卫办医政发〔2024〕31号《病理科建设与管理指南》

病理科技术人员资质与人才培养制度Ⅰ 目的为保证病理科技术质量并规范病理技术人员培养，特制定此制度。

Ⅰ 范围适用于病理科。

Ⅰ 制度一、病理科技术人员资质规定（一）病理技术人员应当具有相应的专业学历，接受过继续教育与技能培训。

（二）制作细胞学涂片、冰冻切片、石蜡切片、免疫组化的技术人员具备病理专业资质，质量与完成时限符合要求。

二、病理科技师规范化培训制度（一）参加培训的人员要有检验或病理专业学历，已经（或一年后）获得病理初级技师资格。

（二）培训时间为1年。

（三）培训目标：掌握病理科工作流程；熟练掌握病理科信息管理系统；熟练做好标本签收工作；熟练配合并记录各种病理标本的巨检和取材工作；熟练掌握常规制片各项技能（脱水、包埋、切片、染色等）；熟练掌握细胞学制片技能；熟练掌握快速冰冻制片技能；能够作为主班技师进行常规病理、细胞学病理和快速冰冻制片工作；了解各组织器官的正常形态，了解常见病、多发病的纤维镜下病理形态。

（四）培训方法：1-3个月，熟悉病理科工作流程；熟悉标本签收工作；学习病理科信息管理系统；配合并记录各种病理标本的巨检和取材工作；进行常规制片（脱水、包埋、切片、染色等）各项技能训练；进行细胞学制片技能训练；与医师在多头镜下共同阅片。

4-12个月，继续熟悉病理科工作流程；继续学习病理科信息管理系统；继续配合并记录各种病理标本的巨检和取材工作；在上级技师指导下，进行常规制片（脱水、包埋、切片、染色等）各项技能操作；在上级技师指导下，进行细胞学制片技能操作；与医师在多头镜下共同阅片。

