江 苏 省 人 民 医 院 南京医科大学第一附属医院项目质 量 标 准分值 护理病历书写规范 1．顺序摆放 2* 2．无缺页、破损2* 3．页数过多时护士长可收起部分并妥善保管 1 4．字迹清楚，无涂改 2* 5．◆尊重客观事实，不修改记录内容（2011）8* 6．楣栏填写齐全1 7．楣栏填写正确，转科、转床及时用箭头标示，如“消化科→胆胰外科”2 体 温 脉 搏 绘 制1．体温录入时间、数值正确22．体温测量方式录入正确，口温、腋温、直肠温度转换正确。
符号：口腔温度以蓝点表 示，腋下温度以蓝叉表示，直肠温度以蓝圈表示，耳温以蓝空心三角表示，相邻两次温度以蓝线相连1 3．体温与脉搏重叠在一起：体温单显示：如为口腔体温，里圈圆点表示体温，将外圈表示脉搏；如为腋下体温，里圈叉表示体温，外圈表示脉搏；如为直肠体温，外圈表示体温，内圈点表示脉搏 3* 4．口腔体温≥39℃的患者，半小时复测后体温单上需体现：复测体温录入数据时点“复测”。
体温单上显示：在降温前体温的同一纵格内，以红圈表示，并以红虚线与降温前体温相连，下一次所测体温应与降温前体温相连；体温不变者在原体温上方用蓝笔以一小写“v”表示；体温下降者（红灯笼）向下标示；体温继续上升者（红灯笼）向上标示3*5．体温低于35℃时，体温单显示：于35℃线下写“不升”二字，前后体温断开不连接 3 6．患者体温突然上升或下降应复测，复测体温录入数据时点“复测”。
符合者体温单上显 示：在原体温上方用蓝笔以一小写“v”表示核实3 7．非测量时间点出现的异常体温绘制于相邻时间点之间的纵线上18．患者因请假、外出进行诊疗活动、拒绝、未入病室办理相关手续等原因未测量体温、 脉搏，在录入时点相应内容。
体温单上显示：34～35℃之间用蓝笔纵行填写 “外出”、“拒测”、“未入病室”，前后体温断开不连接；回室评估后及时补测，绘制在补测时间点。
有纠纷及移植手术的患者在离院期间，体温单及护理记录单上据实记录 3*9. 测量体温时患者临时外出或接受手术，回室后补测，录在补测时间点 1 10. 原则上同一病人尽量采取同一种测量方式111. 脉搏、心率曲线的绘制：当出现脉搏短绌时；在同时间分别录入脉搏与心率。
体温单的书写规范临床护理工作中，体温作为一项重要的数据资料。
有助于医护人员及时清晰的了解病人病情，同时也是病人病例不可缺少的部分。
而绘制体温单，也是护士的一项日常的重要的工作。
一般体温单的书写规范如下：1.（1）用蓝墨水笔填写眉栏中的姓名、入院日期、科别、病室、床号、住院号、住院日期和住院天数。
住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日，每页体温单的第一天及跨月份第一天需写月、日，其余只填日。
（2）40℃－42℃之间的记录：40℃－42℃横线之间用于记录患临时入院、分娩、转入、出院、死亡时间。
在相应时间栏内，用蓝（黑）墨水笔纵向填写，其中入、分娩、转入、死亡应注明时间及分钟，使用24小时制。
转入时间由转入科室填写。
每字占一格。
如：入出分转死院院娩入亡二十八十时时时一十三二时分十十八分分分在40～42℃之间的相应时间栏内，用蓝墨水笔纵行填写入院或死亡时间及手术、分娩、转科、出院等。
转科由转出科室填写，并注明转往何科。
转科或搬床后，须在科别、床号等栏后面填写新的科别和床号，并用括号表示。
40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。
除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。
转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。
a.用红墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第一天，依次填写直至14天为止。
第二次手术在日期栏内写Ⅱ，手术后日数填写同上。
若术后日期已填好，而在14天内又行二次手术，则在原日数的后面加一斜线，再写上Ⅱ，二次手术的术后日数以同法表示。
例如：术后日数：（用红色笔）3 4 5 /Ⅱ6/1 7/2 8/3 9/4 10/5。
手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
b.填写“手术后日数”用红墨水笔，第一次手术写手术⑴；以手术的次日为手术后的第一日，用阿拉伯数字依次填写至14日止；如14日内再次手术，手术当日写手术⑵。
