心房纤颤的治疗及指南

缬沙坦氢氯噻嗪片治疗阵发性心房纤颤的疗效观察宋江山【摘要】Objective To explore the clinical effect of valsartan hydrochlorothiazide in the treatment of paroxysmal atrial fibrillation. Methods 118 patients with paroxysmal atrial fibrillation were randomly divided into two groups. The control group (59 cases) received conventional treatment of amiodarone, and the treatment group (59 cases) was given valsartan hydrochlorothiazide. The efficacy and safety of the two groups were compared, and the follow-up time was 1 year. Results There was no significant difference between two groups in the sinus rhythm maintenance rate after treatment for 3 months. While the sinus rhythm maintenance rate in the treatment group was significantly higher than that in the control group after treatment for 6 months and 12 months (P < 0. 05). There was no significant difference between two groups in the left atrium diameter after treatment for 6 months, while the left atrium diameter in the treatment group was significantly lower than that in the control group after treatment for 12 months ( P < 0. 05 ) . Conclusions Valsartan hydrochlorothiazide is an effective drug with less side-effect for the treatment of paroxysmal atrial fibrillation.%目的探讨缬沙坦氢氯噻嗪片治疗阵发性心房纤颤的临床疗效. 方法将118例阵发性心房纤颤患者随机分成2组,对照组59例给予常规药物胺碘酮进行治疗,治疗组59例则给予缬沙坦氢氯噻嗪片治疗,比较2组的疗效和安全性,随访1年. 结果 2组在治疗后3月的窦性心律维持率无显著性差异,治疗后6、12月治疗组的窦性心律维持率均明显高于对照组(P＜0.05).治疗后6月,2组患者的左心房内径无显著性差异,但治疗后12月,治疗组的左心房内径明显小于对照组(P＜0.05). 结论缬沙坦氢氯噻嗪片治疗阵发性心房纤颤的临床疗效显著,其临床用药既有效又安全.【期刊名称】《实用老年医学》【年(卷),期】2012(026)004【总页数】3页(P326-327,330)【关键词】阵发性心房纤颤;缬沙坦氢氯噻嗪;临床疗效【作者】宋江山【作者单位】453003河南省新乡市,新乡市第一人民医院心内科【正文语种】中文【中图分类】R541.71阵发性心房纤颤（简称房颤）是临床上最常见的心律失常，其发病率随着年龄的增加或伴有器质性心脏病而升高，并且具有较高的致残率和致死率。

房性心律失常房性心律失常包括:房性逸搏或房性逸搏心律、房性期前收缩（房早）、房性心动过速(房速）、心房扑动（房扑）、心房纤颤(房颤）房性逸搏或房性逸搏心律逸搏是基本心搏延迟或阻滞,下级潜在起搏点被动地发出冲动产生的心搏。

最常见的是房室交接处逸搏,室性或房性逸搏较少见。

连续发生3次或以上的逸搏称为逸搏心律。

逸搏和逸搏心律是具有保护作用的生理现象。

房性逸搏及房性逸搏心律较少见，可发生于右房或左房或呈多源性，心电图表现为延迟出现的个别或多个、一种或多种畸形P`波，PR间期>0. 12s,逸搏周期固定于１. 2s左右(多源性时周期不等)，Q ＲＳ波与基本心律相同。