（五）考核方法：每阶段培训结束后，由科内3名以上专家进行考试，理论和操作单独进行，90分以上为合格。

考试结果记录存档。

考试成绩不合格者给1次补考机会，并相应延长培训时间。

各阶段培训全部结束后，进行一次病理专业综合考试（包括理论、技能），每项满分100分，90分以上为合格。

不合格者相应延长培训时间。

三、病理技术专业定期考核制度（一）病理科新进人员按照病理技师规范化培训进行培训，考核合格后，取得相应操作权限。

病理科设置与管理规范一、引言病理科是医院重要的临床支持部门，负责疾病的诊断和鉴定工作。

为了保证病理科的正常运作和提高工作效率，制定本病理科设置与管理规范，以规范病理科的组织结构、设备配置、人员配备、质控管理等方面的要求。

二、组织结构病理科应设立科室主任和副主任，由具备高级职称或者相应专业技术职务的医师担任。

科室主任负责整体工作的组织和协调，副主任协助主任完成工作任务。

病理科可根据工作需要设立病理技术组、病理研究组等，确保工作的顺利进行。

三、设备配置1. 病理科应配备标准的病理学实验室，包括组织处理区、切片区、染色区、显微镜区等。

实验室应具备充足的空间和合理的布局，确保各工作区域之间的流程合理、顺畅。

2. 病理科应配备先进的病理设备，包括组织处理仪、切片机、染色机、显微镜等。

设备应处于良好的工作状态，定期进行维护和保养，确保设备的正常运转。

四、人员配备1. 病理科应配备具备相应资质的医师和技术人员。

医师应具备病理学或者相关专业的医学博士学位，并具备丰富的病理诊断经验。

技术人员应具备相关专业的本科或者专科学历，并通过相应的职业培训和考核。

2. 病理科的医师和技术人员应定期参加学术交流和培训，提高专业水平和技术能力。

医师还应参预相关学术研究和科研项目，提高科研创新能力。

五、质控管理1. 病理科应建立健全的质控管理体系，包括质量管理、质量评估和质量改进等环节。

制定相关的质控标准和指南，明确工作流程和质量要求。

2. 病理科应定期进行质量评估和内部审核，及时发现和纠正工作中存在的问题和不足。

对重要的病理诊断结果进行复核，确保诊断结果的准确性和可靠性。

3. 病理科应建立病理标本和数据的管理制度，确保标本的采集、保存和使用符合规范要求。

对标本和数据进行安全可靠的存储和备份，防止丢失和损坏。

六、安全管理1. 病理科应建立安全操作规程，对病理实验室的操作流程、防护措施等进行规范和指导。

加强对有毒、有害物质的管理和使用，确保工作人员的人身安全和环境卫生。

病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度
I目的
为加强诊断报告管理，提高病理诊断的准确性、及时性，特制定此制度。

II范围
适用于病理科。

III制度
一、病理报告发出后，如发现非原则性的问题，可以补充报告的形式进行修改，送交病房医师，归入病历。

二、病理报告发出后，如果发现原则性的问题，需作出更改并立即通知临床医师，说明原因，将原报告收回，更改后的病理报告送交病房医师，归入病历。

三、每一份补充或更改的病理报告均应遵循病理诊断及报告流程，并在病历档案中有完整记录。

四、由于某些原因（包括深切片、补取材检测、特殊染色、免疫组织化学染色、脱钙、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等）延迟取材、制片，或是进行其他相关技术检测，不能如期签发病理学
诊断报告书时，需以口头或书面告知有关临床医师或患方，说明迟发病理学诊断报告书的原因。

IV参考依据
1•《中华人民共和国执业医师法》
2.《医疗机构管理条例》（2016修订）
3.《临床病理中心建设与管理指南（试行）》（卫办医政发（2009）31号）
4•《医疗质量管理办法》（国家卫生和计划生育委员会令第
10号）
V附件
无。

病理科关于绩效分配的说明尊敬的院领导：我院于2011年按照“卫生部办公厅关于印发《病理科建设与管理指南（试行）》的通知”即“卫办医政发〔2009〕31号文件”的规定完成了病理仪器设备的招标采购和安装调试，在地区第一人民医院病理科专家的指导下组建了病理实验室，结束了建院54年没有病理实验室的历史，独立制成的病理切片通过了专家组的评审。

2012年在深圳援疆病理专家的指导下使病理实验室独立建科；先后开展了手术标本检查、体液细胞学检查和胃镜等小标本病理检查，并率先在南疆开展大体标本摄影项目；在2012年里完成活检803例，检出肿瘤84例；完成体液细胞学检查466例，发现癌前病变56例。

得到临床的一致认可。

2013年活检及细胞学检查较上年度均有所增加。

病理科所取得的成绩离不开各级领导的关怀，离不开援疆专家的悉心指导，离不开临床科室的大力支持；但是，基层医院病理科是“不赚钱”的科室却是不争的事实，所以一、二级医院病理检查大都外送临近三级医院，这对学科的建设极为不利，也成为医院发展的短板，我院病理科还是难以自食其力的孩子，难以给医院这个大家庭贡献更多的力量，本该在大家庭呵护下成长的孩子过早的承担了家庭重任，这对孩子的身心健康极为不利；如此重压下的蹒跚前行，绩效分配却出现了偏差，病理科2012年人均绩效467.6元每月，2013年人均绩效424.9元每月，我们认为以往“医院绩效工资分配办法”不合理，难以体现“绩效分配向医疗业务部门、向技术含量与技术风险高的专业倾斜”，具体说明如下。

