冠状动脉分叉病变的分类及介入治疗方法（全文）
在经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)领域中, 冠状动脉分叉病变是目前具有挑战性的病变类型之一。冠状动脉分叉部位血液形成湍流且局部剪切力高，易形成动脉粥样硬化斑块[1]，冠脉分叉病变占经皮冠状动脉介人治疗总量的15％-20％[2]。冠脉分叉病变解剖结构千变万化，且治疗过程中也会随时改变，目前尚无适用于所有分叉病变的手术方法。尽管近年来进展非常大，其治疗策略仍存在争论。通常分叉病变的手术治疗方式分为六类：(1)单支架技术(one-stent technique，OST)；(2)支架球囊技术(stent with balloon technique，SBT)；(3)支架对吻技术(kissing stent technique，KST)；(4)T支架技术(T stenting technique．TST)；(5)支架挤压技术(crush stenting technique，CRT)；(6)Cullotte支架技术(Cullotte stenting technique，CUT)。与简单冠状动脉病变的PCI治疗相比, 分叉病变介入治疗手术远期心血管事件发生率、
术后再狭窄率及手术费用较高, 而临床预后较差、 手术成功率较低[2]。因此，冠脉分叉病变最合适的策略、最优化的技术策略不只是要达到最佳的即刻临床效果，更重要的是要获得最佳的长期预后效果：较低的再狭窄、主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)的发生率等。
1.分叉病变的定义 冠脉分叉病变是指冠脉主支、分支部位分别或同时存在的严重狭窄的病变，主要包括前降支一对角支病变，其次为回旋支一钝缘支病变、右冠状动脉远段病变和左主干末端分叉病变。冠状动脉真性分叉病变(bifurcation coronary lesions，BCI)是指分叉部位2支血管均有＞50％的狭窄病变，且病变累及分支(side branch，SB)血管开口。欧洲分叉病变俱乐部将分叉病变定义为: 病变邻近或累及较大分支口部, 该分支血管对于患者有明显功能价值(与症状有关、 存在大量存活心肌、 提供侧支循环以及对左心功能意义重大等),在介入治疗过程中不可丢失[3]。治疗分叉病变最具有挑战性的是,在处理主支血管病变时,由于“铲雪”效应引起斑块移行、支架嵴移位等原因易导致邻近分支血管受累。
冠状动脉分叉病变术式演变与进展（全文）
冠状动脉叉病变(简称叉病变)约占经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术中所有病变的15％～20％。分叉病变的介入治疗手术成功率低、存在远期心血管事件、靶病变再血管化、再狭窄以及支架内血栓形成等。在分叉病变术式改良的过程中，出现了T支架系列术式、CRUSH系列术式、Culotte系列术式等等，本文就分叉病变术式的演变及进展做一阐述。
1.分叉病变的定义与分型
欧洲分叉病变俱乐部(EBC)对分叉病变的定义：冠状动脉病变邻近或累及较大分支开口处，该分支血管对于患者有明显的功能价值。分支血管与缺血部位相关。其支配大量存活心肌，提供侧支循环等，在PCI治疗过程中不可以丢失。根据冠状动脉造影中，斑块的具体解剖位置及延续范围，目前对于冠状动脉分叉病变，已有多种不同的分型，如Duke分型、Lefevre分型、Safian分型、Medina分型、Movahe分型、陈氏分型等从临床角度看分叉病变应分为两类：即病变累及分支开口部的真分叉病变和病变不累及分叉开口部的非真分叉病变，前者在主支支架后分支急性闭塞风险大，故适宜双支架策略和技术，后者则分支急性闭塞风险小，PCI宜采用单支架策略。冠状动脉分叉病变的再狭窄率仍较高。主要原因有：（１）支架在分叉病变血管开口处贴壁不良，未能完全覆盖开口。（２）侧支血管的斑块“铲雪效应”或嵴移位导致其闭塞或明显狭窄。（３）分叉部位的金属重叠，内皮覆盖缓慢，易出现晚期血栓事件。NORDIC等临床研究的结果表明：相对于复杂的介入治疗策略，采用必要时支架置入术处理冠脉分叉病变具有操作简单、术后效果好的特点，因此对于边支开口部受累较轻或边支直径较小的分叉病变，目前主张首选必要时支架置入术治疗，但是对于主支和分支血管直径均≥2.5mm的真性分叉病变或预计主支置入支架后分支发生闭塞或严重狭窄者，应选择复杂治疗策略。
2.单支架技术
