同济外科学之胃十二指肠疾病

You Know, The More Powerful You Will Be
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结束语
当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的， 所以不要放弃，坚持就是正确的。
When You Do Your Best, Failure Is Great, So Don'T Give Up, Stick To The End 演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日
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3．治疗：手术治疗 1．术前上胃管加强支持疗法纠正贫血 2．术前温高渗盐水洗胃 3．手术以胃大部分切除胃肠吻合为宜
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（四）溃疡恶度（详见胃癌章节）
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三、外科治疗胃十二指肠溃疡
（一）理论基础一胃酸增高学说，用外科方法 能有效减少胃酸的分泌，从而能治疗溃疡病
1．切除了包括大部胃体的胃远端，减少了分 泌胃酸的壁细胞使胃酸分泌减少
膜下 （二）组织分型 1世界卫生组织分类法：临床多用 2芬兰分类法： （三）肿瘤部位：胃窦部（50%），贲门，胃
体
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学习总结
经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量 Study Constantly, And You Will Know Everything. The More
后并发症和后遗症较Billroth Ⅰ式多。
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各种常见的BillrothⅡ式吻方法。 A、霍夫曼（Hoffmeister）法：结肠后胃
空肠半吻合，近端空肠对小弯 B、波尼亚氏（Polya）：结肠后胃空肠
全口吻合，近端空肠对小弯 C、莫尼汉氏（Moynihan）结肠前胃空肠
全口吻合，近端空肠对大弯 D、艾森伯格氏（Eiselsberg）结肠前胃
胃癌常见消化道恶性肿瘤，占消化 道恶性肿瘤的第一位，发病年龄 40—60岁，男多于女，约3:1。

➢胃的生理
胃液分泌
基础分泌 头相：神经性分泌为主
餐后分泌 胃相：体液性分泌为主 肠相
十二指肠的解剖及生理概要
十二指肠呈C字形，上连幽门，下连空肠屈，在空肠
屈处有一韧带叫屈氏（tratz）韧带。十二指肠血供来自 胃十二指肠动脉及肠系膜上动脉分别分出的胰十二指肠上、 下动脉并在胰上下缘形成弓。十二指肠粘膜Brunner腺分 泌多种消化酶，内分泌细胞分泌胃泌素、抑胃肽、胆囊收 缩素、促胰液素等。
胃十二指肠溃疡的外科治疗
➢概述
胃十二指肠局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损，称为 胃十二指肠溃疡（gastroduodenal ulcer）
因溃疡的形成与胃酸-蛋白酶的消化作用有关，也称为 消化性溃疡（peptic ulcer）
➢病因
✓病理性高胃酸分泌 No acid, No ulcer的概念迄今仍被接受 ✓胃粘膜屏障损害
十二指肠— 严格内科治疗无效 复合性溃疡、 穿透性溃疡 、球后溃疡 大出血或穿孔经治疗后溃疡复发
➢手术方式及理论依据
“No acid, no ulcer”.外科治疗溃 疡病的理论根据是：切断迷走神经 或切除胃的大部以减少胃酸和胃蛋 白酶的分泌，达到治愈溃疡的目的。 手术方式有胃大部切除术和胃迷走 神经切断术两大类。
多用于GU手术
Billroth Ⅱ式吻合 ：残胃空肠吻合术
优点：复发率低； 缺点：手术复杂、生理 改变大、并发症多
多用于DU手术
Rouxen-Y吻合
➢胃十二指肠溃疡术后并发症
✓胃大部切除术后并发症
近期 出血 十二指肠残端破裂 吻合口破裂或瘘 术后梗阻 胃排空障碍 误伤
远期 倾倒综合征 碱性返流性胃炎 溃疡复发或吻合口溃疡 营养障碍 残胃癌