病理科诊断作为“金标准”，理应属于医院重点科室，医学界认为，病理科的技术水平，反映了该医院的尖端水平。

病理科对于每份标本都要进行固定（需甲醛溶液2道）、取材（病理医师与技术人员共同完成）、脱水（需95%酒精2道，无水乙醇2道）、透明（需二甲苯2道），浸蜡（溶解的蜡3道）、包埋、切片、捞片、脱蜡、染色、封片、贴号等40余道程序，每一道程序都需要各级各类工作人员认真细致的工作及一系列昂贵的试剂耗材，如病理专用载玻片、盖玻片、一次性进口刀片、染液；制片完成后，还需各级病理诊断医师在显微镜下认真观察、综合分析、甚至远程病理专家会诊，才能做出正确的病理诊断，打出病理图文报告，据权威部门统计，这全套程序中需要大量的试剂耗材占33-40%，需要近30小时的人工操作时间，这一点不同于临床检验15-18%的成本及功能科4-8%的成本等其它医技科室30分钟至几个小时即可出具报告，我们对手术标本的取材就需要1-2个小时，手术室工作结束后才统一送来标本，我们这时才能开始取材工作，所以，一般是别人快下班时，我们还有大量的工作要加班完成；因此，病理科工作人员上班时间内都是非常紧张的，属于非常细致的脑力和体力劳动；另外，为保证病理科日常工作的正常开展，以上工作还需要借助于各种精密和贵重仪器设备，如：脱水机、包埋机、切片机、显微镜、图文报告系统等，这些都是病理科开展工作的基本设备，可以把它们看成是家里做饭用的切菜刀和锅碗瓢盆，是必不可少的；为避免医疗纠纷的发生，病理科还承担着将术中快速冰冻检查标本亲自送检外院的任务；病理科的资料保存期限也是不低于30年，须耗费大量的人员精力。

附件1县医院医疗服务能力基本标准一、部门设置按照医院的业务和管理职能，设置行政部门、临床科室、医技科室三大类部门，其中行政部门根据医院具体情况和管理需要设置。

临床科室和医技科室建设与管理符合《医疗机构诊疗科目名录》（卫医发〔1994〕第27号）、《急诊科建设与管理指南（试行）》（卫医政发〔2009〕50号）、《新生儿病室建设与管理指南（试行）》（卫医政发〔2009〕123号）、《重症医学科建设与管理指南（试行）》（卫办医政发〔2009〕23号）、《病理科建设与管理指南（试行）》（卫办医政发〔2009〕31号）、《二级综合医院药剂科基本标准》（卫医政发〔2010〕99号）、《综合医院康复医学科建设与管理指南》（卫医政发〔2011〕31号）《综合医院中医临床科室基本标准》（国中医药发〔2009〕6号）、《医院中药房基本标准》（国中医药发〔2009〕4号）等文件要求，基本科室设置如下：（一）临床科室。

1.内科。

科室内设置呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾病学、内分泌等专业组，也可根据需求开设相应科室。

2.外科。

科室内设置普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业组，也可根据需求开设相应科室。

3.妇产科。

科室内设置妇科、产科、计划生育科等专业组，也可根据需求开设相应科室。

4.儿科。

科室内设置新生儿专业组，也可根据需求开设相应科室。

5.眼科。

6.耳鼻咽喉科。

7.口腔科。

8.皮肤科。

科室内设置皮肤病和性传播疾病专业组。

9.精神科。

开设精神卫生或临床心理门诊，根据需求确定是否设置住院床位。

10.感染性疾病科。

11.急诊医学科。

12.麻醉科。

13.重症医学科。

14.康复医学科。

15.中医科。

眼科、耳鼻咽喉科、口腔科可使用跨学科科室名称，如“眼耳鼻喉科、五官科”。

（二）医技科室。

1.医学检验科。

科室内设置临床体液、血液，临床微生物学，临床化学检验，临床免疫、血清学等专业组。

2.医学影像科。

科室内设置X线诊断、CT诊断、核磁共振成像诊断、超声诊断、心电诊断、脑电及脑血流图诊断等专业组。

病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度
I目的
为加强诊断报告管理，提高病理诊断的准确性、及时性，特 制
定此制度。
II范围

