肾动脉成形术治疗肾血管性高血压

中国医学创新２０１１年９月　第８卷第２６期Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｉｎｎｏｖａｔｉｏｎ　ｏｆ　Ｃｈｉｎａ，Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ．２０１１，Ｖｏ１．８　Ｎｏ．２６　．１５５．　氧氟尿苷酸能够合成三联复合物，从而阻止肿瘤细胞ＤＮＡ　合成，使肿瘤细胞死亡。作为生化修饰剂，与氟尿嘧啶类药　物合用增强抗癌疗效，且生物利用度高，普遍应用于消化道　肿瘤。　．　陆建伟等　采用高剂量深静脉输注ＣＦ、５一ＦＵ、ＯＸＡ联　合治疗晚期难治性结直肠癌，总有效率为３９．２８％。孙建伟　等　报道采用奥沙利铂联合氟尿嘧啶、亚叶酸钙治疗进展期　大肠癌总有效率３６．４％。本研究采用口服去氧氟尿苷胶囊、　亚叶酸钙片联合静脉注射草酸铂治疗进展性大肠癌，总有效　率为３８．７％。用口服去氧氟尿苷胶囊代替深静脉长时间　（１２０　ｈ）输注５一ＦＵ治疗进展性大肠癌，不但可以减轻患者　的痛苦，而且可以取得良好的疗效。所以采用口服去氧氟尿　苷胶囊、亚叶酸钙片联合静脉注射草酸铂三周治疗方案是治　

疗进展性大肠癌安全有效的化疗方案。　参考文献　［１］张湘茹，孙燕，张和平，等．国产去氧氟尿苷胶囊治疗恶性肿瘤的　临床验证．中国新药杂志，２００１，１０（１０）：７５８—７６０．　【２］陆建伟，潘良熹，黄富麟，等．高剂量亚叶酸钙、氟尿嘧啶与草酸　铂治疗晚期难治性结直肠癌症．中国癌症杂志，２００２，１２（３）：　２４２—２４３．　［３］孙建伟，贾玲，林人龙，等．奥沙利铂联合氟尿嘧啶、亚叶酸钙治　疗进展期大肠癌．中国癌症杂志，２００２，１２（１）：８９．　（收稿日期：２０１ｌ一０６—２Ｏ）　（本文编辑：陈丹云）　

肾动脉成形术治疗肾血管性高血压　刘新秋武长军　张永生　【摘要】　目的观察肾动脉成形术治疗　肾血管性高血压的疗效。方法选择２００６年１１月～２０１０年１月于本　院住院的肾血管性高血压患者２１例，其中单侧肾动脉狭窄１７例，肾动脉单侧完全闭塞１例，双侧肾动脉狭窄３例。　均实施肾动脉血管造影术。对病变血管行肾动脉成形术（ＰＴＲＡ），单纯应用球囊扩张术６例，球囊扩张术＋支架植入　术１１例，直接支架植入术３例。结果本组２１例，ｌ例肾动脉闭塞者手术失败，肾动脉成形术技术成功率９５．２％。　治愈２例（２／２０）１０％，好转１５例（１５／２０）７５％，无效３例（３／２０）１５％。本组病例均未发生手术并发症。结论肾动　脉成形术治疗肾血管性高血压安全有效。　【关键词】　肾动脉狭窄；　肾血管性高血压；血管成形术　

肾血管性高血压常由动脉粥样硬化、纤维肌性发育不良　及大动脉炎导致的单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄而引　起，前者主要见于老年人，后两者主要见于青年人。动脉粥　样硬化性肾动脉狭窄（ＡＲＡＳ）是常见的肾血管疾病，占肾动　脉狭窄（ＲＡＳ）病例的９０％，呈进展性，且好发于合并糖尿病、　高血脂症、冠心病或高血压的老年人，病变常位于肾动脉主　干近端１／３处，严重者出现肾内动脉阶段弥漫的动脉硬　化…。肾动脉狭窄或闭塞导致肾缺血，刺激肾素分泌，体内　肾素一血管紧张素一醛固酮系统活化，外周血管收缩，水钠　潴留而引发高血压。　１资料与方法　１．１一般资料选择２００６年１１月一２０１０年１月于笔者所　在医院住院的高血压患者２ｌ例，其中男１５例，女６例，发病　年龄３８—６５岁，全部病例符合肾动脉狭窄诊断标准。２ｌ例　患者中，肾动脉单侧完全闭塞１例，合并糖尿病５例，合并高　血脂ｌ０例，合并冠心病６例；单侧肾动脉狭窄ｌ７例，肾动脉　单侧完全闭塞１例，双侧肾动脉狭窄３例。实施肾动脉血管　造影术２１例。　