1.局部病理变化
初期：
代偿期，胃壁肌肉相对肥厚，蠕动增强，胃轻 度扩大
后期：
失代偿期，胃高度扩大，蠕动减弱、消失，胃 内容物滞留，使胃泌素分泌增加，使胃酸分泌亢 进，胃粘膜呈糜烂、充血、水肿和溃疡
2.全身病理生理变化
（1）缺水，有效循环血量降低
（2）电解质紊乱：低钾，低氯
（3）酸碱失衡：低钾低氯性碱中毒
胃十二指肠溃疡大出血
定义：因胃或十二指肠溃疡引起呕 血、大量柏油样黑便、导致红细胞 计数、血红蛋白和血细胞比容下降， 病人心率加快、血压下降，甚至出 现休克症状
是上消化道大出血最常见的原因， 约占50%
大出血通常指每分钟出血量超过 1ml且速度很快的出血
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胃十二指肠疾病
胃十二指肠溃疡大出血
呼吸急促，血压降低等休克表现 轻度腹胀、上腹部压痛、肠鸣音亢进
血红蛋白、红细胞计数和红细胞压积均降低
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胃十二指肠疾病
胃十二指肠溃疡大出血
诊断与鉴别诊断
有溃疡病史，发生呕血，黑便
无溃疡病史者，需与下列疾病鉴别：
应激性溃疡出血 胃癌出血 食管静脉曲张破裂出血
胃镜、选择性腹腔动脉或肠系膜上动 脉造影可协助诊断
膜覆盖，或以网膜补片修补；也可经腹腔镜行 穿孔修补大网膜覆盖修补 优点：手术操作简单，时间短，创伤小，危险 性较小，利于危重病人恢复 缺点：约2/3病人溃疡未愈而需施行二次彻底 性手术
泌碱性液，内含粘蛋白，粘稠度很高，保护十二 指肠粘膜上皮，不被胃酸侵蚀 分泌的十二指肠液含有多种消化酶：蛋白酶、脂肪 酶、蔗糖酶、麦芽糖酶等 十二指肠粘膜内的内分泌细胞能够分泌：胃泌素、 抑胃肽、胆囊收缩素、促胰液素等
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【外科学总结】胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病第一节胃、二指肠溃疡的外科治疗一、十二指肠溃疡的外科治疗外科手术治疗的适应证为：(1)★十二指肠溃疡出现严重并发症：急性穿孔、大出血和瘢痕性幽门梗阻。

(2)经正规内科治疗无效的十二指肠溃疡，即顽固性溃疡需要外科治疗。

(3)溃疡病病程漫长者。

对十二指肠溃疡手术方法主要有胃大部切除术和选择性或高选择性迷走神经切断术。

也可以采用迷走神经干切断术加幽门成形或迷走神经干切断术加胃窦切除术。

二、胃溃疡的外科治疗手术适应症与十二指肠溃疡相比胃溃疡发病年龄偏大，常伴有慢性胃炎，幽门螺杆菌感染率高，溃疡愈合后胃炎依然存在，停药后溃疡常复发，且有5％的恶变率。

因此，手术适应证主要有：①包括抗HP措施在内的严格内科治疗8～12周，溃疡不愈合或短期内复发者；②发生溃疡出血、瘢痕性幽门梗阻、溃疡穿孔及溃疡穿透至胃壁外者；③溃疡巨大(直径>2．5cm)或高位溃疡；④胃十二指肠复合性溃疡；⑤溃疡不能除外恶变或已经恶变者。

胃溃疡常用的手术方式是胃大部切除术，胃肠道重建以胃十二指肠吻合(Billroth I式)为宜。

第二节急性胃十二指肠溃疡穿孔十二指肠溃疡穿孔男性病人较多、多发生在十二指肠前壁；胃溃疡穿孔则多见于老年妇女、多发生在胃小弯侧。

临床表现穿孔多在夜间空腹或饱食后突然发生，表现为骤起上腹部刀割样剧痛，当胃内容物沿右结肠旁沟向下流注时，可出现右下腹痛，疼痛也可放射至肩部。

体检腹式呼吸减弱或消失；全腹压痛、反跳痛，腹肌紧张呈“板样”强直，尤以右上腹最明显。

叩诊肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音；听诊肠鸣音消失或明显减弱，血清淀粉酶轻度升高。

在站立位X 线检查时，80％的病人可见膈下新月状游离气体影。

治疗1．非手术治疗①持续胃肠减压；②输液以维持水、电解质平衡并给予营养支持；③全身应用抗生素控制感染；④经静脉给予H2受体阻断剂或质子泵拮抗剂等制酸药物。

2．手术治疗(1)单纯穿孔缝合术一般认为：穿孔时间超出8小时，腹腔内感染及炎症水肿严重，有大量脓性渗出液。