营养不良诊疗常规

临床营养诊疗规范（第一课）第一章：营养风险筛查和营养状况评定一、营养不良、营养不足、超重、营养风险的定义：1、营养不良：因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致机体功能乃至临床结局发生不良影响，营养不良包括营养不足和肥胖（超重）。

2、营养不足：通常指蛋白质-能量营养不良（PEM），指能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍，体重指数（BMI）小于18.5，伴有一般状况较差者。

3、超重：超重（肥胖）指可损害健康的异常或过量脂肪累积。

BMI是体重/身高的简便指数，通常用于对成年进行超重和肥胖分类。

其定义为按公斤计算的体重除以按米计算的身高的平方（kg/m2）。

世卫组织的定义为：身体质量指数等于或大于25时为超重，身体质量指数等于或大于30时为肥胖。

（另注：特殊职业者不计入在内，如举重运动员）。

通常，身体质量指数因为对男女和各年龄的成人都一样，因而是最有用的人口水平超重和肥胖衡量标准。

但是，由于它未必意味着不同个体的肥胖程度相同，因而应将其视为粗略的指导。

4、营养风险：因营养因素，对患者结局（感染有关并发症，住院日等）发生负面影响的风险，不是指发生营养不良的风险，有营养风险或营养不良（不足）的患者，应结合临床，制定营养支持方案。

二、营养风险筛查欧洲肠外肠内学会工作小组，根据近20年来发表的128个随机对照研究来分析和评价营养支持的有效性，制定出营养风险筛查（NRS2002）的规范方法，这是国际上第一个采用循证医学资料开发的营养风险筛查工具。

NRS2002内容包括三个方面，（注：《NRS2002实际操作版》，另见本文后附件1）1、营养状况受损评分（0-3分）；2、疾病的严重程度评分（0-3分）；3、年龄评分（≥70岁者，加一分）。

上述总分为0-7分，根据对128个关于营养支持与临床结局的随机对照实验的分析发现，在NRS评分≥3分的情况下，大部分研究显示营养支持有效（能够改善临床格局），而在NRS评分<3分的情况下，大部分研究显示营养支持无效。

临床营养诊疗规范（第二课）三、营养状况评定营养评定是指临床营养专业人员通过膳食、人体组成测定、人体测量、生化检查、临床检查及综合营养评定等，对患者营养代谢和机体功能等进行检查和评估，用于对特殊患者制定营养支持计划，考虑适应症和可能的不良反应，并监测营养支持的疗效。

营养风险筛查与营养评定既有明显区别又有联系，营养风险筛查可以判定是否应该给予患者临床营养支持，在计划临床营养支持的过程中，如有困难和疑问，应加做“评定”。

依据ESPEN教育委员会主编教材（第3版），营养评定的主要内容包括6个方面，即：1）病史和检查：考虑所有可能导致营养不足的因素及患者自身情况；2）疾病状况：临床检查等；3）功能评价：因营养不足引起的精神和身体功能异常；4）实验室检查：炎症和疾病严重程度的量化指标具有重要意义；5）液体平衡：检查机体有无脱水或水肿情况；6）人体组成：总体脂肪、总体水和瘦体组织测定等。

1、人体测量：1）体重：体重是脂肪组织、瘦组织和矿物质之和，体重的改变是与机体能量与蛋白质平衡改变相平行的，故体重可从总体上反应人体的营养状况。

体重测定须保持时间、衣着、姿势等方面的一致，对住院患者应选择晨起空腹、排空大小便后，着内衣裤测定，体重计的感量不得大于0.5kg。

体重指数（BMI）：被认为是反映营养不良及肥胖症的可行指标，用公式表示为：BMI=kg/m2（身高2）国际生命科学会中国肥胖问题工作组自1990年以来，在中国进行了13项大规模的流行病学调查，总计纳入24万成人的数据，汇总分析得出适于中国成人的BMI评价标准，见下表：BMI中国评定标准2）皮褶厚度：通过皮下脂肪含量的测定可推算体脂总量。

三头肌皮褶厚度测定方法：被测者上臂自然下垂，取左（或右）上臂背侧肩胛骨肩峰至尺骨鹰嘴连线中点，于该点上方2cm处，测定者以左手拇指与食指将皮肤连同皮下脂肪捏起呈皱褶，捏起处两边的皮肤须对称。

