治疗药物监测与合理用药一．何为治疗药物监测？治疗药物监测（therapeutic drug monitoring,简称TDM）是最近二十多年来在治疗医学领域内崛起的一门新的边缘学科，其目的是通过测定血液中或其它体液中药物的浓度并利用药代动力学的原理和公司使给药方案个体化，以提高药物的疗效，避免或减少毒副反应；同时也为药物过量中毒的诊断和处理提供有价值的实验室依据。
二．开展TDM有何意义？给药方案个体化是临床药理学的重要原则之一，TDM的开展已开始越来越多地改变着基本上按常规剂量用药的传统做法。
有些药物（如降压药、降糖药）有可能根据临床观察的或生物化学的指标判断药物的效应，但还有很多药物仍缺乏衡量药物效应的客观指标。
血药浓度测定能向临床提供判断药物效应的另一个客观指标。
现已公认，许多药物的疗效和不良反应与血药浓度相关的程度明显地大于与药物剂量相关的程度，因此有可能利用血药浓度来调整给药剂量，以达到提高疗效和减少不良反应的目的，使医生在用药时能够“心中有数”，在很大程度上减少用药（包括加量、减量、换药、加药、停药等）的盲目性。
TDM的开展不仅在提高医疗质量方面发挥了积极的作用，并且带动和促进了一些相关学科的发展和提高。
TDM是临床治疗学中极为活跃并有广泛发展前景的新领域，深受临床医学、临床药理学和临床化学界的重视，已经作了很多有关体液药浓度测定的方法学、临床药代动力学和药效学方面的研究工作，取得了具有临床实用价值的成果；同时也促使遗传药理学和受体药理学有了新的发展。
为了满足日益增长的临床需要，测定体液药浓度的仪器和试剂的生产和研制发展迅速。
为适应临床药代动力学的发展和调整给药方案的需要，计算机软件的开发也取得了可喜的成绩。
因此，TDM被认为是近年来现代医学中一个很大的进展。
三．TDM的历史及我国的现状早在1927年Wuth就在临床检验工作中，建立了为精神病患者测血清内溴化物浓度的试验，但治疗药物监测的兴起还是近二十多年来随着科学技术的迅猛发展而发展起来的。
治疗药物浓度监测、重点1．治疗药物浓度监测（TDM）的定义、性质。
2．药物在体内的基本过程及对血药浓度的影响。
3．体液pH 对药物扩散的影响。
4．房室模型及消除动力学模型，表观分布容积的概念及意义。
单室模型一级消除动力学药物单剂、恒速静脉滴注、固定间隔时间和剂量多剂用药及非线性消除动力学的药时关系表达式及主要参数的计算；多剂函数式的应用原则。
5．TDM 的药效学与药动学依据。
6．TDM 常用标本种类及药物组成特点，取样时间确定原则及常用预处理方法。
7．常用临床化学检测技术在TDM 应用中的优缺点及适用范围。
8．当前迫切需要开展TDM 的主要药物的药动学特点、检测方法及注意事项：地高辛、苯妥英钠、环孢素、氨茶碱、三环类抗抑郁药、碳酸锂、氨基糖苷类抗生素及抗心律失常药。
9．TDM 的临床应用及根据TDM 结果调整剂量的方法。
二、难点1．单室模型一级消除动力学药物单剂、固定间隔时间和剂量多剂用药的药时关系表达式及主要参数的计算；多剂函数式的应用原则。
2．TDM 常用标本种类及药物组成特点，取样时间确定原则。
3．苯妥英钠的药动学特点及剂量调整方法。
4．环孢素的药动学特点及样品要求。
5．根据TDM 结果调整剂量的方法。
三、常见题型与习题（一）单项选择题（A 型题） 1．临床上经常使用但不需进行药物浓度监测的药物是A digoxinB phenytoinC aminophylineD penicillinE phenobarbital本题答案】 D 2．药物通过毛细血管的吸收、分布和肾小球排泄时，主要的转运方式是A 主动转运B 被动扩散C 滤过D 易化扩散E 胞饮【本题答案】C3．药物经生物转化后，总的结果是、A 药物活性的灭活B 药物活性的升高C 药物的极性升高，有利于转运到靶位D 药物的极性升高，有利于排泄E 药物的极性升高，有利于分布【本题答案】D4. 有关生物利用度(F)的叙述，不正确的是A 是指经过肝脏首过消除前进入血液中的药物相对量B 反映药物吸收速度对药效的影响C 又称吸收分数，表示血管外用药时，药物被机体吸收进入体循环的分数D 血管外注射时，F=1E 口服用药方式的F 值，由口服定量药物的AUC 与静注等量药物后AUC 的比值计算出【本题答案】A5. 有关一级消除动力学的叙述，错误的是A 药物半衰期与血药浓度高低无关B 药物血浆消除半衰期不是恒定值C 为恒比消除D 为绝大多数药物消除方式E 也可转化为零级消除动力学方式【本题答案】B6. 人的总体液量约0.6L ／kg 体重，若某药的表观分布容积(Vd)=4L/kg 体重，则提示A 该药主要分布于细胞外B 该药主要分布于细胞内c 该药主要分布于血液中D 该药可能是弱酸性药物E 该药主要以分子态脂溶性存在【本题答案】B7．Li +进入唾液的主要方式为A 被动扩散B 易化扩散C 滤过D 主动转运E 胞饮【本题答案】D8．有关“首过消除”的叙述，正确的是A 某些药物排泄过程中的一种现象B 首过消除强的药物，相同剂量下的血药浓度几乎没有个体差异C 某些药物转运过程中的一种现象D 所有药物都有首过消除，但程度不同E 某些药物口服通过胃肠粘膜吸收，及第一次随门静脉血流经肝脏时，有部分被肝细胞及胃肠粘膜中酶代谢转化，从而使进入体循环的量减少的现象【本题答案】E9．有关肝药酶的叙述，不正确的是A 主要在肝细胞的线粒体上B 主要催化单加氧反应C 活性有限D 底物特异性低E 易受药物诱导或抑制【本题答案】A10．