的疼痛并向右侧肩膀放射；部分患者出现腹膜刺激症，表现为右腹或全腹部压痛以及反跳痛，部分患者出现肌紧张、板状腹；20例患者出现休克的症状，表现为皮肤黏膜苍白，脉搏加快以及血压下降等。
1.3 诊断患者入院后均进行ct及其b超检查，ct可见肝脏体积增大，形态失常，内见高低混杂密度影，肝脏周围包膜下见积液影，腹腔内见积液影。
b超探查可见肝脏实质的回声出现中断，肝脏包膜回声中断，肝脏增大，形态不规则，边界不整齐，可见包膜下以及腹腔内的液性暗区。
1.4 治疗方法主要采取保守治疗与手术治疗两种方式，其中手术治疗55例，保守治疗5例，保守治疗的方法：绝对的卧床休息，患者入院后，由于病情不稳定，在入住的前3天内禁止患者下地，以免造成大量出血；抗休克，患者入院后，由于出血较多，休克最为常见，所以一定要积极的补充血容量，改善血液循环；抗感染，对于开放性损伤最为主要，为了避免感染，一定要在第一时间内将抗菌素以及抗厌氧菌的药物及时的到位。
手术治疗的患者55例，手术方式：纱布填塞法25例，肝破裂单纯清创缝合修补术25例，不规则肝切除3例，肝动脉结扎术2例。
2 结果
5例保守治疗的患者，经抗休克；抗感染以及绝对卧床休息后，2例患者病情加重，转为手术治疗，经过肝脏大部分切除术后，患者
住院25天后康复出院；手术治疗的患者住院时间最长为30天，最短为20天，平均住院时间25天。
2例患者因复合伤颅脑损伤，脑疝死亡，其余53例患者3月内回访，均完全康复，未见明显并发症。
3 讨论
3.1 肝脏破裂的诊断现在随着医疗技术水平的提高，医学影像学在诊断外伤性肝破裂上的优势尤为突出，患者入院后一般首选的检查是ct，现在ct对肝脏破裂的诊断率高达95%[2]。
同时ct的优势不但可以诊断肝脏破裂，对周围脏器的损伤也能够及时发现。
本组患者中，其中的3例患者在ct诊断下可见脾脏的挫裂伤。
腹腔穿刺方法简单，阳性率较高，但是对于肝脏破裂的程度以及是否合并周围脏器的损伤很难判定。
当然，外科医生不应完全依赖影像检查，尤其对那些血液动力学不稳定的患者，从接诊后即应积极地液体复苏，尽量维持血液动力学稳定，缩短术前延搁时间，诊疗并施。
在危急情况下，结合病史、体查，仅在诊断性腹腔穿刺确认有出血下即迅速剖腹探查，而无需b超、ct等检查，同时应注意复合伤的存在[3]。
3.2 保守治疗在过去的治疗中，一旦患者确诊为肝脏破裂就要采取手术治疗，但最近的医学研究证明，对于轻度的肝脏损伤，在手术治疗的过程中，临床医师发现，腹腔打开后，患者的肝脏出血已经停止，所以现在在很多医院，对于轻度的肝脏损伤患者，只要患者的病情稳定，一般采取积极的保守治疗，并且同步进行b超或
ct观察。
保守治疗的优点在于患者出血少，感染的几率明显减低，明显缩短了患者的住院时间[4]。
3.3 手术治疗对于肝脏损伤较为严重的患者，一定要积极的进行抢救，同时迅速止血、清除失活组织、防止胆汁溢漏、充分引流腹腔、预防感染及观察再出血情况。
临床上对于肝脏破裂口不是很深的，并且患者出血量较少的，破裂的伤口边缘较为规则的患者采取单纯缝合修补法；对于伤口较大，肝组织破裂较多，无法进行有效止血的患者，可采用纱布填塞法以达到压迫止血的目的；大块肝组织破损，特别是粉碎性肝破裂、实质断离及毁损严重时，可采用不规则肝叶切除；肝动脉结扎术：本法适用于肝裂口深在不易显露或血管回缩无法止血等不易控制的动脉性出血，能达到满意的治疗效果。
3.4 术后并发症最常见的并发症是感染，感染的部位可以位于肝内、肝外或腹腔的其它位置，根据患者的临床体征，结合辅助检查，很容易判断患者是否合并感染以及感染的程度，临床上治疗的主要方法是引流以及抗生素治疗；术后出血是另外一个较为常见的并发症，出现这一并发症的主要原因多是术中肝损伤处血管未能有效结扎或创面广泛渗血有关；胆道出血常因肝中心坏死或血肿成继发脓肿引起，表现为消化道出血，常伴上腹痛、黄疸，出血多呈周期性，如有t管引流则易诊断，否则需进行纤维十二指肠镜检查、b超或ct辅助诊断。
其他比较多见的还有肝坏死、胆漏、应激性溃疡、全身炎症反应综合征、多器官功能不全等，应在术后密切观察，
从而及早发现和及早处理。
参考文献
[1] 孙传兴.腹部创伤学[m].西安：陕西科学出版社，1982：
82-89.
[2] 顾风元.肝外伤85例外科治疗分析[j].中国实用外科杂志，1989，9（8）：407.
[3] 邸荣庆.外伤性肝破裂临床处理体会[j].实用外科杂志，1981，1（4）：193.
[4] 施巨友.严重多发伤150例诊治分析[j].中国实用外科杂志，1997，7（7）；424-425.。
