循证护理重点

遵循科学证据实施有效决策
二十一世纪的医学实践
循证护理
Evidence-Based Nursing, EBN
主讲：曲成毅教授
讲授内容
第一章绪论（8学时）
◇定义；◇发展史；◇循证护理基本步骤
第二章证据的检索与评价（6学时）
◇总则；◇病因；◇诊断；◇治疗；◇预后
◇临床经济学评价
第三章系统评价与Meta分析（2学时）
◇系统评价；◇Meta分析
第四章决策分析与临床实践指南（4学时）
◇决策分析；◇临床实践指南
循证护理的定义
护理人员在计划其护理活动过程中，审慎的、准确的、明智的将科研结论与临床经验、病人愿望相结合，获取证据，作为临床护理决策的依据的过程。

循证护理实践的基本步骤
循证护理的实施包括以下两个阶段、四个步骤：
第一阶段：寻找并确立证据阶段——系统评价：
◇步骤1：寻找临床实践中的问题，并将其特定化、结构化；
◇步骤2：根据所提出的问题进行系统评价，以寻找来源于科研的证据，并对科研证据的有效性和实用性进行审慎评审。

第二阶段：施证阶段，即遵循证据的要求进行护理
◇步骤3：将所获得的证据与临床专门的知识和经验、病人要求相结合，得到临床证据，作出护理计划
◇步骤4：实施护理计划，并通过动态评审的方法检测效果，检测项目实事情况
构建临床循证问题的模式：
PICO 策略：
Patient 患何种疾病，要解决何种问题？
Intervention 拟探求使用的干预措施？
Comparison 对照比较措施？
Outcome 最终结局？
循证医学资源的“5S”模型
证据系统 system
证据摘要 synopses
系统评价 syntheses
原始研究 studies
资料汇总 summaries
证据评价的核心内容
真实性：
研究的结果是否可靠（精密度）？是否如实反映了真实情况（准确度）？抽样误差及系统误差的大小？
重要性：
研究结果的临床意义？率比或率差的大小？
实用性：
研究的结果是否有助于治疗（处理）我的病人？文献报道的病人是否与我的病人相似？病人、家属、政府及社会的心理、经济的承受能力等等。

真实性 validity
测量值和真值之间的一致性，又称效度，在测量学中采用准确度（accuracy）表述。

内部真实性（internal validity）通过严格的科研设计、正确地收集和分析数据、排除各种偏倚和交互作用的影响，使研究结果获得可靠的结论。

外部真实性（external validity）抽样研究获得结论是否和总体一致，即样本经验推广到总体中其他病例的适用性。

医学证据的分级（2001牛津循证医学中心）
第1级是按病种、治疗方法收集所有可靠的随机化分组、有对照的临床试验（RCT）资料，进行系统性综述（Ⅰ-a）或单项大样本RCT（Ⅰ-b）；
第2级是多项队列研究的系统综述（Ⅱ-a）或具有良好设计的单项队列研究（Ⅱ-b）；
第3级多项病例对照研究的系统综述（Ⅲ-a）或单项病例对照研究（Ⅲ-b）；
第4级是系列个案分析、描述性研究（Ⅳ）；
第5级是未经分析评价的专家意见、个人经验或者仅依据基础医学研究的结果（Ⅴ）。

