教学查房教案模板 - copd

教学查房教案附：慢性阻塞性肺病诊疗指南一、慢性阻塞性肺病的定义是一种以气流受限为特征，可以预防、治疗的肺部疾病，气流受限不完全可逆，并进行性加重。

目前认为COPD与气道长期炎症以及环境中有害物质对气道的直接损害有关，但具体机制尚不完全清楚。

二、慢阻肺病因及发病机制已经发现的危险因素大致可以分为外因（即环境因素）与内因（即个体易患因素）两类。

外因包括吸烟、粉尘和化学物质的吸入、空气污染、呼吸道感染及社会经济地位较低的人群（可能与室内和室外空气污染、居室拥挤、营养较差及其他与社会经济地位较低相关联的因素有关）。

内因包括遗传因素、气道反应性增高、在怀孕期、新生儿期、婴儿期或儿童期由各种原因导致肺发育或生长不良的个体。

三、慢阻肺的诊断1、症状：慢性咳嗽咳痰、气短、呼吸困难、喘息与胸闷、全身症状：常见如食欲减退、体重下降、骨骼肌萎缩功能障碍、心情压抑等。

另外，右心功能不全时可见体循环淤血症状。

2、体征：起初可无明显变化，但随疾病进展，可见如下改变：视诊及触诊：肺过度充气至一定程度，可见胸部前后径增大，胸骨下角变钝等桶状胸改变；呼吸频率加快，呼吸变浅，可见缩唇呼吸、胸腹矛盾呼吸等异常改变；低氧血症时看见皮肤、粘膜发绀，以口唇及肢体末端为著；CO2潴留时看见结膜水肿；右心功能不全时，可有颈静脉怒张、全身水肿，水肿多见于双下肢、眼睑；触诊因肺过度充气，可有触觉语颤减弱。

叩诊：由于肺过度充气，肺叩诊可呈过清音，心界可因肺脏挤压而缩小，肺下界可较正常时压低1-2肋甚至更多。

听诊：早期可因慢支致呼吸音粗，后因肺过度充气，呼吸音低；呼气相因气流受限而延长，吸呼比可由正常时的1:1.5延长至1:2甚至以上；双肺可闻及散在干性罗音，如痰多则有痰鸣音，合并感染可闻及湿性罗音，以肺底多见。