房性期前收缩(房早）期前收缩、期外收缩亦称过早搏动,简称早搏。

是一种提早的异位心搏。

期前收缩是常见的异位心律。

可发生在窦性或异位（如心房颤动）心律的基础上。

可偶发或频发，可以不规则或规则地在每一个或每数个正常搏动后发生，形成二联律或联律性期前收缩。

房性期前收缩是指以为起源点发生在心房的异位期前收缩。

【临床表现】期前收缩可无症状,亦可有心悸或心跳暂停感。

频发的期前收缩可致(因心排血量减少引起)乏力、头晕等症状，原有心脏病者可因此而诱发或加重心绞痛或心力衰竭。

听诊可发现心律不规则，期前收缩后有较长的代偿间歇。

期前收缩的第一心音多增强,第二心音多减弱或消失。

期前收缩呈二或三联律时,可听到每两或多次心搏后有长间歇。

期前收缩插人两次正常心搏间,可表现为三次心搏连续。

脉搏触诊可发现间歇脉搏缺如。

【心电图表现】期前收缩的共同心电图特征为较基本心律提早的一次或多次P-QRＳ波群。

房性期前收缩P波提早出现，形态与窦性P波不同,PR间期>0．12s。

QRＳ波大多与窦性心律的相同，有时稍增宽或畸形，伴ＳT及T波相应改变者称为心室内差异性传导,需与室性期前收缩鉴别。

房性期前收缩伴心室内差异传导时畸形QＲS波群前可见提早畸形的Ｐ`波。

提早畸形P`波之后也可无相应的QRS波,称为阻滞性房性期前收缩,需与窦性心律不齐或窦性静止鉴别。

三联抗栓治疗：当房颤遇上支架Bernard J. Gersh：医学博，教授，梅奥诊所Robert D. McBane：医学博士，教授，梅奥诊所心血管疾病科血管组主任哪些患者需要三联口服抗栓药物治疗？Bernard J Gersh：大家好，我是来自梅奥诊所的Bernard Gersh。

今天和我一起讨论的是我的同事兼朋友，梅奥诊所的教授Rob McBane。

Rob在血栓形成的许多方面，无论是在病因、基础科学还是临床角度都是世界级专家。

我们要谈的是一个极具争议性的话题——三联口服抗栓治疗。

这里专指阿司匹林、氯吡格雷和华法林的联合，我们也将谈到新型口服抗凝剂（NOAC）。

首先，我们要谈一下哪些患者需要三联抗栓治疗？Robert D McBane：首先，我们应该强调这个问题的重要性。

大家可能认为三联口服抗栓治疗不是一个很常见的情况，但事实上这是非常常见的。

在美国大概有400-600万房颤患者和1600万冠心病患者。

每年我们做100多万例导管介入术，其中约70%为药物洗脱支架（DES）。

Dr Gersh：是不是几乎所有上述患者都有心房纤颤，或其他双重抗血小板治疗的适应症呢？Dr McBane：是的。

他们接受了冠脉支架，这是双重抗血小板治疗的指征，但他们可能也有房颤；或者可能已经有静脉血栓事件，这样的话我们至少要考虑抗凝治疗。

这样的患者非常多，我算了一下有250,000人。

Dr Gersh：您提到冠脉支架，但那些只有急性冠脉综合征而没有接受药物洗脱支架，但因为房颤而服用华法林的患者呢？这是不是双重抗血小板治疗的指征？Dr McBane：这是另一个适应症。

250,000这个数字可能是低估的。

世界范围内许多患者至少在理论上存在三联疗法的适应症，所以这是一个大问题，心脏病专家需要知道这些。

三联治疗与出血风险Dr Gersh：这是一个大问题，而且出血风险很大。

您能告诉我们一个风险大小的概念吗？三联治疗一年出血几率多大？Dr McBane：丹麦等国家的一些大型队列研究已经对成千上万的患者进行了研究[1-2]。

心律失常及抗心律失常药物心律失常是心动频率和节律的异常，它可分为快速型与缓慢型二类。

缓慢型心律失常可用阿托品或拟肾上腺素类药物治疗。

快速型心律失常比较复杂，它包括房性期前收缩、房性心动过速、心房纤颤、心房扑动、阵发性室上性心动过速、室性早搏、室性心动快速及心室颤动等。

本章主要讨论治疗快速型心律失常的药物。

电生理学机制心律失常主要是由于冲动形成异常和冲动传导异常，或两者兼有。

1.冲动形成异常——自律性增高自律性与4期舒张除极化速度、最大舒张电位及阈电位有关。

4相舒张除极化速度加快，阈电位下移或最大舒张电位变小，即与阈电位的差距减小，则自律性增高。

如交感神经兴奋，4相K+外流减少，促进Na+、Ca2+内流，使4相舒张除极化速度加快；心肌缺血缺氧时，心肌能量供应不足，Na+-K+泵功能不全，使细胞内失K+，最大舒张电位变小，同时4相K+外流减少，自律性增高；洋地黄中毒时Na+，K+-ATP酶受到严重抑制，细胞内失K+，同样也使自律性增高。