有关生物转化的叙述，正确的是A 主要在心、肝、肾的微粒体进行B 第一相反应为氧化、还原或水解，第二相反应为结合C 又称为消除D 使多数药物药理活性增强，并转化为极性高的水溶性代谢物E 药物经生物转化后，有利于分布【本题答案】B11．治疗药物浓度监测的标本采集时问一般选择在A 任一次用药后1 个半寿期时B 血药浓度达稳态浓度后C 药物分布相D 药物消除相E 随机取样【本题答案】B12．理想的TDM 应测定A 血中总药物浓度B 血中游离药物浓度c 血中与血浆蛋白结合的药物浓度D 血中与有机酸盐结合的药物浓度E 视要求不同而异【本题答案】B13．下列关于苯妥英钠的叙述，错误的是A 刺激性大，不宜肌内注射B 对神经元细胞膜具有稳定作用c 治疗某些心律失常有效D 常用量时血浆浓度个体差异较小E 可用于治疗三叉神经痛【本题答案】D14．下列关于环孢素的叙述，正确的是A 为免疫激活剂B 剂量与血药浓度问存在良好相关性c 与血浆蛋白无结合D 分布呈单室模型E 呈双相消除【本题答案】 E 15．下列关于阿米替林的叙述，不正确的是A 存在“治疗窗”现象B 代谢产物几无活性C 口服吸收快而完全D 主要经肝脏代谢消除E “首过消除”较强【本题答案】B16．若需单独测定游离药物浓度，则样品去蛋白预处理时不能采用A 超速离心法B 沉淀离心法C 层析法D 超滤法E 电泳法【本题答案】B17．关于口服给药错误的描述为A 口服给药是最常用的给药途径B 多数药物口服方便有效，吸收较快C 口服给药不适用于首过消除强的药物D 口服给药不适用于昏迷病人E 口服给药不适用于对胃刺激大的药物【本题答案】B18．弱酸性药物中毒，为加速其排出体外，可采取的措施为A 碱化尿液，使解离度减小，增加肾小管再吸收B 碱化尿液，使解离度增大，增加肾小管再吸收C 碱化尿液，使解离度增大，减少肾小管再吸收D 酸化尿液，使解离度减小，增加肾小管再吸收．E 酸化尿液，使解离度增大，减少肾小管再吸收【本题答案】C19．进行TDM 的标本多采用A 全血B 血清C 尿液D 唾液E 血浆【本题答案】B20．不宜用肝素抗凝血进行TDM 的药物是A 地高辛B 苯妥英钠C 茶碱D 氨基糖苷类抗生素E 环孢素【本题答案】D21．根据药物代谢动力学的推测，一般药物需要经过几个半寿期后才能达到稳态浓度A 1〜2B 3〜4C 5 〜7D 8〜10E 11〜15【本题答案】C22．可同时进行治疗药物及其代谢物浓度监测的技术是A 高效液相色谱法(HPLC)B 免疫化学法C 毛细管电泳技术(CE)D 荧光分光光度法E 离子选择电极【本题答案】A2 3．The following are mechanisms of drug permeation EXCEPTA diffusionB hydrolysisC filtrationD pinocytosis or endocytosisE special carrier transport【key 】B24．Distribution of drugs to specific tissuesA is independent of blood flow to the organB is independent of the solubility of the drug in that tissueC depends on the unbound drug concentration gradient between blood and the tissueD is increased for drugs that are strongly bound to plasma proteinsE has no effect on the half —life 0f the drug【key】 C25．If the plasma concentration of a drug declines with “ first —order elimination kinetics ” ,this means thatA there is only one metabolic path for drugdispositionB the half-life is the same regardless of plasma concentrationC the drug is largely metabolized in the liver after oral administration and has a low bioavailabilityD the rate of elimination is proportionate to the rate of administration at all timeE the drug is not distributed outside the vascular system【key】 B（二）单项选择题（B 型题）（1〜2题共用备选答案）A 主动转运B 被动扩散C 滤过D 易化扩散E 胞饮1．口服药物通过胃肠道粘膜上皮细胞吸收的主要方式是【本题答案】B2．血管外注射给药时，药物通过毛细血管的吸收的主要方式是【本题答案】C(3〜7题共用备选答案)A 地高辛B 苯妥英钠C 环孢素D 阿米卡星E 阿米替林3．代谢产物均无活性的药物是【本题答案】B4．几乎全部以原型药形式从肾脏排泄的药物是【本题答案】D5．口服及肌注均吸收慢、不完全且不规则，剂量与血药浓度问无可靠相关性的药物是【本题答案】c6．与血浆蛋白结合率约为25％的药物是【本题答案】A7．存在“治疗窗” ，且“首过消除”较强的药物是【本题答案】E(8〜12 题共用备选答案)A 高效液相色谱法(HPLC)B 免疫化学法C 毛细管电泳技术(CE)D 光谱法E 离子选择电极8．