3、病史特点：长年咳嗽、咳痰，呈进行性加重，后伴胸闷、气短、呼吸困难，起初于劳累后发生，后可渐渐发生于更轻微的活动之后，气候、季节改变常伴病情加重。

既往常有呼吸道感染史，可有慢性肺心病，可有过敏史。

个人史中常见多年、大量吸烟史，职业可与化学物质、粉尘等接触频繁。

家族史中可见家族聚集性发病倾向。

4、辅助检查：肺功能检查：肺功能检查是判断气流受限的客观指标，对COPD诊断、严重程度、进展情况、预后、治疗效果均有极重要意义。

心电图：COPD肺动脉高压后，右心产生相应变化，心电图亦会有相应改变，如电轴右偏、肺性P波、右术支传导阻滞等。

CT：由于不能较X线提供更多对诊断COPD有帮助的依据及成本原因，不作为常规检查项目。

但CT对肺气肿的类型、严重程度以及肺大疱的大小、多少及位置有很高的敏感性、特异性，对肺大疱切除及肺减容术是否有必要事实以及书后效果评估有一定参考价值。

动脉血气分析：对FEV1<40%或有呼吸衰竭、右心衰竭、吸氧治疗30分钟后之COPD患者均应做动脉血气分析检查。

通过动脉血气分析，不但可明确有无缺氧、二氧化碳潴留，还可通过对电解质、PH值等项目明确是否有电解质、酸碱平衡紊乱。

5、诊断：COPD的诊断，以肺功能检查为金标准，根据临床表现、危险因素接触、体征、实验室及特殊检查综合分析后评定。

凡有COPD相关症状并经肺功能检查，吸入支气管扩张剂后，FEV1/FVC<70%且可排外其他原因所致不完全可逆气流受限者，即可诊断COPD。

需主义的是，不可逆气流受限为诊断COPD的必要条件，症状、体征、危险因素接触等不是必须，但具有参考价值。

确诊COPD后，应根据气流受限的严重程度对COPD进行分级，FEV1占预计值百分比作为气流受限程度的敏感指标，作为COPD分级的依据，COPD可分为1级（轻度）、2级（中度）、3级（重度）、4级（极重度）共四级，标准如下：1级（轻度）：吸入支气管扩张剂后，FEV1/FVC<70%，FEV1/FEV1%≥80%2级（中度）：吸入支气管扩张剂后，FEV1/FVC<70%，50%≤FEV1/FEV1%＜80%3级（重度）：吸入支气管扩张剂后，FEV1/FVC<70%，30%≤FEV1/FEV1%＜50%4级（极重度）：吸入支气管扩张剂后，FEV1/FVC<70%，FEV1/FEV1%＜30%或FEV1/FEV1%＜50%伴呼吸衰竭。

四、慢阻肺急性加重病情评估慢阻肺急性加重是指呼吸道症状急性加重超过日常变异水平需要改变治疗方案。

可由多种原因所致，最常见的有气管、支气管感染，主要为病毒、细菌感染，环境、理化因素改变，稳定期治疗不规范等均可导致急性加重，部分病例急性加重的原因难以确定。

根据急性加重治疗所需要的药物和治疗场所将慢阻肺急性加重分为：轻度，仅需使用短效支气管扩张剂治疗；中度，使用短效支气管扩张剂和抗生素，有的需要加用口服糖皮质激素；重度，需要住院或急诊治疗。

重度急性加重可能并发急性呼吸衰竭五、慢阻肺急性加重治疗1、院外治疗对个别COPD急性加重期病情较轻的患者，可在院外治疗，但应密切主义病情变化，必要时应及时送医院治疗。

院外治疗措施主要包括支气管扩张剂应用、全身糖皮质激素应用及抗生素治疗。

急性加重期援外治疗支气管扩张剂应按需加大剂量及频度，如未用抗胆碱药，应联合使用，直至病情缓解。

如病情较严重，应给予数天大剂量雾化治疗，以期迅速改善症状，如单用沙丁胺醇2500μg，单用异丙托溴氨500μg或沙丁胺醇1000μg联合异丙托溴氨250-500μg雾化吸入，每日二-四次。

全身使用糖皮质激素对急性加重期治疗有益，可促使病情缓解及肺功能恢复。

患者FEV1＜50%预计值是全身使用糖皮质激素的指征，除吸入支气管扩张剂外，应考虑口服糖皮质激素，泼尼松龙每日30-40mg，连用7-10日。

也可用糖皮质激素联合长效β2受体激动剂雾化吸入。

急性加重时细菌感染，应积极给予抗生素治疗。

抗生素应根据常见致病菌结合当地乃邀请矿给予足量、足疗程规范治疗，有条件应在药敏实验指导下应用抗生素。

2．住院治疗COPD急性加重期患者在满足以下任意一条，应住院治疗：1.症状显著加剧，如突然出现静息呼吸困难；2.较上次发作出现新体征如发绀、水肿或原有体征加重；3.发生心律失常；4.有严重伴随疾病如慢性肺心病；5.院外治疗失败；6.高龄患者急性加重；7.诊断不明确；8.院外缺乏治疗条件。

而收住RCU（呼吸科ICU）指征（满足任意一条者）为：1.严重呼吸困难，切对治疗反应不佳；2.有精神障碍如嗜睡、昏迷；3.经氧疗和无创正压通气后低氧血症和或高碳酸血症和或严重的呼吸性酸中毒无缓解或进行性加重。

控制性氧疗：氧疗为COPD加重期住院患者的基础治疗，无严重合并症的加重期患者氧疗后可达满意氧合水平（PaO2＞60mmHg或SaO2＞90%），吸入氧浓度不宜过高，需注意可能存在的CO2潴留及呼吸性酸中毒，给氧途径包括鼻导管吸氧和“文丘里”面罩吸氧，其中“文丘里”面罩吸氧能更精确的调节吸入氧浓度。

氧疗30分钟后硬复查动脉血气，确认氧疗的效果。

抗生素治疗：细菌感染为最常见的COPD急性加重的诱发因素。

通常，轻、中度COPD 急性加重，致病菌多为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌。

重度、极重度除上述常见致病菌，还可有肠杆菌、铜绿假单孢菌及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。