可出现各种期前收缩和阵发性心动过速等。

2.冲动传导异常——折返形成折返激动是指_次冲动下传后，又可沿着另一环行通路折回而再次兴奋原已兴奋过的心肌，折返激动是形成各种过速型心律失常的重要原因。

现以心室“浦肯野纤维-心室肌环路”为例加以说明（图23-1）。

正常情况下，窦房结下传的冲动经浦肯野纤维A、B两支，同时到达心室肌，同时消失在邻近心肌的不应期内，冲动不能继续传导而消失（图23-1a）。

但在病理情况下，浦肯野纤维分支可能发生单向传导阻滞，如B支发生病变，冲动传导到浦肯野纤维分别向A、B二支传导时，冲动只能沿A支下传到心室肌，心室肌细胞发生激动后，该冲动可逆行经B支传到A支；此时A支不应期已过，便再次产生兴奋，形成折返激动。

单个折返引起期前收缩，连续折返引起阵发性心动过速、扑动或颤动。

折返不仅发生在心室，也可发生在心房、房室交界区等，产生各种过速型心律失常。

此外，当局部病变时，某分支纤维有效不应期（ERP）缩短或传导减慢，或当邻近心肌纤维ERP不均一时，也可形成折返。

电除颤又称电复律，是用高能电脉冲作用于心脏，治疗多种快速及心脏骤停的一种治疗技术。

电除颤分为同步与非同步两种：同步电除颤的适应症是治疗：、房扑、室上速、室速等快速心律失常，经电除颤后可恢复窦性心律。

因患者虽有心律失常，但尚有自身节律，时，复律脉冲的发放，必须与患者的心搏同步，使电刺激信号落入心室绝对不应期中（R波起始后30ms处），以免刺激落入T波顶峰附近的心室易损期而引起室颤。

非同步除颤的绝对适应症是心室颤动。

电刺激时无须考虑患者的自主节律，所以称非同步除颤。

在心脏骤停时，为了争取时间，在不了解心脏骤停性质的情况下，立即行非同步除颤，称盲目除颤。

心脏电复律一、非同步电复律：不用同步触发装置则可用于转复心室颤动以外的各类异位性快速心律失常，称为同步电复律。

不用同步触发装置则可在任何时间放电，用于转复颤动，称为非同步电复律。

仅用于心室颤动，此时病人神志多已丧失。

立即将电极板涂布导电糊或垫以生理盐水浸湿的纱布分置于胸骨右缘第2—3肋间和左背或胸前部心尖区，按充电揪钮充电到功率达300J左右，将电极板导线接在电复律器的输出端，按非同步放电撤钮放电，此时病人身躯和四肢抽动一下，通过心电示波器观察病人的心律是否转为窦性。

二、同步电复律：同步触发装置能利用病人中R波来触发放电，使电流仅在心动周期的绝对不应期中发放，避免诱发心室颤动，可用于转复心室颤动以外的各类异位性快速心律失常，称为同步电复律。

术前复查心电图并利用心电图示波器检测电复律器的同步性。

静脉缓慢注射安定0．3一0．5mg／kg或氯胺酮o．5—1mg／kg麻醉，达到病人睫毛反射开始消失的深度，电极板放置方法和部位与操作程序同前，充电到150一200J(心房扑动者则100J左右)，按同步放电按钮放电。

如心电图显示未转复为窦性心律，可增加电功率，再次电复律。

病史已多年、（尤其是左心房）明显增大、伴高度或完全性房室传导阻滞的心房颤动。

(1) 电击后有时可再现频发性期前收缩，甚至心室颤动，此时应立即加以处理,前者可用利多卡因，后者即行直流电非同步除颤，(2)电击后，偶可出现肺循环及大循环的栓塞。