胃、十二指肠疾病知识点归纳

胃十二指肠疾病考点总结●胃十二指肠溃疡●溃疡分型●胃十二指肠穿孔●病生●穿孔→化学性腹膜炎（<6-8h）→细菌大量繁殖化脓性腹膜炎●临表●溃疡史/胃病史/上腹部不适N年●饱餐后，突发上腹部剧痛（刀割样剧痛）→胃肠物流动，转移性腹痛，下腹部痛●体征●标志性、腹膜刺激征→压痛，反跳痛，肌紧张（板状腹）●肝浊音界↓或消失（最特异）●移动性浊音:提示积液>1000ml●肠鸣音减弱●辅检●首选腹部立位平片:膈下游离型新月形阴影●治疗●穿孔修补术（主要术式）+术后内科抗溃疡治疗●穿孔时间短（<6-8h）:腹腔污染轻——腹腔镜●穿孔时间长（>6-8h）:腹腔污染重——开腹手术●远端胃大部切除术（胃大切，彻底性手术）●适应征:内科无效+并发症（出血/穿孔+梗死/癌变）●胃组织切除:切除远端2/3-3/4胃，包括幽门，近胃侧部分十二指肠球部●重建胃肠连续性:吻合口直径3-4cm●过大:倾倒综合征●过大影响胃排空（胃潴留）●毕1式（胃十二指肠吻合）只用于Gu首选●较符合正常解剖生理术后并发症少●吻合口张力高→术后痛，溃疡复发率高，吻合口瘘●毕2式（胃空肠吻合）适用于Du（首选）Gu（次选）●不符合解剖生理，并发症多●吻合张力低→溃疡复发率低●胃空肠Roux—en—Y术式:防止术后胆胰液流入残胃●近期:碱性反流性胃炎●远期:残胃病●食管空肠Roux-en-Y术式:胃癌●术后并发症●早期并发症●术后出血，术后胃瘫（恶心呕吐腹胀）●术后胃肠壁缺血坏死，吻合口破裂或漏●十二指肠残端破裂●见于十二指肠残端处理不当/毕2输入袢梗阻●临表:上腹部剧痛+腹膜刺激征●腹穿:可得含胆汁腹腔液●治疗:一旦确诊立即手术●术后肠梗阻鉴别诊断看呕吐物●分类●输入袢梗阻●急性（完全性）无胆汁有食物●慢性（不完全性）大量胆汁无食物●输入法袢梗阻混胆汁（胆汁+食物）●吻合口梗阻无胆汁有食物●治疗●先保守治疗（如胃肠减压，禁食）无效手术治疗●远期并发症●倾倒综合征●临表:碱性液体→反流入胃，破坏胃黏膜●痛:胸骨后（上腹部）烧灼痛●吐:呕吐（有胆汁）呕吐后疼痛不缓解同急性胰腺炎●降:体重下降●治疗:一般抑酸剂无效，多采用保护胃黏膜，调节胃肠动力药●好发于:毕直式术后数月—数年（1-2年）●残胃癌●因良性病变胃大切后>5年，残胃出现原位癌，发生率2%●多在术后>10年，高峰在20-25年间●病因:反流物持续刺激胃→慢性胃炎→肠化/假幽门腺化生→癌变●辅检:胃镜+活检●溃疡复发●营养并发症●贫血（缺铁/巨幼贫）、低钙血症（骨软坏/骨质疏松）●胃癌●病因●地域因素:环境+饮食●癌前病变●胃息肉病（病，瘤）●GU（1%）●胃大切后残胃●Hp●遗传●病理（见病理学）●淋巴道转移（主要→胃窦部LN分组→三站十六组LV）●第一站:幽门上，幽门下，胃小弯，胃大弯幽幽大小弯●第二站:贲门石，胃左A旁，肝总A旁，腹腔A旁●第三站:贲门左，脾门，脾A旁，肝十二指肠韧带，胰头后，肠系膜上血管旁●临床分期●辅检●胃镜+活检（金）●钡餐●CT:看分期（术前）的首选●肿瘤标志物●治疗:手术为主●手术治疗●根治性手术●胃切除●全胃切除:包括贲门+幽门，食管空肠Roux—en—Y吻合●远端胃切除:包括幽门，保留贲门>2/3，毕1/2式吻合●近端胃切除:包括贲门，保留幽门●胃周LN清除D:●D0<D1●D1<D2●D2（标准术式）●手术方式●早期胃癌●T1N0●粘膜内癌:可完整切除（<2cm，无溃疡，分化型）→ESD（内镜下粘膜剥离术）●不可完全切除的粘膜内癌/下癌→胃切除+D1●T1N1-3●胃切除+D2（标准术式）●进展期（晚期）胃癌●胃切除+D2（标准术式）●辅助化疗:目的→控制残存的肿瘤C以减少复发的机会●早期胃癌（T1）:原则上不必术后辅助化疗●进展期胃癌（T2-T4）:均需化疗，5-Fu为基础→抑制胸苷酸合酶（dumpdTMP）●靶向治疗●曲妥珠单抗:HER—2●贝伐珠单抗:抗VEGFR●西妥珠单抗:抗EGFR●放疗:敏感度低，较少用●胃淋巴瘤最常见的结外型淋巴瘤/次常见的胃恶性肿瘤（仅此胃癌）●病因:HP感染●好发年龄:45-60男性●病理:>95%是NHC,以Bc为主，主要发生在胃远端2/3后壁和小弯侧●转移:淋巴转移为主●临表:上腹痛（最常见），恶心，呕吐，体重下降，消化道出血（缺铁贫）●辅检:胃镜+活检●治疗●早期低度恶性:抗HP，肿瘤4-6月消退，有效率60-70%●化疗●Cpop●R—Chpo:CD20+●胃肠道间质瘤●部分●胃:60-70%●小肠:20-30%●结直肠:10%●生物学特点●具有恶性潜能肿瘤●特点:●C--kit（癌基因→基因突变KITCD117+）（酪AA激酶受体）持续活化→肿瘤生长●预后/危险程度分级●与肿瘤部位，大小，细胞有丝分裂指数（核分裂象），浸润深度及有无转移●治疗●首选:手术→争取彻底完整切除，，术中●避免肿瘤破裂●不必常规LN清扫（很少发生LN转移）●不能切除/术后复发转移/中高危术后辅助/术前用提高切除率:伊马替尼●起源●胃肠道未定向分化的间质C（平滑肌CX）。

