养老调查问卷

尊敬的老年朋友们：

您好！为了更好地了解和满足您的养老服务需求，提升养老服务质量和水平，我们特开展此次问卷调查。您的宝贵意见将为我们改进工作提供重要依据。本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。感谢您的支持与配合！

一、基本信息

1. 您的性别：

A. 男

B. 女

2. 您的年龄：

A. 60-69岁

B. 70-79岁

C. 80岁以上

3. 您的居住状况：

A. 独居

B. 与配偶同住

C. 与子女同住

D. 与其他亲属同住

E. 养老院/护理院

二、经济状况

4. 您的主要经济来源：

A. 养老金

B. 子女赡养

C. 社会福利

D. 其他 5. 您目前的月收入（元）：

A. 1000元以下

B. 1000-3000元

C. 3000-5000元

D. 5000元以上

三、健康状况

6. 您目前的主要疾病或慢性病有哪些？（可多选）

A. 高血压

B. 糖尿病

C. 心脏病

D. 脑血管疾病

E. 其他（请注明：_________）

7. 您的自理能力等级：

A. 完全自理

B. 部分自理

C. 需要他人协助

D. 完全不能自理

四、生活需求

8. 您在日常生活中遇到的最大困难是什么？（可多选）

A. 日常生活照料

B. 医疗保健

C. 社交娱乐

D. 心理健康 E. 其他（请注明：_________）

9. 您希望社区或养老机构提供的居家养老服务有哪些？（可多选）

A. 家政服务

B. 护理服务

C. 送餐服务

D. 代购服务

E. 娱乐活动

F. 其他（请注明：_________）

10. 您希望社区或养老机构提供的社区养老服务有哪些？（可多选）

尊敬的受访者：

您好！为了更好地了解广大老年人对养老机构的需求，提升养老服务质量，我们特开展此次问卷调查。您的宝贵意见将对我们改进工作、优化服务具有极大的帮助。本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。感谢您的参与和支持！

一、基本信息

1. 您的性别：

- 男

- 女

2. 您的年龄：

- 60-69岁

- 70-79岁

- 80岁以上

3. 您的婚姻状况：

- 已婚

- 丧偶

- 离异

- 未婚

4. 您的受教育程度：

- 小学及以下

- 初中

- 高中/中专/技校

- 大专及以上

5. 您目前居住情况： - 独自居住

- 与子女同住

- 与配偶同住

- 其他

二、养老需求

6. 您是否考虑过入住养老机构？

- 是

- 否

- 不确定

7. 如果您考虑入住养老机构，以下哪些因素是您最关注的？（可多选）

- 机构环境

- 医疗服务

- 伙食质量

- 生活照料

- 社交活动

- 休闲娱乐

- 安全保障

- 价格水平

- 其他（请注明）：__________

8. 您希望养老机构提供以下哪些服务？（可多选）

- 医疗保健

- 生活照料

- 餐饮服务 - 社交活动

- 休闲娱乐

- 安全管理

- 心理咨询

- 教育培训

- 其他（请注明）：__________

9. 您对养老机构工作人员的要求：

- 专业技能

- 耐心细致

- 热情周到

- 爱心关爱

- 其他（请注明）：__________

10. 您认为养老机构应具备以下哪些特点？（可多选）

- 环境舒适

- 设施齐全

- 安全可靠

- 服务优质

农村养老情况调查问卷

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This document is for reference only-rar21year.March 山西农村养老情况调查问卷

老年人的生活状况一直是社会关注的重点，随着老龄化现象的严重，养老情况更是成为了社会关注的重点问题。城乡发展状况两极化更是给农村养老带来了更严重的问题。为了更深刻的了解农村养老情况，特设计此问卷。请将您所选的答案填入括号内，感谢您的参与！ 调查对象：中青年人

1.您的性别是（ ）

A.男 B.女

2.您的年龄（ ）

A.20岁以下 B.20—30岁 C.30—40岁 D.40岁以上

3.您的职业状况（ ）

A.上班 B.居家 C.务农 D.其他

3.您家里有几代人？（ ）

A.夫妻二人 B.三口之家 C.三代人 D.四世同堂

4.您需要赡养的老人有几位（60岁以上）（ ）

A.一位 B.两位 C.三位或以上

5.您的月收入情况 （ ）

A.1000元以下 B.1000—2000元 C.2000—3000元

D.3000元以上

6.您认为目前的收入是否能负担得起养老所需？（ ）

A.不能 B.勉强能 C.完全能

7. 您是否支持将老人送到养老院养老？（ ）

A.支持 B.不支持

8.您支持的原因 （ ）

A.日常照料周全 B.医疗护理专业 C.减轻自己的负担 D.老人之间容易相处 E.其他

9.您不支持的原因 （ ）

尊敬的老年朋友们：

您好！为了更好地了解老年人的生活和健康状况，提高我们的服务质量，特开展本次老年调查。您的宝贵意见将对我国养老服务事业的发展起到重要参考作用。本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。感谢您的支持与配合！

一、基本信息

1. 您的性别：

（ ）男

（ ）女

2. 您的年龄：

（ ）60-65岁

（ ）66-70岁

（ ）71-75岁

（ ）76-80岁

（ ）81岁以上

3. 您的婚姻状况：

（ ）已婚

（ ）未婚

（ ）离异

（ ）丧偶

4. 您的文化程度：

（ ）小学及以下

（ ）初中

（ ）高中/中专

（ ）大专及以上 二、居住情况

5. 您目前居住在哪种类型的住房？

（ ）自有住房

（ ）租赁住房

（ ）子女住房

（ ）养老机构

6. 您的住房面积：

（ ）50平方米以下

（ ）50-100平方米

（ ）100-150平方米

（ ）150平方米以上

7. 您居住的社区是否设有养老服务设施？

（ ）是

（ ）否

三、经济状况

8. 您的主要经济来源是？

（ ）退休金

（ ）子女赡养

（ ）其他（请说明）

9. 您的月均收入是多少？

（ ）1000元以下

（ ）1000-2000元

（ ）2000-3000元 （ ）3000元以上

10. 您是否参与养老保险？

（ ）是

（ ）否

四、健康状况

11. 您目前是否患有慢性病？

（ ）是

（ ）否

12. 您的主要慢性病有哪些？

（ ）高血压

（ ）糖尿病

（ ）心脏病

（ ）关节炎

（ ）其他（请说明）

13. 您是否定期进行体检？

（ ）是

（ ）否

14. 您的日常饮食情况如何？

（ ）均衡

（ ）偏食

（ ）挑食

15. 您的睡眠质量如何？

（ ）良好 （ ）一般

（ ）较差

五、生活满意度

16. 您对目前的生活满意度如何？

（ ）非常满意

（ ）满意

（ ）一般

（ ）不满意

（ ）非常不满意

17. 您认为目前的生活中存在哪些不便？