高中生心理档案

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南京市学校心理咨询室档案资料——高中生心理综合资料
南京市学校心理健康教育指导中心编制(2009)
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是否独生子女 是; 否 同胞人数:
; 其中,兄: 弟: 姐: 妹: 本人排行:
父母姓名年龄 父亲:

年 月出生 母亲:

年 月出生
(父母去世)
(父亲不பைடு நூலகம்于
年 月去世)
(母亲不幸于
年 月去世)
父母健康状况 父亲: 很好; 良好; 普通; 较差; 很差 母亲: 很好; 良好; 普通; 较差; 很差
父:
数字
家 庭 气 氛 和谐; 普通; 欠和谐; 沉闷; 其他:
父(继):
:
家长教养方式 1.鼓励多;2.爱抚多;3.命令;4.不给选择;5.惩罚;6.保护;7.拒绝;8.放任;9.其他:
母(继):
:
其它 说明
南京市学校心理健康教育指导中心编制(2009)
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南京市学校心理咨询室档案资料——高中生心理综合资料
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NO:
高 中 学 生 综 合 资 料 记 录 表 一年级 班 号,班主任:
姓名
性别
(首页)
二年级 班 号,班主任:
初填: 月
年月日
入学时间:
年 三年级 班 号,班主任:
出生年月
籍贯
省(市)
市(县) 民族
家庭住址 本 现住址
与户主关系
电话 电话
毕业学校 人

起止时间



所在学校
转学原因
特别说明
测验时间

1.

年级 年 月 日

年级 年 月 日

年级 年 月 日

年级 年 月 日

年级 年 月 日
年级 年 月 日
时间
所分班级
测验项目与结果
2.
3.
班级性质
分班原因及个人反应
分 班 情 况
年级
学一 习 成二 绩

时间
主要学科成绩 事件描述
其它学科成绩
特别说明
小学教育
入学说明
学前教育 上托儿所( 年); 上幼儿园( 年); 监护人抚养三岁前: 概
目前健康状况 很好; 良好; 普通; 较差; 很差; 若差请具体描述:
三岁后:
况 曾患特殊疾病 无; 脑炎; 癫痫; 心脏病; 哮喘; 过敏症; 肺结核; 小儿麻痹; 其它: 有无生理缺陷 无; 视觉障碍; 听觉障碍; 肢体残障; 其它:
状 如 果 继 父 工作单位
有右
兴趣特长:
工作性质
电话:
经济收入:月
元;年
请按

上面
边情
姓名

年 月出生; 健康状况: ;教育程度: ;休闲娱乐: 说明
况 请 继 母 工作单位
工作性质
电话:
填写
况 填写
兴趣特长:
经济收入:月
元;年

继父(母)与生母(父)关系 和睦; 冷淡; 经常争吵; 同住; 分居; 其他:
:
父母休闲娱乐 1.看电视; 2.打牌; 3.下棋; 4.上网; 5.聊天; 6.外出; 7.其他(请描述)
母:
:
庭 兴趣 父亲 特长 母亲
经济 父亲 月 收入 母亲 月
元;年

元;年

其他家庭成员 祖父, 祖母, 同住: 是, 否;
外祖父, 外祖母, 同住: 是, 否
姓名

年 月出生; 健康状况: ;教育程度: ;休闲娱乐: 内
父母教育程度 1.文盲; 2.识字(未上学); 3.小学; 4.初中; 5.高中(中.职); 6.大专; 7.本科; 8.硕士; 9.博士
母:
职 业 父 亲 单位:
工作性质:
电话:
状 况 母 亲 单位:
工作性质:
电话:
父 母 关 系 和睦; 冷淡; 经常争吵; 同住; 分居; 离异; 其他:

父:
个人影响
特别说明
生 纪录人
活 事 件
纪录人 记 录
纪录人
南京市学校心理健康教育指导中心编制(2009)
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南京市学校心理咨询室档案资料——高中生心理综合资料
时间
事件描述
纪录人 生 活 事 纪录人 件 记 录 纪录人
个人影响
特别说明
纪录人 时间
补 充 纪 录
事项
纪录人
备注
南京市学校心理健康教育指导中心编制(2009)