罗哌卡因双侧腹直肌鞘阻滞对开腹胃癌根治术后镇痛的影响

广东医学２０１８年８月第３９卷第１５期　Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ　ＭｅｄｉｃＭ　Ｊｏｕｒｎａｌ　Ａｕｇ．２０１８，Ｖｏ１．３９，Ｎｏ．１５　罗哌卡因双侧腹直肌鞘阻滞对开腹胃癌根治术后　镇痛的影响术　

赵建军，李锐，张野　安徽医科大学第二附属医院麻醉科（安徽合肥２３０６０１）　

【摘要】　目的评价超声引导双侧腹直肌鞘阻滞对行开腹胃癌根治患者术后镇痛的影响。方法选择　开腹胃癌根治术患者５０例，ＡＳＡⅡ或Ⅲ级，随机分两组（ｎ＝２５）。腹直肌鞘阻滞组（Ｒ组）在超声引导下于两　侧腹直肌后鞘各注射０．５％罗哌卡因２０　ｍＬ。对照组（ｃ组）在两侧腹直肌后鞘各注射生理盐水２０　ｍＬ。神经　阻滞完成后进行全麻诱导，术中麻醉维持ＢＩＳ值在４０～６０。术毕接静脉ＰＣＡ镇痛泵。记录术后１、６、１２、２４　和４８　ｈ患者静息、运动ＶＡＳ评分和Ｒａｍａｓａｙ镇静评分及自控镇痛累计按压次数和额外镇痛药使用人次，评价　镇痛效果。记录术后镇痛４８　ｈ内出现恶心呕吐、头晕、嗜睡、呼吸抑制的次数，评价术后镇痛的不良反应。　结果　与术后１　ｈ相比，ｃ组术后６、１２、２４和４８　ｈ的静息和运动ＶＡＳ评分以及自控镇痛累计按压次数显著增　加（Ｐ＜０．０５），Ｒ组术后２４和４８　ｈ的静息和运动ＶＡＳ评分以及术后１２、２４和４８　ｈ自控镇痛累计按压次数显　著增加（Ｐ＜０．０５）。与ｃ组相比，Ｒ组术后６和１２　ｈ的静息和运动ＶＡＳ评分显著降低（Ｐ＜０．０５），Ｒ组患者　术后６、１２、２４和４８　ｈ自控镇痛累计按压次数显著减少（Ｐ＜０．０５）。结论超声引导双侧腹直肌鞘阻滞可以　缓解开腹胃癌根治术后疼痛，改善患者术后早期静脉自控镇痛不足。　【关键词】　腹直肌鞘阻滞；罗哌卡因；胃癌根治术；术后镇痛　

腹壁神经阻滞作为多模式镇痛的一部分，广泛　用于腹部手术麻醉和镇痛…。腹直肌鞘阻滞（ｒｅｃｔｕｓ　ｓｈｅａｔｈ　ｂｌｏｃｋ）是一种简单易行的腹部神经阻滞方　法，在腹直肌鞘注射局麻药，阻滞腹壁Ｔ　川神经的　分支，可以用于腹部中线切口手术的麻醉和术后镇　痛，减少阿片类药物用量，改善睡眠　－６１。胃癌居我　国各种恶性肿瘤发病率的首位，胃癌根治术创伤较　大，术后疼痛剧烈。静脉阿片类药物自控镇痛是胃　癌根治术后常用的镇痛方法，术后疼痛评分多在４　分以下，但仍有２０％～４０％的患者在术后第１天经　历严重的疼痛，更多的患者出现恶心、呕吐、呼吸抑　制等不良反应　Ｊ。术后疼痛处理不佳，增加术后　并发症，延长住院时间，影响到患者康复和预后，不　能满足外科加速康复的需要　Ｊ。超声引导可显著　提高腹直肌鞘阻滞的成功率，研究发现腹直肌鞘阻　滞可以改善腹腔镜胃癌根治患者术后镇痛，但对开　腹手术的影响研究较少。本研究拟探讨双侧腹直肌　鞘阻滞对开腹胃癌根治患者术后疼痛和镇痛药物消　耗的影响。　１资料与方法　１．１　一般资料本研究经本院医学研究伦理委员　安徽省高校自然科学研究项目（编号：ＫＪ２０１６Ａ３２７）　△通信作者。Ｅ—ｍａｉｌ：ｚｈａｎｇｙｅ—ｈａｓｓａｎ＠ｓｉｎａ．ｃｏｒｎ　会批准，并与患者或患者委托人签署知情同意书。　选择２０１６年６月至２０１７年６月择期行开腹胃癌根　治术的患者５０例，性别不限，年龄５０～７５岁，体质　指数（ＢＭＩ）１８．５～２４　ｋｇ／Ｉｎ　，ＡＳＡⅡ～Ⅲ级，无神经　系统疾病及肝肾功能和凝血功能异常。采用随机数　字表法将患者分为两组（ｎ＝２５）：对照组（Ｃ组）和　腹直肌鞘阻滞组（Ｒ组）。两组年龄、性别比、ＡＳＡ　分级、ＢＭＩ差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），见表１。　

