疾病预防基本知识调查问卷
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疾病预防基本知识调查问卷
调查地点:
单位名称:
1、编号:
2、您的年龄:
□10-18岁 □19-29岁 □30-39岁 □40-49岁 □50-60岁 □60岁以上
3、性别：□男 □女
4、婚姻状况: □未婚 □已婚或同居 □离异或丧偶
5、民族: □汉族 □回族 □藏族 □壮族 □维吾尔族 □哈萨克族 □其它
6、文化程度：□文盲 □小学 □初中 □中专/高中 □大专 □本科及以上
7、你认为下列哪些途径可以传播艾滋病？
1)握手 1）能 2）不能 3）不知道
2)接受输血及血液制品 1）能 2）不能 3）不知道
3)共用注射器、针头 1）能 2）不能 3）不知道
4)同桌吃饭 1）能 2）不能 3）不知道
5)共用毛巾、衣物 1）能 2）不能 3）不知道
6)不用安全套性交 1）能 2）不能 3）不知道
7)母亲传给其婴儿 1）能 2）不能 3）不知道
8)蚊虫叮咬 1）能 2）不能 3）不知道
9）共用牙刷或剃须刀 1）能 2）不能 3）不知道
10）礼节性接吻 1）能 2）不能 3）不知道
8、你认为下列哪些措施可以预防艾滋病？
1）性交后冲洗阴道／阴茎 1）能 2）不能 3）不知道
2）口服或外用避孕药 1）能 2）不能 3）不知道
3）性交时正确使用安全套 1）能 2）不能 3）不知道
4）注射吸毒不共用注射器 1）能 2）不能 3）不知道
9、近一次与客人做生意时使用安全套情况：□使用 □未使用
10、若未使用安全套，原因是什么？-----------------------------------------------------
11、你注射过毒品吗？ □是 □否
12、过去半年中有过下身不舒服时（如白带增多、非月经期下腹痛、排尿痛或有烧灼感、生殖器出现皮肤破损或增生物等）到何处就诊？
□去公立医院 □去私人诊所 □自己买药 □不作处理 □其它
13、如果感觉自已有危险的话，是否自愿做过做艾滋病检测？
□是 □否
14、为了避免感染性病和艾滋病，你是否愿意使用安全套？□是 □否 □无所谓
15、是否希望得到更多的有关艾滋病方面的知识？□是 □否
填表人（签名）： 填表日期： 年 月 日
核对人（签名）： 核对日期： 年 月 日