作者单位．４５３０００河南省新乡市第四人民医院　通讯作者：刘新秋　

１．２诊断标准　１．２．１临床表现（１）３０岁以下，５０岁以上新发现的高血　压；（２）高血压进展迅速，舒张压升高明显（常超过１１０—　１２０　ｍｍ　Ｈｇ），可呈恶性高血压表现；（３）腹部或腰部可闻及　血管高调、粗糙收缩期或双期杂音；（４）药物控制高血压效果　不明显。　１．２．２非侵人性检查（１）肾素测定：检测外周血血浆肾素　活性（ＰＲＡ）增高，卡托普利试验阳性（服卡托普利２５～　５０　ｍｇ，１　ｈ后测定外周ＰＲＡ较服药前明显增高），诊断准确　性＜５０％ｔ２　Ｊ。（２）超声检查：彩色多普勒超声观察肾动脉主　干及肾内血流变化，提供肾动脉狭窄诊断间接信息。（３）磁　共振显像或螺旋ＣＴ血管照影，观察肾动脉及肾实质影像，提　供肾动脉狭窄均具有敏感性及特异性（血清肌酐＞　２２１　Ｉｘｍｏｌ／Ｌ的患者禁行螺旋ＣＴ血管照影）。（４）放射性核素　检查：核素肾显像无显著意义，应行卡托普利试验（服卡托普　利２５～５０　ｍｇ，服药后较服药前肾动脉狭窄侧肾脏对核素摄　入减少，排泄延迟，提供肾动脉狭窄诊断间接信息）。　１．２．３侵人性检查选择性肾动脉血管造影术能准确了解　肾动脉狭窄部位、范围、程度及侧支循环情况，是明确诊断的　“金标准”。肾功能不全者应选用非离子化造影剂，以免加重　．１５６．　中国医学创新２０１１年９月　第８卷第２６期Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｉｎｎｏｖａｔｉｏｎ　ｏｆ　Ｃｈｉｎａ，Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ．２０１１，Ｖｏ１．８　Ｎｏ．２６　肾损害。　１．３治疗方法根据病情和条件选择ＰＴＲＡ及支架植入术，　常用于ＡＲＡＳ合并顽固性高血压、充血性心衰或缺血性肾　病，尤其对急性或恶性高血压者更为有效，考虑到残余狭窄　率和再狭窄率可达１０～１５％，故实施血管成形术的同时植入　肾动脉支架以提高有效性　Ｊ。　１．３．１　常规选用经股动脉或肱动脉人路，对于严重动脉硬　化、腹主动脉及髂动脉扭曲或肾动脉开口明显向上者，可选　用经肘动脉途径。（１）直接球囊成形法：造影导管在导丝引　导下通过狭窄段，更换适宜的球囊导管至病患处，充盈球囊　４—１０ＡＴＭ维持３０—６０秒，视情况可充盈３～５次，使狭窄切　迹明显减小或消失，更换造影导管造影及测压。（２）同轴导　管法：对于肾动脉起始段严重狭窄较为适用。在导丝引导下　送指引导管至肾动脉起始部后送导丝至远端，沿导丝送人球　囊至病变处进行扩张。（３）支架植入术：选择自膨式或球囊　扩张式支架，沿导丝将支架送至病患处释放支架，支架直径　可根据运载球囊大小进行调整，支架长度以恰好覆盖病患处　为宜，支架直径应大于病患处血管直径１０％一１５％，以利嵌　入血管壁，减少内膜过度增生。　１．３．２术后治疗（１）术后即送人监护病房，行２４　ｈ动脉血　压监测，严密观察血压变化。（２）停肝素后改口服抗凝药，常　用噻氯匹定０．２５　ｇ，Ｉ　７Ｘ／ｄ，连服８周；阿司匹林０．３　ｇ，１次／ｄ，　至少６个月以上。（３）定期复查血压，肾功能变化；定期复查　肾动脉通畅情况，可采用彩色Ｄｏｐｐｌｅｒ超声，ＣＴＡ复查肾动脉，　必要时行肾动脉造影检查。　２结果　本组病例中１例肾动脉闭塞者手术失败，系导丝无法通　过闭塞段，回顾病例，该患者病史长，彩超提示该侧肾脏已缩　小。技术成功率９５．２％。　根据１９９０年美国心血管介入放射学会标准，依据血压　及肾功能变化，将肾动脉成形术疗效分为：（１）治愈：即停用　降压药，舒张压低于１２　ｋＰａ。（２）好转：不增加降压药量，舒　张压低于１２　ｋＰａ；舒张压高于１２ｋＰａ低于１４．７ｋＰａ，但与术前　比较降低至少２．０ｋＰａ，用方案同前或减量。（３）无效：除上述　情况外的其他病例。肾功能改善的标准是血浆肌酐降低至　正常或与术前比较降低２０％。依据上述标准，本组成功实施　ＰＴＲＡ　２０例，治愈２例（２／２０）１０％，好转１５例（１５／２０）７５％，　无效３例（３／２０）１５％。本组病例未发生手术并发症。　３讨论　ＡＲＡＳ是全身动脉粥样硬化常见的表现，常与高血压和　肾功能不全有关，自１９７８年全球首例ＰＴＲＡ以来，现已成为　治疗肾动脉狭窄所致高血压的首选方法。ＰＴＲＡ的适应证虽　然还存在争议，但其纠正肾动脉血流动力学异常的目的是毋　庸置疑的。当存在单侧血流量不均衡的ＲＡＳ或单／双侧肾动　脉管径狭窄ｔ＞６０％、肾动脉狭窄压力阶差＞３０　ｍｌＴｌ　Ｈｇ，且肾　功能正常或轻度损害时，建议实行血管造影和血管成形术。　禁忌证：进展性肾功能衰竭、糖尿病肾病、严重蛋白尿及皮质　血流减少、严重肾动脉狭窄或闭塞、肾动脉狭窄合并主动脉　病变、肾动脉段以下分支狭窄者原则上不实行肾动脉血管成　形术。　肾动脉狭窄确诊后，应根据患者病情考虑血管成形术，　在进行ＰＴＲＡ的过程中应注意以下几点：（１）导管选择肾动　脉插管造影证实后，向肾动脉内注入肝素５０００　Ｕ，硝酸甘油　２００　ｇ，以防止血栓形成和肾动脉痉挛。（２）球囊直径的选　择，以狭窄段的远端和近端动脉直径为参考，一般单纯球囊　扩张选择直径略大于１　ｍｍ的球囊，确定放置支架前做预扩　张时则选择直径略小于１　ｍｍ的球囊。（３）动脉粥样硬化性　狭窄，单侧非开口性病变，病变段小于３　ｃｍ，适用于应用单纯　球囊扩张。（４）开口部的狭窄，肾动脉支架近端应进入主动　脉腔内１—２　ｍｍ，不应过长。不进入主动脉腔内易发生再狭　窄，而进入过长，可能会引起血栓形成等并发症。（５）术后应　２４　ｈ动脉血压监护，若血压降低迅速，低于正常时应给予扩　容治疗；若血压下降难于控制甚至休克时，要及时检查排除　肾动脉破裂出血可能；若血压不降反而升高时，要及时给以　短效降压药，有部分患者肾动脉狭窄解除后出现短时『白】血压　升高现象，原因不明　Ｊ。　肾动脉成形术目前已经成为肾血管再通的首选疗法，通　过重建肾动脉血流可使大部分ＲＡＳ患者血压得到改善。本　研究表明，ＰＴＲＡ术后治愈＋好转率达８５％，血压控制状况较　术前明显改善。但仅通过ＰＴＲＡ使血压达到理想水平的患者　仅在３０％以内　，本组患者术后使血压达到理想水平（即治　愈）者仅为１０％，与杨敏等　研究报道一致。大多数患者仍　需要继续应用抗高血压药物。不宜实施上述治疗或上述治　疗失败的。肾血管性高血压患者，则只能靠药物治疗控制高血　压，但药物治疗不能改变肾动脉狭窄导致的患肾缺血。　总之，ＰＴＲＡ为肾血管性高血压的治疗开辟了新的途径，　本组研究表明，该方法安全、有效，值得在有条件的医院　推广。　