表ｌ患者的一般情况比较　±ｓ　

１．２麻醉方法患者入室后监测心电图（ＥＣＧ）、　血压、血氧饱和度（ＳｐＯ：）和脑电双频指数（ＢＩＳ）。　开放外周静脉通路后予右美托咪定５　ｇ／ｋｇ泵注１０　ｍｉｎ镇静，然后在超声引导下实施双侧腹直肌鞘阻　滞，采用６～１３　ＭＨｚ超声探头（索罗声公司）在脐上　３　ｃｍ处确定腹直肌鞘位置，２２Ｇ穿刺针平面内人路　·２３６６·　广东医学２０１８年８月第３９卷第１５期　Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｊｏｕｒｎａｌ　Ａｕｇ．２０１８，Ｖｏ１．３９，Ｎｏ．１５　进针，将局麻药注射到腹直肌与腹直肌鞘后鞘之间　的间隙。Ｒ组分别在两侧腹直肌鞘后鞘注射０．５％　罗哌卡因（批号：ＰＳ０５０７３，阿斯利康公司）２０　ｍＬ，Ｃ　组注射生理盐水２０　ｍＬ¨　。　神经阻滞后依次静脉注射咪达唑仑０．０２５　ｍｇ／　、舒芬太尼０．２～０．４　ｋｇ、依托咪酯１～２　ｍｇ／　ｋｇ、罗库溴铵０．９　ｍｇ／ｋｇ完成行全麻诱导，气管插管　后接麻醉机机械通气，维持Ｐ　ＣＯ　３５～４５　ｍｍＨｇ。　术中丙泊酚２～４　ｍｇ／（ｋｇ·ｈ）、瑞芬太尼１０～２０　（ｋｇ·ｈ）和右美托咪定０．２　（ｋｇ·ｈ）维持麻　醉，间断追加顺式阿曲库铵维持肌松，维持ＢＩＳ　４０～　６０。切皮前予氟比洛芬酯５０　ｍｇ静脉注射超前镇痛，　术毕予舒芬太尼ｌ０　ｇ和格拉司琼３　ｍｇ，接静脉ＰＣＡ　镇痛泵，舒芬太尼１５０　ｇ和格拉司琼３　ｍｇ用生理盐　水稀释至１００　ｍＬ，背景输注２　ｍＬ／ｈ，患者自控输注　０．８　ｍＬ／次，锁定时间１５　ｒａｉｎ。患者视觉模拟评分　（ＶＡＳ）＞３分，额外静脉注射地佐辛５　ｒａｇ／次。　１．３观察指标记录术后ｌ、６、１２、２４和４８　ｈ患者　静息、运动ＶＡＳ评分和Ｒａｍａｓａｙ镇静评分以及自控　镇痛按压次数和需要额外镇痛药物的例次，评价镇　痛效果。ＶＡＳ评分按量表，０：无痛；１～３：轻度疼　痛；４～６：中度疼痛；７～１０：严重疼痛。Ｒａｍａｓａｙ镇　静评分，１分：烦躁不安；２分：清醒，安静合作；３分：　嗜睡，对指令反应敏捷；４分：浅睡眠状态，可迅速唤　醒；５分：呼唤反应迟钝；６分：深睡，对呼叫无反应。　记录术后镇痛４８　ｈ内出现恶心呕吐、头晕、嗜睡、呼　吸抑制的次数，评价术后镇痛的不良反应　。　１．４统计学方法采用ＳＰＳＳ　１６．０统计软件，计量　资料以　±Ｓ表示，比较采用重复测量数据的方差分　析和ｔ检验。计数资料比较采用）Ｃ　检验。以Ｐ＜　０．０５为差异有统计学意义。　２结果　２．１　两组手术时间比较Ｃ组手术时间（１８６±３３）　ｍｉｎ，Ｒ组（１７４±４２）ｍｉｎ，两组差异无统计学意义　（Ｐ＞０．０５）。　２．２双侧腹直肌鞘阻滞对开腹胃癌根治患者术后　疼痛和镇静评分的影响　与术后１　ｈ相比，ｃ组患　者术后６、１２、２４和４８　ｈ的静息和运动ＶＡＳ评分显　著升高（Ｐ＜０．０５），Ｒ组患者术后２４和４８　ｈ的ＶＡＳ　评分显著升高（Ｐ＜０．０５）。与Ｃ组相比，Ｒ组患者　术后６和１２　ｈ的静息和运动ＶＡＳ评分显著降低　（Ｐ＜０．０５），其余时点两组患者静息和运动ＶＡＳ评　分差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。两组患者各时点　Ｒａｍａｓａｙ镇静评分差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。　见表２。　