胃、十二指肠疾病临床综合内科消化性溃疡（一）概念消化性溃疡主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡和十二指肠溃疡，因溃疡形成与胃酸/胃蛋白酶的消化作用有关而得名。

溃疡的黏膜缺损超过黏膜肌层。

（二）病因和发病机制消化性溃疡是一种多因素疾病，其中幽门螺杆菌感染和服用NSAIDs是已知的主要病因，溃疡发生是黏膜侵袭因素和防御因素失平衡的结果，胃酸在溃疡形成中起关键作用。

在正常生理情况下，胃十二指肠黏膜具有一系列防御和修复机制：①上皮前的黏液和碳酸氢盐（HCO）②上皮细胞；③上皮后胃黏膜丰富的毛细血管网内的血流。

此外，前列腺素E具有细胞保护和促进黏膜血流、增加黏液及HCO分泌等功能；表皮生长因子（EGF具细胞保护和促进上皮再生的作用。

当某些因素损害了这一机制才可能发生胃酸/胃蛋白酶对黏膜自身消化、侵蚀而导致溃疡形成。

幽门螺杆菌和NSAIDs是损害胃十二指肠黏膜屏障从而导致消化性溃疡发病的最常见病因。

少见的特殊情况，当过度胃酸分泌远远超过黏膜的防御作用也可能导致消化性溃疡发生。

其他因素，如吸烟、遗传、情绪应激、胃十二指肠运动异常诸因素可能与消化性溃疡发病有防御因素侵袭因素不同程度的关系。

（三）临床表现上腹痛是消化性溃疡的主要症状，但部分患者可症状轻或无症状，而以出血、穿孔等并发症为首发症状。

典型的消化性溃疡有如下临床特点：①慢性过程病史可达数年至数十年。

②周期性发作发作与自发缓解相交替；发作常有季节性，多在秋冬或冬春之交发病，可因精神情绪不良或过劳而诱发。

③发作时上腹痛呈节律性十二指肠溃疡表现为疼痛在两餐之间发生（饥饿痛），持续至下餐进食后缓解；胃溃疡表现为餐后约0.5〜1小时发生，经1〜2小时后逐渐缓解，至下餐进食后再重复上述节律。

