圣爱医院健康体检表

健康体检表

姓名 性别 年龄 民族 婚否 职业

籍贯 单位 电话

既往史 发育

家族史 营养

身长公分体重公斤

五

官

科 眼 视力左右 鼻

齿 龄齿 医生签字

辨色左右 脱落

唇 眼疾

齿槽脓漏

耳 听力左右

咽喉 其他 耳疾

外

科 脊柱 四肢 医生签字

皮肤 淋巴

泌尿

生殖器 肛门

疝 其它

内

科 血压毫米水银柱 颈部 医生签字

心脏

肺部

腹部

神经系

其它

检

验 血糖

血脂

胸部透视 心电图

检

查

结

果 及

意

见

1

健康体检表

姓 名： 编号□□□-□□□□□

体检日期 年 月 日 责任医生

内 容 检 查 项 目

症

状 1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮

11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛

19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他________

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□

一

般

状

况 体 温 ℃ 脉 率 次/分钟

呼吸频率 次/分钟 血 压 左 侧 / mmHg

右 侧 / mmHg

身 高 cm 体 重 kg

腰 围 cm 体质指数（BMI） Kg/m2

老年人健康状态自我评估* 1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意 □

老年人生活自理能力自我评估* 1 可自理（0～3分） 2轻度依赖（4～8分）

3 中度依赖（9～18分) 4 不能自理（≥19分） □

老年人

认知功能* 1粗筛阴性

2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分________ □

老年人

情感状态* 1粗筛阴性

2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分________ □

生

活

方

式 体育锻炼 锻炼频率 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 □

每次锻炼时间 分钟 坚持锻炼时间 年

锻炼方式

饮食习惯 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 □/□/□

吸烟情况 吸烟状况 1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟 □

日吸烟量 平均 支

开始吸烟年龄 岁 戒烟年龄 岁

第 1 页 共 5 页 健康体检表(范本)

姓 名

性别

出生日期

近期 二寸免冠 正面半身 彩色照

身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 工作单位

出 生 地

民族

婚否

既往病史

家 族 史

眼 裸眼视力 左

右

医师意见：

签名： 矫正视力

眼 疾

色 觉

耳 第 2 页 共 5 页 鼻

喉

听 力 左

右

医师意见：

签名： 耳 疾

鼻及鼻窦

嗅 觉

咽

喉

口 粘 膜

医师意见：

腔

签名： 牙及牙龈

舌

内

科 呼吸 次/分 脉搏 次/分 血压 / mmHg 医师意见：

签名： 发育及营养

神经及精神

肺及呼吸道 第 3 页 共 5 页 心脏及血管

肝、脾、双肾

腹 部 包 块

其 他

健康体检表

外

身 高 厘米 体 重 千克 医师意见：

科

签名： 皮 肤

淋巴结

头、颈

甲状腺

脊 柱

四 肢

肛 门

生殖器

其 他

辅 助 检 查 结 果 胸 片

医师签名： 心电图 （附报告单） 医师签名： 肝、胆、脾、肾、双侧输尿管、前列腺（男性）、子宫附件（女第 4 页 共 5 页 性） （附报告单） 医师签名： 血、尿常规 肝肾功能

血糖、血脂 乙肝三系 血吸虫试验 糖化血红蛋白

（附化验单） 检验师签名： 体

检

结

果 结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果） ①健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病 ④传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾 说明：

一、如选择上述结果③请继续在下列符合的项目上用“√”表示： 1、 心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病 4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病 7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9 、其他：

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健康体检表

编号：□□□□□□□□

注：1•未标注符号的项目为所有人群必填（查）项目；

2. *为有条件的地区可选择开展项目；

3. * △为65岁以上老年人体检增加的必查项目；

4. **如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。

填表说明

本表项目内容应参照表格内容进行，检查结果应如实填写，未进行的检查 项目不填写。检查出现异常结果，应在相应项目后填写相关说明。特别须说明 的项目：

1•编号共8位，前两位为居委会（行政村）编码，中间四位为家庭户编码， 后两位为家庭成员编码。

2•症状：项目可以多选，在方框内填写相应症状编号的数字，如有其它症状， 请在其它”一栏中具体描述。

3•—般状况：填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的测量数值， 计算体质指数（BMI ）的数值。

认知功能粗筛方法：告诉被检查者 我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡 车、书。请您立刻重复，过1分钟后再次重复。如患者无法立即重复或 1分钟后 无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行简易智力状态检查。

情感状态粗筛方法：询问被检查者 你经常感到伤心或抑郁吗？ ”回答 是”， 或询问被检查者 你的情绪怎么样？ ”回答 我想不是十分好”，为抑郁粗筛阳性， 需进一步行抑郁量表检查。如有紧张、烦躁、焦虑、妄想、躁狂、淡漠等其它 异常状况请在 其它异常”一栏后具体描述。

4.查体：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。如有异常请 在横线上具姓名: 2 / 3

体说明，如淋巴结部位、大小、数目、质地、活动度、压痛等；心 脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小；前列腺触诊大小等。

眼科检查：视力填写具体数值。如有砂眼、角膜云翳等异常状况请在 其它

异常”一栏后具体描述。

耳鼻喉科检查：听力检查在被检查者耳旁轻声耳语 你叫什么姓名？ ”，注

意检查者的脸在被检查者视线之外。判断被检查者听力状况。外耳检查包括： 耳廓、外耳道、鼓膜，如有异常状况请在 异常”一栏后具体描述。