姓名：蔡瀚彦 性别：男 年龄：6 岁9月科室：外一科 床号：24 住院号：167537 1 第 页
主诉：阴茎包皮不能翻开6年余。
现病史：患儿家长述约患儿出生后发现包皮不能外翻，排尿无胀痛，初未予重视，未行特殊处理。6年来患儿包皮一直未能上翻，包皮无红肿，无尿痛、无尿频、尿急，无畏寒、发热及特殊不适，今家长为求进一步手术治疗，入住我院。近段时间以来，精神食纳正常，大便正常，无咳嗽、咳痰、气喘。
既往史：患者既往无肝炎、结核、伤寒等传染病及接触史，无高血压、冠心病、糖尿病等内科病史，无外伤、手术及输血史，未发现食物、药物过敏史。
个人史：原籍出生，无不良嗜好，否认疫区接触史，生长发育同常人。
家族史：无家族有糖尿病、血液病、免疫缺陷疾病和精神疾病、遗传性疾病等家族史。
体 格 检 查
T36.7℃, P98次/分, R22次/分 W20Kg
发育正常，营养中等，神志清楚，正常面容，自动体位，全身皮肤无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，双侧眼睑结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏。耳鼻未见出血及分泌物，口唇红，口腔黏膜无溃疡，咽无充血，伸舌居中，无缺齿，双侧扁桃体无肿大。气管居中，颈软无抵抗，无颈静脉怒张，肝颈征阴性，无颈动脉异常搏动，无血管杂音，双侧甲状腺未扪及肿大。胸廓对称无畸形，无胸壁静脉曲张及皮下气肿，两侧呼吸运动对称，双侧语颤正常，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊清音，双肺听诊呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起及震颤，心尖搏动不明显，叩诊心界正常，心率98次/分，心律整齐，各听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，柔软，未见有胃肠型，未触及包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy 征阴性，肝、脾肋下未触及，未叩出移动性浊音，双侧肾区无压痛及叩击痛，输尿管行程无压痛，肠鸣音正常。脊柱无畸形，生理弯曲存在，四肢关节无红肿压痛，
姓名：蔡瀚彦
出生地：顺德区龙江镇 性别：男
职业：学生 年龄：6岁9月
入院日期：2011-04-13-08:23 民族：汉族
记录日期：2011-04-13-08:23 婚姻状况：未婚 病史陈述者：患者本人及家属
姓名：蔡瀚彦 性别：男 年龄：6 岁9月科室：外一科 床号：24 住院号：167537 2 第 页
四肢肌张力正常，肌力Ⅴ级，双下肢无凹陷性水肿。肛门未见异常。生理性神经反射存在，病理性反射未引出。
专科检查：男性外阴，包皮口细小，包皮不能完全外翻，龟头不能完全外露，阴茎长约3cm ，龟头包皮未触及肿物，双侧睾丸位于阴囊内。
辅助检查：暂缺。
诊断：包茎
医师签名：陈行祥/罗浩博
上级医生签名：曾宇彤