表２术后镇痛和镇静评分比较　项目　术后１　ｈ　术后６　ｈ　术后１２　ｈ　术后２４　ｈ　术后４８　ｈ　静息ＶＡＳ评分　Ｃ组　Ｒ组　运动ＶＡＳ评分　Ｃ组　Ｒ组　Ｒａｍａｓａｙ镇静评分　Ｃ组　Ｒ组　２．１±Ｏ．８　２．３±０．８　４．４±１．２　２．９±０．９　５．８±１．１　３．８±０．６　△　１．９±０．８　

２．３±０．６　４．７±１．２　３．３±０．６　△　６．０±ｌ　Ｏ　３．９±０．８　１．８±０．６　２．Ｏ±Ｏ．６　

５．４±１．３　４．９±１．１凸　６．６±１．１　６．１±０．６　１．７±Ｏ．６　１．８±０．７　４．３±０．８　４．１±０．６　

５．５±１．０　５．５±０．８　

１．８±Ｏ．６　１．８±Ｏ　７　｛与术后１　ｈ时比较Ｐ＜０．０５；△与Ｃ组比较Ｐ＜０．０５　２．３　双侧腹直肌鞘阻滞对术后自控镇痛按压次数　和额外镇痛药消耗的影响　与术后１　ｈ相比，Ｃ组　患者术后６、１２、２４和４８　ｈ自控镇痛累计按压次数　显著增加（Ｐ＜０．０５），Ｒ组患者术后１２、２４和４８　ｈ　自控镇痛累计按压次数显著增加（Ｐ＜０．０５）。与Ｃ　组相比，Ｒ组患者术后６、１２、２４和４８　ｈ自控镇痛累　计按压次数显著减少（Ｐ＜０．０５），其余时点两组患　者自控镇痛累计按压次数差异无统计学意义（Ｐ＞　０．０５）。见表３。　与术后１　ｈ相比，两组患者各２４和４８　ｈ额外镇　痛药物累计给药例次显著增加（Ｐ＜０．０５），但其余　各时点及两组额外镇痛药物累计给药例次差异无统　计学意义（Ｐ＞０．０５）。见表３。　２．４双侧腹直肌鞘阻滞对术后自控镇痛不良反应　的影响　两组患者术后镇痛的不良反应发生差异无　统计学意义（Ｐ＞０．０５），均未出现嗜睡和呼吸抑制，　见表４。　３讨论　开腹胃癌根治术是一种常见的腹部手术，术后　疼痛剧烈　］。本研究发现行开腹胃癌根治术的患　

９　９　８　Ｏ　４　３　３　４　２　２　３　３　广东医学２０１８年８月第３９卷第１５期　Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｊｏｕｒｎａｌ　Ａｕｇ．２０１８，Ｖｏ１．３９，Ｎｏ．１５　表３　自控镇痛按压次数和额外镇痛药消耗　项目　术后１　ｈ　术后６　ｈ　术后１２　ｈ　术后２４　ｈ　术后４８　ｈ　自控镇痛累计按压次数（　±ｓ）　Ｃ组　Ｒ组　额外镇痛药累计给药例次　Ｃ组　Ｒ组　