④体征溃疡活动时上腹部可有局限性压痛，缓解期无明显体征。

（四）并发症出血是消化性溃疡最常见的并发症，还有穿孔、幽门梗阻、少数胃溃疡可发生癌变。

（五）诊断慢性病程、周期性发作的节律性上腹疼痛是诊断消化性溃疡的重要线索，确诊有赖于胃镜检查。

胃、十二指肠疾病一、临床表现主要是慢性病程和周期性发作性节律性腹痛。

1.症状：（1）十二指肠溃疡：十二指肠溃疡疼痛与进食密切有关，节律性疼痛明显，多于餐后3～4h。

饥饿疼痛或夜间痛与基础胃酸分泌量过高有关，服抗酸药物能止痛。

疼痛于进食后能逐渐消失，多因胃酸被食物中和所致。

疼痛具有周期性发作特点，秋冬季为好发季节。

（2）胃溃疡：胃溃疡疼痛的节律没有十二指肠溃疡疼痛的那样明显，餐后0.5～1h疼痛即行开始，持续1～2h，也有进食反而更疼痛，对抗酸药物疗效不明显者。

经内科治疗后较十二指肠溃疡易复发，容易引起大出血、急性穿孔。

2.体征：溃疡活动时剑突下或偏右方有一固定的局限性轻压痛，缓解期无症状。

二、辅助检查1.内窥镜检查：胃镜是确定胃十二指肠溃疡的首选检查。

2.X线钡餐检查：可在胃十二指肠溃疡部位显示出一周围光滑、整齐的龛影或见十二指肠壶腹部变形。

3.胃酸测定三、常见并发症1.胃、十二指肠溃疡急性穿孔：典型表现是突发性上腹部刀割样剧痛，并波及全腹，可发生休克，明显的腹膜炎如：腹肌紧张，呈“木板样”强直，全腹有压痛、反跳痛，尤以右上腹压痛明显，X线检查游离气体。

2.胃、十二指肠溃疡大出血：典型表现为急性呕血和柏油样，一般出血量5ml大便隐血实验呈阳性，50ml以上可出现柏油样便，出血量超过400ml，出现烦躁、面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细速、血压下降、尿量减少等，出血量超过800ml以上者可出现休克期表现。

3.胃、十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻：主要由于溃疡愈合后形成的瘢痕挛缩引起的，开始为不完全性梗阻，逐渐发展为完全性梗阻。

典型表现呕吐宿夜食物，量大、有腐败酸臭味，不含胆汁，呕吐后自觉胃部舒适。

X线钡餐检查可见胃高度扩张，24h后仍有钡剂存留。

四、外科治疗的适应症1.内科治疗无效的顽固性溃疡。

2.胃、十二指肠溃疡急性穿孔。

3.胃、十二指肠溃疡大出血。

4.胃、十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻。

5、胃溃疡恶变者。

五、手术方式胃大部切除术：是最常用的方法。

【外科学总结】胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病第一节胃、二指肠溃疡的外科治疗一、十二指肠溃疡的外科治疗外科手术治疗的适应证为：(1)★十二指肠溃疡出现严重并发症：急性穿孔、大出血和瘢痕性幽门梗阻。

(2)经正规内科治疗无效的十二指肠溃疡，即顽固性溃疡需要外科治疗。

(3)溃疡病病程漫长者。

对十二指肠溃疡手术方法主要有胃大部切除术和选择性或高选择性迷走神经切断术。

也可以采用迷走神经干切断术加幽门成形或迷走神经干切断术加胃窦切除术。

二、胃溃疡的外科治疗手术适应症与十二指肠溃疡相比胃溃疡发病年龄偏大，常伴有慢性胃炎，幽门螺杆菌感染率高，溃疡愈合后胃炎依然存在，停药后溃疡常复发，且有5％的恶变率。