然后，用压力为10g/mm2的皮褶厚度计测定，应在夹住后3秒钟读数，测定时间延长可使被测点皮下脂肪被压缩，引起人为误差，连续测定3次后去其平均值，为减少误差，应固定测定者和皮褶计。

营养不良分级诊断标准营养不良是指机体摄入营养不足、消耗超过供给或吸收利用障碍等因素导致的全身或部分组织代谢功能失调的一种病理状态。

营养不良可以导致机体各种生理功能的损害，从而增加疾病发生的风险。

为了更好地评估和治疗患者的营养状况，营养学家和医生制定了一套营养不良分级诊断标准。

营养不良的分级诊断标准可以根据不同的营养指标来评估患者的营养状况。

常用的指标有体重、身高、体质量指数（BMI）、皮下脂肪厚度（SFT）、上臂肌围（AMC）等。

下面将介绍一套常用的营养不良分级诊断标准。

1.体重分级：根据体重与标准体重的比较，将患者分为以下四个级别：-正常体重：体重=标准体重-体重不足：体重<标准体重的85%-体重轻度不足：体重为标准体重的76%-84%-体重重度不足：体重为标准体重的75%以下2. BMI分级：BMI是一种衡量肥胖和体重不足的常用指标，其计算公式为：体重（kg）/身高（m）^2。

根据BMI值，可以将患者分为以下四个级别：-正常体重：18.5 < BMI < 25-体重不足：BMI<18.5-体重超重：25 < BMI < 30-肥胖：BMI > 303.皮下脂肪厚度（SFT）分级：SFT是一种测量皮下脂肪厚度的指标，常用于评估患者的脂肪储备情况。

根据SFT值，将患者分为以下四个级别：-正常：男性> 15mm，女性> 20mm-临界：男性10-15mm，女性10-20mm-不足：男性< 10mm，女性< 10mm-极度不足：男性< 5mm，女性< 10mm4.上臂肌围（AMC）分级：AMC是一种衡量肌肉储备情况的指标，常用于评估患者的蛋白质状况。

根据AMC值，将患者分为以下四个级别：-正常：男性> 25cm，女性> 23cm-临界：男性22-25cm，女性20-23cm-不足：男性< 22cm，女性< 20cm-极度不足：男性< 15cm，女性< 15cm以上是对营养不良分级诊断标准的简要介绍，这些指标可以帮助医生更准确地评估患者的营养状态，从而制定合适的营养干预措施。

营养不良诊疗常规营养不良又称蛋白质－能量营养不良，多见于3岁以下的婴幼儿。

【诊断要点】（一）病因包括摄入不足、消化吸收不良、需要量增加。

（二）临床表现体重不增是营养不良的早期表现。

皮下脂肪层厚度是判断营养不良程度的重要指标之一，皮下脂肪逐渐消减的顺序：自腹部开始，依次为躯干、臀部及四肢，最后为面颊。

（三）根据疾病的严重程度，可将营养不良分成轻、中、重三度（表1－1）。

表1－1小儿营养不良分度标准按临床表现不同，营养不良又可分为三型。

1.消瘦型以能量供应不足为主，消瘦为主要特征。

实验室检查，血浆总蛋白和白蛋白正常。

病理上肝脏无形态学改变。

2.水肿型以蛋白质供应不足为主，浮肿为主要特征。

3.混合型消瘦和浮肿同时存在。

（四）有时小儿呈虚胖状，面色苍白，肌肉松弛，或伴下肢浮肿，这是长期用淀粉类喂养，蛋白质缺乏的表现，称“泥膏样”体质。

婴儿常表现为免疫低下，易感染。

（五）营养不良病人经常合并有营养性贫血，以小细胞低色素性贫血多见。

可有多种维生素缺乏，尤以脂溶性维生素A、D缺乏常见。

约有3/4的患儿伴有锌缺乏，免疫功能低下，易患各种感染。

婴儿腹泻常迁延不愈加重营养不良，形成恶性循环。

营养不良患儿可并发自发性低血糖。

【处理要点】针对病因进行治疗。

注意除蛋白质和热量供应不足外，还存在多种营养素缺乏。

（一）首先重视三个问题，即电解质紊乱、感染和贫血。

（二）调整饮食、补充营养，加强护理。

必须遵守逐步增加，由少到多的原则。

补充优质蛋白及各种维生素，适当补充钾、腹泻控制后可给予铁剂。

1.能量的供给也由少渐增：轻度营养不良热能从每日250~330KJ（60~80kcal）/kg开始，可渐增至每日500~727KJ （120~170kcal）/kg。

