儿童营养不良诊疗常规
营养不良一般指“蛋白质—能量营养不良”（PEM）。
???【体格评价指标】
????用世界卫生组织（WHO）标准的中位数±标准差（SD）评价年龄的体重（W/A）、年龄的身高（H/A）、身高的体重（W/H）三个指标。
??? 1.低体重：儿童的年龄的体重低于同年龄、同性别的2SD
???中度［X(2SD3SD)］，重度(
??? 2.生长迟缓：儿童的年龄的身高低于同年龄、同性别的2SD
???中度［X(2SD3SD)］，重度（
??? 3.消瘦：儿童的身高的体重低于同年龄、同性别的2SD
???中度［X(2SD3SD)］，重度（
???注：评价结果三者可不一致，因与缺乏的营养素在体内的生理生化功能有关。
???【病因诊断】
??? 1．病史采集：喂养史、生长发育史、既往疾病史（反复感染、心肾肝疾病）；
??? 2．临床表现：精神、运动、疾病情况等；
??? 3．体格检查：注意皮下脂肪、心肺肝脾、皮肤、毛发、肌力、肌张力等；
??? 4．实验室检查：血浆白蛋白降低，血清前白蛋白降低；
??? 5．营养计算：能量需要量和供给量计算体重应分三步，了解营养不良严重程度：???（1）按实际PEM体重确定能量需要量；
???（2）按实际身高体重（消瘦儿童<实际身高体重的50%）：供给量以108 kcal/kg计算（补充既往感染损失）；
???（3）按实际年龄的平均体重计算：确定供给量（>以现有身高的体重确定）。
???【治疗】
??? 1.治疗原发病：去除病因（如反复呼吸道感染和肠道感染）；
??? 2.补充能量和蛋白质：按计算首先提供足量的能量需要量和供给量，然后据营养不良程度和消化功能状况，遵循由少增多的原则提高食物蛋白质量；
???3. 补充维生素和矿物质：膳食分析、体格检查、实验室检查证实伴有维生素A、C，B 族维生素，锌、铁缺乏者等，可适当补充，促进康复；
??? 4. 治疗并发症：发生脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒、低蛋白血症等并发症时应及时纠正；
??? 5. 支持疗法：加强护理，预防感染、改善生活环境和个人卫生状况；轻度营养不良调整营养的同时可用中药、中医配合调理；中、重度营养不良儿童门诊治疗效果不理想的，应住院治疗。
???【预防】
???1.推广应用生长监测?通过定期健康检查并记录，早期发现体重不增或体重下降，及时采取干预措施。
??? 2.合理喂养?宣传科学育儿知识,鼓励母乳喂养。4～6月龄逐步引入其它食物，培养良好饮食习惯。根据儿童年龄特点，合理安排膳食，注意食品搭配多样化，在保证主食的基础上，注意蛋白质、维生素等含量丰富的食物的摄入。
???3.合理安排生活制度?定时进餐，充足睡眠，纠正不良饮食习惯；加强体格锻炼及户外活动，以增强体质，增进食欲，预防疾病。
??? 4.及早矫治先天性畸形?如腭裂、唇裂、先天性心脏病的手术治疗。
???5.预防各种传染病和感染性疾病?按时进行预防接种工作，减少传染病的发生；注意个人和家庭环境的卫生。
???6.心理行为指导?适宜的进食环境，儿童情绪愉快，抚育人态度温和耐心；家庭的良好
饮食行为可对儿童起到正面引导作用。
???【恢复指征】
建立营养不良儿童专案病历，采用生长监测曲线1次/月连续监测3次；当儿童4～6月逐渐恢复体重生长上升即为恢复，否则应调整治疗方案或住院治疗。身高的恢复比体重的（消瘦）恢复慢。
维生素 D 缺乏性佝偻病诊疗常规
???定义：因维生素D缺乏使钙、磷代谢紊乱，使生长着的骨骼生长板处矿化不全，产生以骨骼病变为特征的全身性慢性营养性疾病。
???关键词：维生素D缺乏、生长着的骨骼、全身性。
???【维生素D来源】
???婴幼儿体内维生素D来源有三个途径。
??? 1.
??? 2.皮肤光照合成：生成内源性维生素D，是人类维生素D的主要来源；
??? 3.食物：天然食物含量少；人工强化食品（如配方奶粉、配方米粉、强化VitD牛奶）或维生素D制剂可补充儿童维生素D摄入不足；
???【维生素D缺乏的高危因素（或病因）】
???是诊断的重要依据。
??? 1．胎儿期维生素D不足：
???①母亲妊娠期维生素D摄入不足：如妊娠后期日照少，或因严重营养不良、肝肾疾病、慢性腹泻等疾病；
???②胎儿体内贮存不足：早产、双胎；
??? 2.日照不足：因环境或气候因素使儿童户外活动少（如住高楼、或因冬季日照短、夏季炎热等），导致儿童内源性维生素D生成不足；
??? 3.维生素D摄入不足：有以上高危因素者又未补充含维生素D制剂者；注：有关几个问题
??? 1.“晚发性佝偻病”：维生素D缺乏，体内钙、磷代谢紊乱，全身骨骼产生病变。因此任何年龄均可发生维生素D缺乏，不存在“晚发”。不同年龄维生素D缺乏表现不同，诊断不同。如婴幼儿主要表现为生长最快部位的长骨干骺端和骨组织矿化不全；成熟骨则表现矿化不全，即骨质软化症，或骨质疏松症；
??? 2.青春期青少年佝偻病：青春期为骨骼生长为第二个高峰期，需要充足的维生素D，特别是有活性的1,25—(OH)2D3。然而，一般青春期青少年户外活动多，皮肤的光照可合成充足的的维生素D，夏、秋季体内可将维生素D贮存在脂肪组织以维持冬、春季骨骼生长的需要。如此期维生素D贮存不足，可发生维生素D不足，但较少。
???【临床表现与实验室检查】
???????婴幼儿生长发育快，户外活动相对较少，故佝偻病多见于婴幼儿，特别是3月以下的小婴儿。因维生素D缺乏主要影响生长最快部位的骨骼，不同年龄婴幼儿骨骼生长部位不同，临床表现亦不同。以病变发生的程度分期：
??? 1.初期（早期）
???①临床表现：6个月内婴儿，特别是<3月龄时；无骨骼病变，可有非特异性的神经精神症状或体征（血钙降低），如全身微汗（与季节、睡眠无关）伴易激惹、夜惊、夜啼、枕秃等；
???②骨骼X线：可正常，或钙化带稍模糊；
???③血生化：血清25—（OH）D3下降，血钙、血磷降低，碱性磷酸酶（ALP）正常或稍高。
???判断要点：有维生素D缺乏的高危因素，无骨骼病变，血清25—（OH）D3下降；注：