因此，手术适应证主要有：①包括抗HP措施在内的严格内科治疗8～12周，溃疡不愈合或短期内复发者；②发生溃疡出血、瘢痕性幽门梗阻、溃疡穿孔及溃疡穿透至胃壁外者；③溃疡巨大(直径>2．5cm)或高位溃疡；④胃十二指肠复合性溃疡；⑤溃疡不能除外恶变或已经恶变者。

胃溃疡常用的手术方式是胃大部切除术，胃肠道重建以胃十二指肠吻合(Billroth I式)为宜。

第二节急性胃十二指肠溃疡穿孔十二指肠溃疡穿孔男性病人较多、多发生在十二指肠前壁；胃溃疡穿孔则多见于老年妇女、多发生在胃小弯侧。

临床表现穿孔多在夜间空腹或饱食后突然发生，表现为骤起上腹部刀割样剧痛，当胃内容物沿右结肠旁沟向下流注时，可出现右下腹痛，疼痛也可放射至肩部。

体检腹式呼吸减弱或消失；全腹压痛、反跳痛，腹肌紧张呈“板样”强直，尤以右上腹最明显。

叩诊肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音；听诊肠鸣音消失或明显减弱，血清淀粉酶轻度升高。

在站立位X 线检查时，80％的病人可见膈下新月状游离气体影。

治疗1．非手术治疗①持续胃肠减压；②输液以维持水、电解质平衡并给予营养支持；③全身应用抗生素控制感染；④经静脉给予H2受体阻断剂或质子泵拮抗剂等制酸药物。

2．手术治疗(1)单纯穿孔缝合术一般认为：穿孔时间超出8小时，腹腔内感染及炎症水肿严重，有大量脓性渗出液。

胃十二指肠疾病第一节解剖生理概要一、胃的解剖【胃的位置与分区】胃位于上腹部，介于食管和十二指肠之间。

胃小弯和胃大弯平均分成三等份的连线将胃分成三个区：自上而下依次为贲门胃底区、胃体区、胃窦幽门区。

幽门区环形肌增厚，在浆膜面可见环形凹陷形成浅沟，其表面有胃前静脉通过，是为区分幽门与十二指肠的标志。

【胃的韧带】胃膈韧带、肝胃韧带、脾胃韧带、胰胃韧带、胃结肠韧带。

【胃的血管】1、腹腔干——胃左动脉——食管支肝总动脉——肝固有动脉胃右动脉胃十二指肠动脉——胃网膜右动脉胰十二指肠上动脉前、后支脾动脉——胃短动脉胃后动脉胃网膜左动脉脾动脉脾支2、胃的动脉：胃左动脉：起自腹腔动脉主干胃右动脉：起自肝固有动脉两者在胃小弯形成动脉弓，供血于胃胃网膜左动脉：起自脾动脉胃网膜右动脉：起自胃十二指肠动脉两者在胃大弯形成血管弓供血于胃胃短动脉：起自脾动脉胃后动脉：起自脾动脉两者供血于胃底和近端胃体胃的静脉：胃的静脉汇入门静脉系统，与同名动脉伴行。

【胃的淋巴引流】胃的淋巴回流沿主要动脉分布，与动脉血流逆向引流淋巴液。

胃周淋巴结分成16组：主要有4群：1、腹腔淋巴结群：主要引流胃小弯上部淋巴液；2、幽门上淋巴结群：主要引流胃小弯下部淋巴液；3、幽门下淋巴结群：主要引流胃大弯下部淋巴液；4、胰脾淋巴结群：主要引流胃大弯上部淋巴液。

【胃的神经】1、胃的交感神经来源于腹腔神经丛节后纤维，交感神经兴奋时抑制胃的运动和分泌；2、胃的副交感神经来源于迷走神经，它兴奋时增强胃的运动和分泌。

3、左、右两支迷走神经沿食管右侧下行，左支在贲门腹侧面分出肝胆支和胃前支（Latarjet前神经），右支在贲门背侧分出腹腔支和胃后支（Latarjet后神经）。

胃前支和胃后支沿小弯下行，并发出分支，进入胃的前、后壁。

至胃窦处的最后3-4支终末支进入胃窦，呈“鸦爪”状，控制胃窦的运动和幽门的排空。

【胃壁结构】胃壁由外向内依次为浆膜层、肌层、粘膜下层和粘膜层。