参考文献　［１］顾勇．充分认识和重视动脉粥样硬化性肾动脉狭窄．中华肾脏病　学杂志，２００６，２２：３１７—３１８．　［２］Ｇａｒｏｖｉｅ　ＶＤ，Ｔｅｘｔｏｒ　ＳＣ．Ｒｅｎｏｖａｓｃｕｌａｒ　ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ　ａｎｄ　ｉｓｃｈｅｍｉｃ　ｎｅ—　ｐｈｒｏｐａｔｈｙ．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ，２００５，１１２：１３６２—１３７４．　［３］高翔，梅长林．动脉粥样硬化性肾动脉狭窄诊断及治疗争论．中　华肾脏病学杂志，２００８，１０：７６９—７７２．　［４］徐克，邹英华，欧阳墉．管腔内支架治疗学．北京：北京科学出版　社，２００４：２８２—２８６．　［５］蒋雄京．经皮肾动脉支架术治疗肾血管性高血压的临床结果．中　国循环杂志，２００６，２１（２）：８９—９２．　［６　Ｊ杨敏，宋莉，王健，等．肾动脉狭窄支架术围手术期降压药物的应　用．介入放射性杂志，２００７，１６（７）：４６１—４６３．　（收稿日期：２０１】～０６—０９）　（本文编辑：陈丹云）