３±ｌ　２±ｌ　

Ｏ　０　８１±ｌ５　５６±１２　△　３１　２２　￥与术后１　ｈ时比较Ｐ＜０．０５；△与Ｃ组比较Ｐ＜０．０５　表４术后镇痛不良反应比较　例　

者，即使采用ＰＣＡ镇痛模式术后镇痛，４８　ｈ静息和　运动ＶＡＳ评分仍达３分以上，需要额外补充镇痛药　物，而超声引导双侧腹直肌鞘阻滞可以降低术后２４　ｈ的ＶＡＳ评分，减少ＰＣＡ按压次数。　良好的术后疼痛管理关系患者预后。术后疼痛　是机体对组织损伤后在生理、心理和行为产生的一　系列反应，可以激活神经内分泌应激反应，增加机体　氧耗，降低肺功能，延缓胃肠功能恢复，甚至导致焦　虑和抑郁等。由于患者宣教不足、药物并发症担忧　和疼痛评估不足常导致术后患者镇痛不足，结果导　致术后镇痛管理不完善，住院时间延长，甚至急性疼　痛转化为慢性疼痛　Ｊ。由于硬膜外镇痛技术的应　用，患者在胃癌根治术后疼痛评分控制在２．５～６分　之间，术后疼痛得到较好的控制Ｅ　８］。目前，硬膜外　镇痛是疼痛管理的“金标准”，但部分患者因为硬膜　外并发症或镇痛禁忌，只能选择以阿片类药物为主　的静脉镇痛，这也引起麻醉医师和患者对阿片类药　物过量或用药不足的担忧。阿片类镇痛药过量可以　引起呼吸抑制等并发症，用药不足则没有有效的镇　痛，均严重影响到术后镇痛的效果。研究表明腹部　手术术后７２　ｈ静脉镇痛效果显著低于比硬膜外镇　痛，但硬膜外镇痛皮肤瘙痒的发生率相对高　Ｊ。我　们的研究发现单纯选择ＰＣＡ镇痛模式的患者，术后　６、１２、２４和４８　ｈ静息ＶＡＳ评分分别为（４．４±１．２）、　（４．７±１．２）、（５．４±１．３）和（４．３±０．８）分，白控镇　痛按压次数多，提示患者存在中度疼痛，需要额外补　充镇痛药。这与既往的开腹胃癌根治术患者术后存　在镇痛不足的报道＿】　一致。　开腹胃癌根治术后疼痛来源于切口痛、炎症疼　和内脏痛，以切口痛为主。腹壁神经阻滞可以有效　缓解患者切口痛，减少术后应激反应，加速手术恢　复　Ｊ。超声引导技术的出现，更简化了腹部神经阻　滞在临床的应用。由于其简单性和安全性，使用超　声引导的局部麻醉的前腹壁感觉阻滞术后疼痛缓解　是一种有吸引力的方法。通过在腹直肌和腹直肌后　鞘之间注射局麻药，阻滞支配皮肤的胸Ｔ　肋问神　经，称为腹直肌鞘阻滞。腹直肌鞘阻滞在１８９９年首　次用于临床实践，但直到１９９６年才广泛应用，既往　主要根据解剖定位的体表标志来实施腹直肌鞘阻　滞，准确性和安全性都没有保障，但超声的出现使腹　直肌鞘阻滞定位更加准确，可靠性和成功率增加。　腹直肌鞘阻滞可以有效阻滞腹壁神经，部分代替硬　膜外镇痛，降低术后疼痛评分，减少阿片类药物用　量，同时避免硬膜外镇痛引起的血流动力学改变等　并发症。因此，腹直肌鞘阻滞可以用于腹部正中切　口的手术麻醉和术后镇痛¨　。我们的研究发现腹　直肌鞘阻滞可以减少术后２４　ｈ的疼痛评分，但腹直　肌鞘阻滞并不能完全阻滞胃癌根治术后疼痛，可能　因为术后疼痛不仅是切口痛，还包括手术引起内脏　疼和炎症痛，而腹直肌鞘阻滞只阻滞了切口附近的　组织，对内脏疼和炎症疼没有影响，因此，腹直肌鞘　阻滞可以作为静脉镇痛的一个重要的补充，改善术　后镇痛。　腹壁神经分支相对细小，分布广泛。腹部神经　阻滞不能直接阻滞神经，而是将局麻药注射到筋膜　间隙，通过局麻药的扩散阻滞腹壁神经分支。因此，　腹壁神经阻滞起效慢，维持时间长。有研究报道腹　壁神经阻滞可以维持２４　ｈ，甚至４８　ｈ　。我们发现　腹直肌鞘阻滞降低患者术后２４　ｈ的疼痛评分，但对　术后４８　ｈ的疼痛评分没有影响，说明腹肌鞘阻滞可　以维持２４　ｈ，与既往有关腹部神经阻滞的报道一　致ｌ１　。有研究报道腹直肌鞘置管连续阻滞，作用时　间长，可以长时间用于术后镇痛，可能是开腹手术术　后镇痛的更合适选择，特别是有硬膜外阻滞禁忌的　患者　１６］。此外，有研究报道腹直肌鞘阻滞使用局部　麻醉药物容量和总量大，超过局麻药中毒阈值¨　。　我们选择０．５％的罗哌卡因４０　ｍＬ，药量相对大。尽　管没有发现局麻药中毒反应，还应对患者密切观察。　采用ＰＣＡ镇痛的开腹胃癌根治术患者，是否采