中重度从每日165~230KJ/kg（40~55kcal/kg）开始，逐步少量增加到502kJ/kg(120kcal/kg)待接近正常体重后，再恢复到正常需要量。

2.蛋白质摄入量从每日1.5~2.0g/kg开始逐步加至3.0-4.5ｇ/kg。

蛋白质——能量营养不良诊疗常规蛋白质——能量营养不良是慢性营养缺乏症，缺乏能量和蛋白质，多由长期摄入不足或消化吸收障碍所致。

表现为渐进性消瘦，体脂减少及全身各器官不同程度萎缩和功能紊乱的临床综合征，多见于3岁以下小儿。

【诊断要点】1、体重低下：体重低于同年龄同性别均值2个标准差为轻度，介于2—3个标准差之间为中度，低于3个标准差为重度。

2、生长迟缓身高低于同年龄同性别均值2个标准差为轻度，在2—3个标准差之间为中度，低于3个标准差为重度。

3、消瘦或水肿皮下脂肪减少、变薄，腹部先发生，继之躯干、臂部及四肢，最后面颊脂肪消失而呈老人貌。

水肿于低蛋白血症时发生。

血浆蛋白低下，总蛋白<40g/L，白蛋白20g/L，病儿出现水肿。

4、各系统、器官功能低下及障碍表现。

如肠黏膜上皮及绒毛萎缩致吸收不良，各种消化酶分泌不足致消化不良。

5、合并维生素及矿物质缺乏表现，如维生素A吸收不良致病儿出现角膜干涩，甚至发生角膜溃疡。

【治疗原则】1、去除病因加强护理。

2、合理供给热量和蛋白质（1）轻度者在原有饮食基础上逐渐增至该年龄的应有量。

（2）中度者开始供给热量为正常供给量的半量，蛋白质2g/kg.d，脂肪1g/kg.d，1周后逐步增至正常供给量。

牛奶含优质蛋白质，应首先选用。

（3）重度病儿开始用正常的1/3量，逐步增加到该年龄组的应有量。

3、肠胃外营养重度营养不良，全身衰竭者给予静脉营养，需住院治疗。

4、补充各种消化酶以帮助病儿的消化功能，补充各种维生素及微量元素。

【警示】1、热量供给需循序渐进由少到正常需要量。

2、补充各种消化酶、维生素及微量元素。

3、对厌食症病儿应加用胃肠动力剂，以增进食欲。

苯丙酸诺龙系蛋白质同化剂亦有增加食欲作用。

儿童营养不良诊疗常规营养不良一般指“蛋白质——能量营养不良”（PEM）。

【体格评价指标】用世界卫生组织（WHO）标准的中位数±标准差（SD）评价年龄的体重（W/A）、年龄的身高（H/A）、身高的体重（W/H）三个指标。

1.低体重：儿童的年龄的体重低于同年龄、同性别的2SD中度［X ( 2SD～ 3SD)］，重度(<X 3SD)< p>2.生长迟缓：儿童的年龄的身高低于同年龄、同性别的2SD中度［X ( 2SD～ 3SD)］，重度（<X 3SD）< p>3.消瘦：儿童的身高的体重低于同年龄、同性别的2SD中度［X ( 2SD～ 3SD)］，重度（<X-3SD）< p>注：评价结果三者可不一致，因与缺乏的营养素在体内的生理生化功能有关。