TDM 的推荐方法是【本题答案】A9．现阶段TDM 最常采用的方法是【本题答案】B10．分离效率和灵敏度最高的方法是【本题答案】C11．碳酸锂的床旁检测可采用【本题答案】E12．检测成本最低，一般临床实验室易于推广的方法是【本题答案】D（三）多项选择题（X 型题）1．有关药物“分布”描述正确的是A 指药物随血液循环输送至全身各部位，并进入细胞间和细胞内的可逆性转运过程B 药物在体内的分布可达到均匀分布C 受药物本身理化性质的影响D 受药物与血浆蛋白结合率大小的影响E 受体液pH 差异的影响【本题答案】ACDE2．下列有关房室模型的叙述，正确的是A 药代动力学房室是按药物转运速率以数学方法划分的概念B 多数药物按单房室模型转运C 房室模型为药物固有的药代动力学指标D 用同一药物试验，在某些人呈二室模型，而在某些人可呈单室模型，E 同一药物口服时呈二室模型而静脉注射则可呈单一房室模型【本题答案】ADE3．零级消除动力学指A 为饱和消除方式B 药物血浆半衰期是恒定值c 其消除速度与C0 高低有关D 为恒量消除E 也可转化为一级消除动力学方式【本题答案】ADE 4．表观分布容积的含义有A 为表观数值，不是实际的体液间隔大小B 药物在体内分布平衡后，按测得的血浆浓度计算该药应占有的容积C 与消除速率常数在一级动力学药物中各有其固定数值D 其数值随剂量大小而改变E 对多数药物而言其值均小于血浆容积【本题答案】ABC5．有关药物“排泄”的叙述，正确的是A 碱化尿液可促进酸性药物经尿排泄B 酸化尿液可使碱性药物经尿排泄减少c 药物可自胆汁排泄，原理与肾排泄相似D 粪中药物均是口服未被吸收的药物E 肺脏是某些挥发性药物的主要排泄途径【本题答案】ACE6．稳态血药浓度的含义有A 在一级动力学药物中，按固定剂量和间隔时间多剂用药，约需6个t l/2才能达到B 达到时间不因给药速度加快而提前c 在静脉恒速滴注时，稳态浓度无波动D 指从体内消除的药量与进入体内的药量相等时的血药浓度E 不随给药速度快慢而升降【本题答案】ABCD7．对碳酸锂进行TDM 时，可采用的检测技术有A 原子吸收光谱B 离子选择电极法C 荧光分光光度法D HPLCE 火焰发射光度法【本题答案】ABE8．有关氨基糖苷类抗生素的叙述，正确的是A 口服在胃肠道不吸收，可用于胃肠道消毒B 属杀菌剂且对繁殖期细菌作用较强c 肾皮质内药物浓度高于血药浓度D 不能进入内耳外淋巴液E 在体内不被代谢，约90％以原型经肾小球滤过排出【本题答案】ACE9．苯妥英钠需要进行TDM 的原因是A 在治疗浓度范围内呈非线性消除B 剂量和血药浓度关系个体差异小C 有效药浓度范围小，安全范围小D 毒性反应和癫痫发作不易区别E 需长期预防性用药【本题答案】ACDE10 •抗癫痫药物有A phenobarbitalB phenytoinC propranololD valproic acidE carbamazepine【本题答案】ABDE11. Which of the following statements about routes of drug administration are correctA Blood levels often rise faster after intra-muscular injection than after oral dosingB The“ firs-tpass elimination ” effiesct the result of metabolism of a drug after oraladministration and before it enters the systemic circulationC Administration of antiasthmatic drugs by inhaled aerosol is usually associated with moreadverse effects than is administrationof these drugs by mouthD Bioavailability of most drugs is less with Rectal (suppository) administration than withintravenous administrationE Administration of a drug by transdermal patch is often slower ，but is associated with lessfirst—pass elimination than oral administration【key】ABDE12．In therapeutic monitoring of digoxinA there is a narrow safety rangeB should be taken within 6 hours post doseC the digoxin level is affected by renal diseaseD there is marked inter —individual variation in kineticsE the result should be interpreted together with clinical features 【key】ACDE（四）填空题1．药物在体内的基本过程是______ 、______ 、______ 和______ 。