___________________________________________________________________________________________________临床护理工作中，体温作为一项重要的数据资料。
有助于医护人员及时清晰的了解病人病情， 同时也是病人病例不可缺少的部份。
而绘制体温单，也是护士的一项日常的重要 的工作。
普通体温单的书写规范如下：1. ( 1 )用蓝墨水笔填写眉栏中的姓名、入院日期、科别、病室、床号、住院号、住院日 期和住院天数。
住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、 月、 日，每页体温单的第一天 及跨月份第一天需写月、日，其余只填日。
( 2 ) 40℃－ 42℃之间的记录：40℃－ 42℃横线之间用于记录患暂时入院、分娩、转入、出院、死亡时间。
在相应时间栏 内，用蓝(黑)墨水笔纵向填 写，其中入、分娩、转入、死亡应注明时间及分钟，使用 24 小时制。
转入时间由转入科室填写。
每字占一格。
如：转娩死分 院 院 出 亡入入___________________________________________________________________________________________________十时时分分在 40~42℃之间的相应时间栏内，用蓝墨水笔纵行填写入院或者死亡时间及手术、分 娩、转科、出院等。
转科由转出科室填写，并注明转往何科。
转科或者搬床后，须在科别、床 号等栏后面填写新的科别和床号，并用括号表示。
40℃－ 42℃之间的记录：应当用红色笔 在 40℃－ 42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。
除手术不写具 体时间外，其余均按 24小时制，精确到分钟。
转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于 X 时 X 分”的方式表述。
a.用红墨水笔填写手术(分娩)后天数，以手术(分娩)次日为手术后第一天，挨次填写直至 14 天为止。
体温单书写（录入）规范1.目的通过此项制度规范护士书写内容。
2.范围护理全体人员3.权责护士:按照规范要求绘制体温单，并完成各项患者信息的填写。
4.定义（无）5.流程（无）6.内容6.1内容：由眉栏、表格栏、描记栏、特殊项目栏四个部分组成。
6.1.1眉栏：包括患者的姓名、性别、年龄、科室、入院时间、床号、病案号。
6.1.1.1眉栏填写齐全、字迹清晰、准确、整洁、无涂改、无空项，用蓝黑签字笔书写6.1.1.2填写性别处将否定的性别字上划“\”表示。
6.1.2表格栏：包括患者住院日期、住院天数、手术日期、手术天数。
6.1.2.1住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010-03-06）o每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-06）,其余只填写日期。
6.1.2.2自入院当日每日用蓝黑签字笔填写住院天数，直至出院。
6.1.2.3手术当日盖“手术”章，术后第一至十四日连续记录手术日数，需当日填写。
6.1.2.4患者术后十四日内进行第二次手术，以第二次手术日为分子，第一次手术日为分母记录手术日数，所有手术天数记录至第十四天。
（如：6/13）需当日填写。
6.1.3描记栏：准确记录患者每日体温、脉搏、呼吸。
6.1.3.1记录完整、准确，字迹清晰。
6.1.3.2患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等均以纵向盖章表示。
盖章上齐42。
C线，下不超过40。
C线，清楚、准确。
除手术不写具体时间外，其余均按24小时制记录时间，精确到分钟。
转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。
6.1.3.3体温符号：口温以蓝“•”表示，腋温以蓝“X”表示，肛温以蓝表示。
每小格为0.2（,按实际测量度数，绘制于体温单359—42。
C之间，相邻温度用蓝线相连，体温不升时，可将“不升”二字写在35。
C线以下。
6.1.3.4脉搏符号：以红“•”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。