【病因诊断】1．病史采集：喂养史、生长发育史、既往疾病史（反复感染、心肾肝疾病）；2．临床表现：精神、运动、疾病情况等；3．体格检查：注意皮下脂肪、心肺肝脾、皮肤、毛发、肌力、肌张力等；4．实验室检查：血浆白蛋白降低，血清前白蛋白降低；5．营养计算：能量需要量和供给量计算体重应分三步，了解营养不良严重程度：（1）按实际PEM体重确定能量需要量；（2）按实际身高体重（消瘦儿童<实际身高体重的50%）：供给量以108 kcal/kg计算（补充既往感染损失）；（3）按实际年龄的平均体重计算：确定供给量（>以现有身高的体重确定）。

【治疗】1.治疗原发病：去除病因（如反复呼吸道感染和肠道感染）；2.补充能量和蛋白质：按计算首先提供足量的能量需要量和供给量，然后据营养不良程度和消化功能状况，遵循由少增多的原则提高食物蛋白质量；3. 补充维生素和矿物质：膳食分析、体格检查、实验室检查证实伴有维生素A、C，B族维生素，锌、铁缺乏者等，可适当补充，促进康复；4. 治疗并发症：发生脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒、低蛋白血症等并发症时应及时纠正；5. 支持疗法：加强护理，预防感染、改善生活环境和个人卫生状况；轻度营养不良调整营养的同时可用中药、中医配合调理；中、重度营养不良儿童门诊治疗效果不理想的，应住院治疗。

儿童营养不良诊疗常规营养不良是因缺乏热量和(或)蛋白质所致的一种营养缺乏症。

（一）收案标准凡属中、重度营养不良，尤其是中、重度低体重，消瘦和严重慢性营养不良为重点。

1.（1）小儿长期喂养不当：①人工喂养的婴儿，尤其长期稀释乳或乳量不足；②母乳不足又未增加其它母乳代用品；③4个月后没有及时添加辅助食品，或添加辅助食品数量不足、品种单调、质量不高，特别是以谷类辅助食品为主的小儿；④长期挑食、偏食、厌食的小儿。

（2）患有消化系统疾病或慢性消耗性疾病的小儿，如反复呼吸道感染、腹泻为最常见。

此外，肠寄生虫病、慢性传染性疾病等。

（3）先天性不足，消化能力低下的小儿，如早产儿、双胎儿、低出生体重儿。

此外，唇腭裂、幽门狭窄等。

２.（1）评价指标：年龄别体重、年龄别身高、身高别体重；（2）评价参考值：卫生部推荐的世界卫生组织所公布的三项指标的参考值；（3）评价标准：小儿的三项指标的测量值分别小于参考值的中位数减去二个标准差(中位数-2s)。

３.分类（1）低体重小儿的年龄别体重低于评价标准。

评价方法为：将测量出的小儿体重值与年龄别体重的参考值中的同年(月)龄、同性别的体重对比，如低于评价标准就是低体重。

（2）消瘦小儿的年龄别身高正常，但身高别体重低于评价标准。

评价方法为：先将测量出的小儿身高值与年龄别身高的参考值中的同年(月)龄、同性别的身高值对比，如等于或高于评价标准，则再将测量出的小儿体重值与身高别体重参考值中同性别、同身高的体重值对照分析，如低于该评价标准，就是消瘦。

消瘦主要反映小儿目前或近期营养不良，表现为面黄饥瘦，重者皮包骨头，但个子不矮。

（3）发育迟缓又称生长迟缓，小儿的年龄别身高低于评价标准，而身高别体重正常。

评价方法为：先将测量出的小儿身高值与年龄别身高的参考值中的同年(月)龄、同性别的身高值对比，如低于评价标准，则再将测量出的小儿体重值与身高别体重参考值中的同性别、同身高的体重值对比分析，若为正常，就是发育迟缓。

营养不良临床路径（2017年县医院适用版）一、营养不良临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为营养不良（ICD-10：E46.x00）。

（二）诊断依据。

参照欧洲临床营养和代谢协会（ESPEN）的共识意见（ClinNutr, 2015,34(3):335-340），只要符合以下任何一种情况，即可诊断营养不良：1.体重指数（BMI）<18.5Kg/m2；2.在无明确时间段内、体重非人为因素下降>10%，或者３个月内体重下降>5%；在此基础上符合以下两点之一即可诊断：(1) BMI<20kg/m2（年龄<70岁）或BMI<22kg/m2（年龄≥70岁）；(2) 去脂体重指数（FFMI）<15kg/m2（女性）或FFMI<17kg/m2（男性）。

