CKD-MBD治疗指南解读

在合适的目标范围，并避免不良反应。
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IV、目标范围
根据CKD的不同分期，要求PTH维持相应目标范围，同时血
Ca、P维持相应的正常水平
分期
PTH目标范围
3期
35-70pg/ml
8.4-9.6mg/dl
2.7-4.6mg/dl
(3.85-7.7pmol/L)
(2.10-2.37mmol/L)
对PTH的抑制作用。
高血磷可使Ca、P乘积增高，当>65易出现转移性钙化

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▪
限制磷的摄入（奶，豆，内脏，肉，可乐）
磷的摄入：600-1000mg/d×7d＝5600mg/W
▪ 使用磷结合剂
磷的结合剂：国内碳酸钙（含钙40%）
醋酸钙（含钙25%）
（确保合适的剂量及餐中服用）
▪ 血液透析清除磷作用有限
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介入治疗指征:
甲状旁腺注射酒精和甲状旁腺次全切除术及
甲状旁腺全切术加自体移植
经治疗仍不能控制的有严重症状的纤维性
骨炎
顽固的高钙血症、转移性钙化
钙化防御
严重瘙痒，有甲旁亢证据
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中日友好医院指征
•
•
•
•
严重的骨痛、肌痛、皮肤瘙痒
药物治疗抵抗的高血钙症或高血磷症
• 盐酸司维拉姆 (Renagel) 800mg (6-12粒) 有效、不含钙、可降低低密 度
脂蛋白胆固醇 胃肠道不良反 应，费用较高 4400-8800
• 碳酸司维拉姆 （Renvela) 800mg (6-12粒) 与盐酸司维拉姆有同样
的活 性成分，但代谢性酸中毒的 危险较低 胃肠道不良反 应，费用

中华医学会肾脏病学分会慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导目录目录 (i)第一章定义与基本概念 (4)第二章慢性肾脏病-矿物质和骨异常的诊断 (6)第一节生化指标的监测 (6)一、生化指标的监测时机 (6)二、生化指标的监测频率 (6)三、需要注意的问题和原则 (7)四、各项生化指标的说明 (8)第二节骨的评价 (9)一、骨活检 (10)二、骨密度测定 (10)三、生化指标 (11)第三节血管钙化的诊断和评估 (12)第三章慢性肾脏病-矿物质和骨异常的预防和治疗 (14)第一节降低高血磷，维持正常血钙 (14)一、血清磷及血清钙的目标值 (14)二、预防和治疗 (16)第二节继发性甲状旁腺功能亢进症的治疗 (27)一、CKD患者iPTH的目标值 (27)二、继发性甲状旁腺功能亢进的治疗 (30)第三节 CKD患者血管钙化的防治 (40)一、概述 (40)二、血管钙化的防治 (40)第四章 CKD患者骨质疏松治疗 (43)第一节 CKD患者骨质疏松概述 (43)第二节骨质疏松的诊断和评估 (43)一、生化指标 (43)二、骨密度测量 (44)三、其他骨测量方法 (45)四、骨质疏松骨折风险预测 (46)附：风险预测工具 (46)第三节 CKD患者骨质疏松治疗时机 (46)第四节基础治疗 (47)第五节药物治疗 (47)一、双膦酸盐 (47)二、活性维生素D及其类似物 (49)三、降钙素 (50)四、其他药物 (51)第五章肾移植受者相关骨病的诊断和治疗 (52)第一节肾移植受者相关骨病的诊断 (52)第二节对相关生化指标异常的处理 (54)第三节维生素D缺乏和不足 (54)第四节 BMD过低的处理 (55)第五节预防治疗方案 (55)一、维生素D (55)二、双膦酸盐 (56)第六节长期治疗方案 (57)一、骨化三醇 (57)第七节肾移植术后甲状旁腺功能亢进的手术治疗 (57)目录 (i)第一章定义与基本概念 (4)第二章慢性肾脏病-矿物质和骨异常的诊断 (6)第一节生化指标的监测 (6)一、生化指标的监测时机 (6)二、生化指标的监测频率 (6)三、需要注意的问题和原则 (7)四、各项生化指标的说明 (8)第二节骨的评价 (9)一、骨活检 (10)二、骨密度测定 (10)三、生化指标 (11)第三节血管钙化的诊断和评估 (12)第三章慢性肾脏病-矿物质和骨异常的预防和治疗 (14)第一节降低高血磷，维持正常血钙 (14)一、血清磷及血清钙的目标值 (14)二、预防和治疗 (16)第二节继发性甲状旁腺功能亢进症的治疗 (27)一、CKD患者iPTH的目标值 (27)二、继发性甲状旁腺功能亢进的治疗 (30)第三节 CKD患者血管钙化的防治 (40)一、概述 (40)二、血管钙化的防治 (40)第四章 CKD患者骨质疏松治疗 (43)第一节 CKD患者骨质疏松概述 (43)第二节骨质疏松的诊断和评估 (43)一、生化指标 (43)二、骨密度测量 (44)三、其他骨测量方法 (45)四、骨质疏松骨折风险预测 (46)附：风险预测工具 (46)第三节 CKD患者骨质疏松治疗时机 (46)第四节基础治疗 (47)第五节药物治疗 (47)一、双膦酸盐 (47)二、活性维生素D及其类似物 (49)三、降钙素 (50)四、其他药物 (51)第五章肾移植受者相关骨病的诊断和治疗 (52)第一节肾移植受者相关骨病的诊断 (52)第二节对相关生化指标异常的处理 (54)第三节维生素D缺乏和不足 (54)第四节 BMD过低的处理 (55)第五节预防治疗方案 (55)一、维生素D (55)二、双膦酸盐 (56)第六节长期治疗方案 (57)一、骨化三醇 (57)第七节肾移植术后甲状旁腺功能亢进的手术治疗 (57)第一章定义与基本概念慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MBD）：是由于慢性肾脏病导致的矿物质及骨代谢异常综合征，临床上出现以下一项或多项表现：1）钙、磷、PTH或维生素D代谢异常；2）骨转化、矿化、骨量、骨线性生长或骨强度异常；3）血管或其他软组织钙化。

