新生入园调查表
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XXX幼儿园新生入园调查表
尊敬的各位家长：
你们好！欢迎您和您的宝宝走进我们幼儿园，为了更好的了解宝宝入园之前在家中的生活
习惯、个性特征、身体状况及您的教育方法等，我们做如下调查，以便教师有目的、有计划地对宝
宝开展教育，预祝可爱的宝宝们健康、快乐！（注：最好请父母亲自如实填写，如有隐瞒病史，后
果自负，不能用铅笔来写）谢谢大家的配合！
幼儿姓名： 乳名： 性别： 族别： 生 于 年 月 日
父亲姓名： 电话： 工作单位：
母亲姓名： 电话： 工作单位：
三岁前主要养育者： 主要依恋者：
家庭住址：
父亲文化程度：初中（ ） 高中（ ）大专（ ） 本科（ ）
母亲文化程度：初中（ ） 高中（ ）大专（ ） 本科（ ）
去过（ ）幼儿园、托儿所，时间多长
（ ）
个
性
表
现
个性倾向
外向（ ） 内向（ ） 文静（） 活
泼（ ）
适应陌生环境情况 适应较快（）适应较慢（） 需要很长时间（ ）
在不太熟悉的人面前 常表现胆怯（ ） 表现自然（ ）
交往表现 喜欢和同伴一起玩 （ ） 喜欢自己玩（ ）
兴趣爱好 1．最喜欢做的事： 2．最喜欢的颜色： 3．最喜欢的动物：
4．最喜欢的玩具：
5．其他：
饮
食
习
惯
较爱吃的食物种类
选择的打“∨”
肉类 （ ） 蛋类（ ） 蔬菜
（ ）
面食（ ） 奶制品（ ） 豆制品（ ）
其他：
食物禁忌
进餐习惯 选择的打“∨” 能自己进餐（ ） 需成人喂
（ ）
进餐速度慢（ ） 用手抓饭（ ）
不挑食（ ） 边吃边玩（ ）
其他：
大小便
情况
排便情况
定时排便（ ） 不定时（ ） 经常便秘（ ）
有便意时能主动告诉成人
（ ）
有时会将大小便弄在身上（ ）自己会擦屁股（ ）
自理情况 上衣会不会自己穿脱（ ）单裤会不会自己脱（ ）
睡眠 情况 入睡速度： 午睡时间：
有何特殊习惯：
健康 状况 幼儿有无被动物（猫、狗等）抓、咬伤经历：有（ ） 无（ ） 幼儿是否有过敏史；有（ ） 无（ ）
若有，请简要说明情况：
幼儿是否有高热惊厥、癫痫等发病史有（ ） 无（ ）
若有，请简要说明情况：
幼儿是否有先天性疾病：有（ ）无（ ）
若有，请简要说明情况：
其他特殊情况需要说明的：
家长签名：
填表日期： 年 月 日