（三）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：E46.x00营养不良的患者。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（四）标准住院日。

标准住院日为3–4日。

（五）住院期间的检查项目。

1.必需的检查项目（1）身高、体重、BMI、小腿围、上臂肌围、三头肌皮褶厚度、去脂体重（FFM）、脂肪量（FM）、FFMI；（2）营养评价量表：包括营养风险筛查2002(NRS-2002)、微型营养评价量表(MNA-SF)、营养不良通用筛查量表(MUST) 等;（3）血常规、尿常规、粪便常规＋潜血、粪便寄生虫检查；（4）血糖（空腹、餐后２小时）、糖化血红蛋白、血脂、肝功能、肾功能、血沉、C－反应蛋白、电解质、钙、磷、镁、甲状旁腺素、降钙素、活性维生素D3、甲状腺功能、凝血功能、肿瘤标志物、感染指标筛查（乙型、丙型肝炎病毒，HIV,梅毒）；（5）胸片、心电图、腹部超声。

2.根据患者病情进行的检查项目（1）风湿性疾病自身抗体检查；（2）血淀粉酶、脂肪酶；（3）幽门螺杆菌；（4）内镜检查（活检病理学检查）、消化道钡餐造影；（5）胸腹部CT（六）治疗方案的选择。

营养不良是一种慢性营养缺乏症。

由于摄入不足或由于食物不能充分吸收利用，以致不能维持正常代谢，迫使机体消耗自身的组织。

临床表现为体重不增或减轻，生长发育停滞，脂肪逐渐消失，肌肉萎缩，同时也可造成全身各系统功能紊乱。

本病在贫困地区较多见，随着人民生活条件改善，本病的发病减少，目前主要由于喂养不当引起。

相似于中医的“疳证”，是古代儿科四大要证之一。

辨证论治1.疳气证[证候]形体略见消瘦，面色稍萎黄，食欲缺乏，或食多便多，大便于稀不调，精神不振，好发脾气。

舌苔腻，脉细滑，多见于本病之初期。

[治法]调和脾胃，益气助运。

[方药]资生健脾丸。

主要药物：人参、白术、茯苓、薏苡仁、山楂、神曲、麦芽、山药、枳实、黄连、豆蔻仁、桔梗、扁豆、莲子、藿香、枳壳、泽泻、炙甘草。

加黄芪、防风益气固表；大便干者，加决明子、全瓜蒌润肠通便。

2.疳积证[证候]形体消瘦明显，脘腹胀大，甚则青筋暴露，面色萎黄，毛发稀疏易落，烦躁，或见揉眉挖鼻，吮指磨牙，食欲减退。

或善食易饥，大便下虫。

或嗜食生米，泥土等异物。

舌质偏淡，苔淡黄而腻，脉濡细而滑。

多见于本病之中期。

[治法]清疳理脾，行气和胃。

[方药]消疳理脾汤，肥儿丸。

消疳理脾汤主要药物：神曲、麦芽、槟榔、青皮、三棱、莪术、黄连、胡黄连、芦荟、芜荑、使君子、甘草。

肥儿丸组成为：人参、茯苓、白术、黄连、胡黄连、使君子、神曲、麦芽、山楂、芦荟、甘草。

若患儿一般情况尚好，实多虚少者，采用先攻后补，用消疳理脾汤以行气消积，导滞杀虫；若患儿体质虚弱、虚多实少者，宜先补后攻，用肥儿丸以益气健脾，消食化积。

伴脘腹胀满者，加厚朴、大腹皮宽中理气；大便稀溏者，去芦荟之慢下，加扁豆以实脾。

3.干疳证[证候]极度消瘦，皮包骨头，呈老人貌，皮肤干枯有皱纹，精神委靡，啼哭无力，无泪。

或可见肢体浮肿，或见紫癜、鼻衄、齿衄等。

舌淡或光红少津，脉弱。

多见于本病之晚期。

[治法]补益气血，调和脾胃[方药]八珍汤。

主要药物：人参、白术、茯苓、熟地黄、当归、川芎、白芍、炙甘草。