其中铜绿假单孢菌感染常见危险因素有：近期住院，发生院内感染；频繁使用抗生素；既往有该菌感染史。

抗生素治疗应尽可能将细菌符合降至最低，以降低因感染所致急性加重的频率。

起初应根据可能的致病菌经验用药，待药敏试验完成后根据其结果应用抗生素。

长期应用广谱抗生素加糖皮质激素，可致真菌感染，如出现应及时处理。

支气管扩张剂：短效β2受体激动剂适合用于COPD急性加重期治疗。

必要时可联合应用抗胆碱药。

对于严重患者可考虑静滴茶碱类药物。

但如前所述，茶碱类药物安全窗窄，使用条件苛刻（多种情况可影响茶碱血药浓度，易导致副反应增加乃至中毒），如条件允许，应监测血药浓度。

茶碱监测血药浓度时间选择如下：输入负荷量之前；输入后1-2小时；用药后24小时；危重患者用药期间应每12小时监测一次。

虽然茶碱、β2受体激动剂、抗胆碱药作用机制不同，联合应用可增强疗效，但β2受体激动剂与茶碱联合应用有报道不良反应增多，应避免这两种药物联合。

糖皮质激素治疗：COPD急性加重期住院宜在应用支气管扩张剂的基础上口服或静滴糖皮质激素，使用指症为FEV1＜50%预计值，使用计量应权衡疗效与安全性，可口服泼尼松30-40mg/d，连续7-10天后逐渐减量，停药，也可静滴甲强龙（甲泼尼龙）40mg/d，3-5天，后改口服。

延长给药时间不增加疗效，仅增加不良反应。

机械通气：可氛围有创机械通气与无创机械通气，应根据病情需要选择。

但无论是有创还是无创机械通气都只是一种生命支持方式，诣在肺通气、换气功能差，无法满足全身供氧时，通过额外的通气改善、解除全身缺氧的状况，而在缺氧状况得到改善的情况下，通过药物治疗，消除急性加重的原因而是病情逆转。

进行机械同期的患者均应检测动脉血气。

附：肺胀诊疗标准肺胀是多种慢性肺系疾患反复发作、日久不愈，导致肺气胀满、肺脾肾虚损、气道滞塞不利而出现的胸中胀满。

一、诊断标准（1）典型的临床表现为胸部膨满，胀闷如塞，喘咳上气，痰多及烦躁、心悸等，以喘、咳、痰、胀为特征。

（2）病程缠绵，时轻时重，日久可见面色晦暗，唇甲紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿，甚或喘脱等危重症候。

危重可并发神昏，动风或出血等症。

（3）有长期慢性咳喘病史，及反复发作史，一般约经10-20年形成；发病年龄多为老年，中青年少见。

（4）常因外感而诱发，其中以寒邪为主，其次过劳、暴怒、炎热也可诱发本病。

（5）体检可见桶状胸，闻及肺部哮鸣音或痰鸣音及湿啰音，且心音遥远，胸部叩诊为过清音。

（6）X线检查、心电图及血气分析有助于本病诊断。

二、辨证治疗（1）痰热壅肺证[症状] 新近出现的咳嗽或原有咳嗽加重，咳黄色或白色稠痰，量多，或粘稠难咳出，喘息气紧、胸满闷。

或伴有发热、口渴、小便量少或黄，大便干结。

舌红或暗红，苔黄或黄腻。

脉滑或滑数。

[治法] 清肺化痰、降气平喘。

[方药] 清肺化痰降气Ⅰ号方（协定方）。

（2）痰湿蕴肺证[症状] 新近出现的咳嗽或原有咳嗽加重，咳白色粘痰或泡沫痰，易咳出，胸闷喘息气紧。

或伴有纳呆倦怠、口粘不渴。

舌质偏淡，苔白或厚腻。

脉滑或濡。

[治法] 燥湿化痰、降气平喘。

[方药] 清肺化痰降气Ⅱ号方（协定方）。

（3）气阴两虚夹痰证[症状] 新近出现的咳嗽或原有咳嗽加重，咳嗽无力，咳痰量少粘稠或干咳无痰，痰中偶或夹血，喘息气紧。

伴有神疲乏力，气短懒言，咽干口燥，烦渴欲饮，午后颧红，小便短少，大便干结。

舌体瘦薄嫩红，苔少而干或无苔。

脉虚数。

[治法] 益气养阴、降气平喘。

[方药] 清肺化痰降气Ⅲ号方（协定方）。