单支架技术操作简单、对于适合的病变，近、远期疗效不劣于甚至优于双支架技术。但单支架技术会导致斑块和或嵴移位、夹层从而导致边支狭窄加重、甚至闭塞。当边支狭窄甚至闭塞时，可Rewire后小球囊扩张边支开口恢复血流，但单支架术后单纯边支开口球囊扩张，可能导致主支支架变形，因此出现了最终球囊对吻单支架术，这一术式改善了边支开口的残余狭窄、即刻血流，NORDICIII研究表明，最终球囊对吻降低了真性分叉病变边支血管的再狭窄率；但这一术式可能导致边支开口夹层、严重者需改为双支架术式且不适当的对吻可能比不对吻更糟。
浅析冠状动脉分叉病变类型与术式分析
冠状动脉分叉病变约占介入治疗的冠脉病变15％～20％。冠状动脉分叉病变介入治疗策略是每个术者首要面临的问题。每一个分叉病变都有其独特的分叉角度、血管尺径、斑块分布等特征，因此“没有两个分叉病变是完全一样的”。冠状动脉分叉病变需要个体化介入处理，表现在治疗策略上就是必要性支架术或双支架术的选择。
一、分叉病变的分类
如果想处理好分叉病变，我们应该首先理解和明白分叉病变，顾名思义，分叉就是主支发出分支，且主支被分支分为:主支近端、主支远端。依据不同的分类标准，可分为:
1. Duke 分型
A型：病变只涉及主支近侧。B型：只累及分叉后的主支。C型：病变涉及主支近侧和远侧，分支未涉及。D型：最常见，占40％，病变累及主支近侧和远侧及分支开口，形成倒“Y”形。E型：只累及分支。F型：累及主支近侧和分支开口处。
2. Lefevre分类
1型：病变涉及主支近侧和远侧及分支开口。2型：累及主支，但未累及分支开口。3型：病变位于主支的分叉近侧。4型：病变累及分叉的各分支开口，而不累积主支分叉的近侧。4a型：是病变累及主支的分叉远侧。4b型：是病变累及分支开口处。
3. Medina分类
依据主支近、远侧及分支顺序，按有（1）无（0）病变显示，如1，0，1即为主支近侧和分支有病变，主支远侧无病变。这种方法简单易记被多数人采用。
4. 其他，如Movahed分类，Safian分类，陈氏分类等等。
二、冠状动脉分叉病变介入治疗临床现状
冠状动脉分叉病变需要个体化介入处理，依据分叉病变分型标准，可确定为真性分叉病变和非真性分叉病变，表现在治疗策略上就是简单支架策略(单支架crossover或必要性provisional支架术)或复杂支架策略(双支架术)的选择。
㈠、冠状动脉分叉病变单支架术式——单支架或必要性双支架术
多个随机、对照、临床试验——Nordic、CACTUS、BBC-ONE等研究结果提示必要性支架术临床结果优于双支架术，冠状动脉分叉病变处理越简单越好。单支架术简单易行，而且也有循证医学证据支持，因此在分叉病变处理中大行其道，但也让部分术者陷入误区——分叉病变处理就是简单主支置入支架。但桌面实验、临床实践告诉我们要想做好必要性支架术需要注意以下几点。
22-分叉病变的介入治疗
TstentingmodifiedTstenting+T-StentingandSmallProtrusionTec
hnique(TAP-Stenting)Crush支架术经典Crush支架术沿两根导丝主支和边支支架同时到位，主支支架
近段应盖过边支支架的近端释放边支支架，主支支架腰部受压，撤出边支支架释放系统和导丝释放主支支架，把边支支架突入部分压向血管壁
导丝再通过2层支架网孔进入边支，球囊扩张网孔两球囊对两支架分别高压后扩张和对吻扩张采用Crush支架完全覆盖病变，缺点为操作较
复杂、器械使用较多，且有近20％的病例不能完成最后的对吻扩张。术后主支近段内侧壁覆盖3层支架，外侧壁1层。倒向（Inverted
）Crush支架术反向（Reverse）Crush支架术小型（Mini）Crush支架术分步（Step）Crush支架术
双次对吻（DoubleKissing，DK）Crush支架术CrushCrush支架术经典Crush支架术倒
向（Inverted）Crush支架术调换主支远段与边支处理方式：先置入支架至主支远段近端突入主支近段，后置入支架覆盖边支和主
支近段病变，其余步骤类似标准Crush技术。挤压后主支近段外侧壁3层金属，内侧壁1层，主支近、远段之间存在支架小梁，通过网孔扩张
将其压向血管壁和界嵴。主支血管近、远段成角一般较小，器械容易通过网孔实现后扩张和对吻扩张；但是主支远段开口金属较多，管壁不光滑，
远期预后不明确。InvertedCrush支架术可用于两分支的重要性相若，边支直径2.5mm以上，边支与主支近段直径梯度不超过
0.5mm，边支发出角度又较大时。反向（Reverse）Crush支架术小型（Mini）Crush支架术分步（Step） Crush支架术双次对吻（DoubleKissing，DK）Crush支架术Crush支架术经典Crush支架术倒