适用于病理科。
III制度

一、病理报告发出后，如发现非原则性的问题，可以补充报 告
的形式进行修改，送交病房医师，归入病历。
二、病理报告发出后，如果发现原则性的问题，需作出更改 并
立即通知临床医师，说明原因，将原报告收回，更改后的病理 报告
送交病房医师，归入病历。
三、每一份补充或更改的病理报告均应遵循病理诊断及报告 流
程，并在病历档案中有完整记录。
四、由于某些原因（包括深切片、补取材检测、特殊染色、 免
疫组织化学染色、脱钙、疑难病例会诊或传染性标本延长固定 时间
等）延迟取材、制片，或是进行其他相关技术检测，不能如 期签发
病理学诊断报告书时，需以口头或书面告知有关临床医师 或患方，
说明迟发病理学诊断报告书的原因。
IV参考依据
1 •《中华人民共和国执业医师法》
2 .《医疗机构管理条例》（2016修订）
3 .《临床病理中心建设与管理指南（试行）》（卫办医政发
（2009） 31 号）
4•《医疗质量管理办法》（国家卫生和计划生育委员会令 第
10号）
V附件
无

湖南省县域三级医院验收标准及细则（征求意见稿）目录说明 (2)湖南省县域三级医院验收标准及细则权重设置 (3)湖南省县域三级医院医院验收一票否决条款 (4)湖南省县域三级医院验收标准及细则（征求意见稿） (5)说明为贯彻落实国家卫生计生委《关于印发全面提升县级医院综合能力工作方案的通知》（国卫医发〔2014〕48号）以及湖南省卫生计生委、省财政厅、省编办、省发改委、省人社厅《关于印发〈湖南省推进县级公立医院综合改革实施意见〉的通知》（湘卫体改发〔2014〕2号）等文件精神，根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《执业医师法》、《护士条例》、《医疗事故处理条例》、《湖南省县域三级综合医院能力建设标准》等法律、法规及规范性文件，结合我省实际，制定本标准。

1、医院住院床位总数、部门设置、人员配置、医疗技术水平、医院运行指标、医疗服务与教学科研、基本设备设施、病房每床单元设施、相应的配套设备、医院管理、信息化管理等符合湖南省卫生计生委《湖南省县域三级综合医院能力建设标准》。

2、验收工作实行“千分制”。

总分≥800分为达标分。

＜800为不合格。

3、验收医院出现单项否决项目中任意一项时，均单项否决，不再验收。

扣分项目在“千分制”总分中统一计算。

4、相关统计指标除另有规定外，均以验收前三年的统计指标为准，科研指标以验收前三年及验收当年为准。

5、验收资料及文件以评价当年和前二年为准；“统计年度”指评价前一年。

6、心脏大血管外科，有条件的县级医院可设置，未设置的医院不予以扣分，因此该项不设置评分标准，不参与评分。

湖南省县域三级医院验收标准及细则权重设置湖南省县域三级医院验收一票否决条款湖南省县域三级医院验收标准及细则（征求意见稿）。

山东省三级医疗机构诊疗科目现场审核标准山东省卫生厅和山东省中医药管理局向各地市卫生局发布了就各市卫生行政部门做好社会资本（不含外资）举办各类三级医疗机构设置审批有关事项通知。

通知提出各市卫生行政部门要将社会办医真正纳入全行业监管，与公立医疗机构同等对待，不得额外增加限制条件，召开有关会议要通知社会办医疗机构参加，有关文件要及同时向其印发，要热情为社会办医疗机构提供政策咨询和相关服务，切实改善社会办医环境。

认真执行设置审批程序社会资本申请举办三级医疗机构的类别包括综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院等，标准按照原卫生部制定的《医疗机构基本标准（试行）》等规定执行。

各市要根据我省和当地医疗机构设置规划，结合实际情况，确定新设置社会资本举办三级医疗机构的类别和规模，原则上应有效补充本地区医疗资源、提高当地医疗水平、有效满足群众多层次就医需求。