KDIGO临床实践指南慢性肾脏病-矿物质和骨异常(CKD-MBD的诊断、评估、预防和治疗执行概要3.1CKD-MBD的诊断:生化指标异常合理的监测间隔时间包括:�CKD3期:每隔6-12个月检查血清钙、磷水平;根据PTH基线水平和CKD进展情况决定PTH的检查间隔时间。

�CKD4期:每隔3-6个月检查血清钙、磷水平;每隔6-12个月检查PTH水平。

�CKD5期及5D期:每隔1-3个月检查血清钙、磷水平;每隔3-6个月检查PTH 水平。

�CKD4-5D期:每隔12个月检查碱性磷酸酶活性;如PTH水平升高,则可增大检测频率。

对于接受针对CKD-MBD治疗或已经出现血清生化检查异常的CKD患者,可以合理地增加检测频率,从而监测病情变化趋势、疗效以及药物副作用(证据未分级。

3.2CKD-MBD的诊断:骨3.3CKD-MBD的诊断:血管钙化别(2A,可据此指导CKD-MBD患者的管理。

4.1CKD-MBD的治疗:以降低过高血磷,维持正常血钙为目标在出现高磷血症的CKD3-5D期患者中,应在以下情况中限制含钙的磷结合剂的使用,包括:出现动脉钙化(2C和/或无动力性骨病(2C和/或血清PTH水平持续过低(2C。

4.2CKD-MBD中PTH水平异常的治疗可合理使用以下方法对上述异常进行处理:减少饮食中磷的摄入、服用磷结合剂、补钙和/或天然维生素D(证据未分级。

�为了保证控制PTH的治疗不对血清钙、磷水平产生干扰,可以合理调整钙剂和不含钙磷结合剂的剂量(证据未分级。

�在出现高钙血症的患者中,推荐骨化三醇或其他维生素D制剂减量或停用(1B。

�在出现高磷血症的患者中,推荐骨化三醇或其他维生素D制剂减量或停用(2D。

�在出现低钙血症的患者中,推荐根据病情严重程度、同时使用的其他药物以及临床症状和体征对拟钙剂进行减量或停用(2D。

�在iPTH水平低于正常值上限的2倍时,建议骨化三醇、维生素D类似物和/或拟钙剂减量或停用(2C。

SHPT在CKD患者中大量存在
CKD患者血钙、血磷和血iPTH异常的患病率 随疾病进展而不断升高1
钙＜8.4 mg/dl 磷＞4.6 mg/dl iPTH＞65 pg/ml
SHPT以PTH水平过度升高、 甲状旁腺增生和钙磷代谢失 衡为特征2。
SHPT严重程度随CKD患者 GFR水平的下降而不断加重， 至病情发展至第5期及开始 透析治疗时，几乎所有患者 均有受累3。
✓ CKD-MBD儿童患者生物化学异常与儿童患者成长及心脏功能异常显著相关。
1. K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3): S1-S201. 2. KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113)
血钙、血磷的目标范围
血钙、血磷的目标范围
解读：如何使用钙、磷相关数据
PTH、钙、磷监测
解读：推荐的监测起始时间
K/DOQI指南和KDIGO指南均建议从CKD 3期 （GFR＜60 ml/min/1.73m2）开始对患者的血钙、 磷、PTH等生化指标进行监测1,2。
✓ K/DOQI指南认为：当患者GFR低于60 ml/min/1.73m2时，血PTH水平开始上 升。SHPT随着肾功能恶化而进展，在此期间，血磷、血钙水平发生改变且造 成SHPT病情持续恶化。因而上述指标的监测应GFR降至60 ml/min/1.73m2以 下时开始1。
各指南间的比较
1. K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3): S1-S201. 2. 活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699.