护理相关科学论文常用研究方法
思辨研究
1. 史论文案法
2. 引介评论法
3. 学科借鉴法
4. 理论辨证法
实证研究
1. 调查研究法：
2. 自然观察法：
3. 控制实验法：
四、临床经济学分析与评价
（一）成本确定分析
（二）成本效果分析
（三）成本效用分析
（四）成本效益分析
效用值：
QALY基本计算公式=某措施能延长的寿命年×效用值
依据生理或心理功能对每一种疾病或残疾状态进行量化，完全健康为1，死亡为 0，效用值介于 0 - 1 之间
生活质量 quality of life, QOL
从医学角度出发，对患病、受伤或治疗干预影响下的个体健康状况的客观评价和主观满意度的综合指标，一般包括：
生理功能：运动、自我保健、日常生活能力、疼痛
心理功能：压抑、愤怒、忧虑、孤单、对未来的期望
社会功能：参加社交活动、家庭关系、娱乐活动
认知功能：感觉、知觉、记忆、判断等
主观健康：自我感觉、生活满意度
评价病因（危险因素）：(1)真实性
研究方法：描述、分析、实验等
偏倚控制：盲法
观察期：
时间顺序：
剂量-效应：
符合流行病学规律：分布、干预
一致性：重复
生物学合理性：
诊断性试验的（1）真实性评价
（引自 Sackett DL, 2000）
1. 是否用盲法将诊断性试验与参考标准（金标准）作过独立的对比研究？
2. 该诊断性试验是否包括了适当的病谱（spectrum）？
3. 诊断性试验的检测结果，是否会影响到参考标准的应用？
4. 如将该试验应用于另一组病例，是否也具有同样的真实性？
评价诊断（筛查）： (2)重要性
1. 是否计算了验前概率和验后概率
2. 在总试验中的地位和作用（分层似然比的计算）
评价诊断（筛查）： (3)实用性
1. 该试验是否能在本单位开展并能进行正确的检测?
2. 在临床上是否能够合理估算病人的验前概率？
3. 检测后得到的验后概率是否有助于对病人的处理？
评价防治效果: (1)真实性
是否随机对照 Randomized Controlled Trials, RCT
是否报道了所有结果（有效、无效、副作用、生命质量）
是否详细介绍了研究对象的情况
是否报道了所有对象，包括失访
评价防治效果: (2)重要性
临床效果的大小；
副作用大小；
治疗效果的稳定性——准确度
评价防治效果: (3)实用性
有效的证据是否与自己经治的患者病况一致
采用治疗性证据的可行性：技术、病人接受、经济
是否介绍了防治措施的依从性，合理性与成本效益
施以患者的治疗措施或药物的利弊比
评价预后： (1)真实性
样本是否有代表性
是否统一起点（是否丢失未入院死亡的病例）
是否统一来源（地段医院？三级医院？）
是否全部病例（失访20%即为无效资料）
是否采用客观的预后指标（指标的特异性）
是否控制了其它因素对预后的影响
评价预后： (1)真实性
寿命表法计算生存概率：
采用人时（人年、人月）作为分母，分别计算不同时段的期间生存概率及X+1年的累积生存概率
在每个时段（月、年）须提供起始观察人数，期间失访人数，期间死亡人数等数据，失访人数以0.5人时计数。

评价预后： (1)真实性
比例风险回归模型（Cox 回归）的应用：
评价各自变量对观察期不等的终点事件发生危险性影响的多元统计分析方法，分析某变量与终点事件关联时模型自动调整其它自变量的作用评价Cox 回归模型使用是否得当一是协变量与时间的交互作用项在模型中无显著统计学意义，二是结局事件（如死亡）和结局时间（如生存期）同为Cox 回归的应变量
叙述性综述和系统评价的区别
叙述性综述系统综述
研究问题：涉及范围较广常集中于某一问题
文献来源：不全面明确，常为多渠道
检索方法：常未说明有明确检索策略
文献选择：有潜在偏倚有明确选择标准
文献评价：方法不统一有严格评价方法
结果合成：定性研究定量研究
结论推断：有时遵循研究依据大多遵循研究依据
结果更新：未定期更新依据新试验定期更新
Meta分析的应用
系统评价的步骤：
(1)提出问题
(2)文献检索
(3)文献评价
(4)统计分析
(5)结论
Meta分析的主要内容
①单个研究效应量计算
②异质性分析与检验
③多个研究效应量的合并
固定效应模型
随机效应模型
④合并效应量的假设检验
⑤合并效应量的可信区间
⑥图示分析
⑦敏感性分析
如何识别发表偏倚⑴：漏斗图
观察效应量与影响因素的相关性：
以样本含量与效应量作图
真实效应与样本含量的大小无关
小样本的变异大于大样本资料
所有研究结果的分布呈漏斗状
当阴性研究结果的发表受限时漏斗图呈偏态分布
临床决策分析clinical decision analysis, CDA
定义：采用定量分析的方法在充分评价不同方案的风险和利益之后选取最佳方案，以减少临床不确定性和利用有限资源取得最大效益的一种思
维方式，包括诊断决策，治疗（康复）决策，决策树分析等。

决策树分析 decision tree analysis
采用定量决策的方法，对临床治疗效果不肯定，风险大或为了形成可以在未来多次使用的临床策略。

分析步骤：
明确决策问题，确定备选方案
列出所有可能的直接结局及最终结局，通过一系列决策结（□），机会结（○）直至结局结（△）的连结，展示事件的客观顺序
明确各种结局可能出现的概率
对最终临床结局用适宜的效用值赋值
计算每一种备选方案的期望值
应用敏感性试验对决策分析的结论进行测试
循证医学在临床实践和管理中的实施
临床实践指南 clinical practice guideline, CPG
针对特定的临床情况，系统制定出的帮助临床医师和患者做出恰当处理的指导意见；
临床路径 clinical pathway(s), CP
由医生护士与其他专业人员对特定的诊断和手术做最恰当的有序性和时间性的照顾计划, 使服务对象由入院到出院都依照模式来接受照管以控制质量和经费。