各市对医疗机构类别、规模、经营性质、诊疗范围等主要审批事项，要实行集体审议、集体决定，严格审核医疗机构设置申请书、申请人资质条件、可行性研究报告、设置协议书、选址报告、资信证明、建筑设计平面图等资料以及土地使用、规划建设、安全评估、环境影响等方面的内容，必要时可以组织专家进行论证。

各市对于拟批准设置的三级医疗机构，要报经我厅复核，依据复核意见向医疗机构设置申请人作出批复。

在核发《医疗机构设置批准书》的同时，报我厅备案，提交《设置医疗机构备案书》、详细报告审核结论、批准事项等。

落实执业登记规程新批准设置的医疗机构具备相应执业条件后，要及时申请执业登记。

各市要重点做好五个审查：（一）认真审查申请材料。

包括各种材料是否齐全并符合要求，填写项目、签章等是否完整，《设置批准书》是否在有效期内，登记内容是否按照批准事项设置，与《设置批准书》核准的类别、规模、选址和诊疗科目等不相符的，不能予以登记注册。

（二）认真审查基本设置条件。

包括执业人员、医疗设备、资金、通讯、供电、上下水等是否到位，科室设置、床位数与建筑面积、卫生技术人员、护士、医生、技术人员等的配比关系是否符合要求等。

病理科消毒核查制度Ⅰ 目的确保病理工作的顺利完成；保护病理工作人员免受污染和伤害；防止环境污染。

Ⅰ 范围适用于病理科。

Ⅰ 制度一、相对清洁区和清洁区应有良好的通风系统，保证室内空气的流通。

相对清洁区应每天进行紫外线消毒，清洁区每周至少一次紫外线消毒。

二、污染区应具备以下设施：紫外线消毒设备；高效通风设备；高效能通风取材柜（用于巨检和取材，保证抽风效果，便于清洗、消毒，安装足够的照明和紫外线消毒设备）；封闭式高效能通风柜（用来存放已取材的标本）。

三、工作人员进入实验室时，应提前打开实验室内的通风设备，在室内空气被充分抽换后才进入室内工作。

四、每天在结束工作以后，当值病理技术员应用紫外线灯照射室内消毒30-60分钟。

取材的工作台也应用紫外线灯消毒。

五、值班技术员应每天对消毒情况进行核查，并签名确认。

Ⅰ 参考依据1.《临床病理中心建设与管理指南（试行）》（卫办医政发〔2009〕31号）2.《消毒管理办法》（2017年修订）3.《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》（国卫医发〔2018〕8号）4.《医疗机构消毒技术规范》（WS/T 367-2012）Ⅰ 附件无病理科技术人员资质与人才培养制度Ⅰ 目的为保证病理科技术质量并规范病理技术人员培养，特制定此制度。

Ⅰ 范围适用于病理科。

Ⅰ 制度一、病理科技术人员资质规定（一）病理技术人员应当具有相应的专业学历，接受过继续教育与技能培训。

（二）制作细胞学涂片、冰冻切片、石蜡切片、免疫组化的技术人员具备病理专业资质，质量与完成时限符合要求。

二、病理科技师规范化培训制度（一）参加培训的人员要有检验或病理专业学历，已经（或一年后）获得病理初级技师资格。

（二）培训时间为1年。

（三）培训目标：掌握病理科工作流程；熟练掌握病理科信息管理系统；熟练做好标本签收工作；熟练配合并记录各种病理标本的巨检和取材工作；熟练掌握常规制片各项技能（脱水、包埋、切片、染色等）；熟练掌握细胞学制片技能；熟练掌握快速冰冻制片技能；能够作为主班技师进行常规病理、细胞学病理和快速冰冻制片工作；了解各组织器官的正常形态，了解常见病、多发病的纤维镜下病理形态。