急性阑尾炎

急性阑尾炎是外科常见病，居各种急腹症的首位。

转移性右下腹痛及阑尾点压痛、反跳痛为其常见临床表现，但是急性阑尾炎的病情变化多端。

其临床表现为持续伴阵发性加剧的右下腹痛，恶心呕吐，多数病人白细胞和嗜中性白细胞计数增高。

而右下腹阑尾区(麦氏点)压痛，则是该病重要的一个体征。

急性阑尾炎一般分四种类型：急性单纯性阑尾炎，急性化脓性阑尾炎，坏疽及穿孔性阑尾炎和阑尾周围脓肿。

梗阻阑尾为一细长的管道，仅一端与盲肠相通，一旦梗阻，可使管腔内分泌物积存，内压增高，压迫阑尾壁阻碍远侧血运，在此基础上管腔内细菌侵入受损黏膜，易致感染。

常见的梗阻原因为：①堵塞阑尾腔的粪石、干结的粪块、食物碎屑、异物、蛔虫等；②阑尾壁曾被破坏而致管腔狭窄或粘连；③阑尾系膜过短而形成的阑尾扭曲，阻碍管道通畅；④阑尾壁内淋巴组织增生或水肿引起管腔变狭窄；⑤阑尾开口于盲肠部位的附近有病变，如炎症、息肉、结核、肿瘤等，使阑尾开口受压，排空受阻。

其中粪石梗阻最为常见，约占1/3。

梗阻为急性阑尾炎发病常见的基本因素，因此急性阑尾炎发病初期经常先有剑突下或脐部绞痛，这是阑尾管腔受阻、内压增高引起的症状。

此外，切除阑尾的标本中常可见到粪石梗阻管腔，远端明显炎症甚至坏疽穿孔。

感染其主要因素为阑尾腔内细菌所致的直接感染。

阑尾腔因与盲肠相通，因此具有与盲肠腔内相同的以大肠杆菌和厌氧菌为主的菌种和数量。

若阑尾黏膜稍有损伤，细菌侵入管壁，引起不同程度的感染。

少数病人发生于上呼吸道感染后，因此也被认为感染可由血运传至阑尾。

还有一部分感染起于邻近器官的化脓性感染，侵入阑尾。

其他被认为与发病有关的其他因素中有因胃肠道功能障碍(腹泻、便秘等)引起内脏神经反射，导致阑尾肌肉和血管痉挛，一旦超过正常强度，可以产生阑尾管腔狭窄、血供障碍、黏膜受损，细菌入侵而致急性炎症。

此外，急性阑尾炎发病与饮食习惯和遗传有关。

多纤维素饮食的地区发病率低，可能与结肠排空加快、便秘减少有关。

因便秘而习惯性应用缓泻药可能使肠道黏膜充血，也可影响阑尾。

此外遗传因素与阑尾先天性畸形有关。

过度扭曲、管腔细小、长度过长、血运不佳等都是易发生急性炎症的条件。

急性阑尾炎虽然常表现为阑尾壁受到不同程度的细菌侵袭所致的化脓性感染，但其发病机制却是一个较为复杂的过程，归纳起来与下列因素有关。

（一）阑尾管腔的阻塞：阑尾的管腔狭小而细长，远端又封闭呈一首端，管腔发生阻塞是诱发急性阑尾炎的基础。

正常情况下，阑尾腔的内容物来自盲肠，经阑尾壁的蠕动可以完全排出，如果不同因素使管腔发生阻塞后，这种正常排空的能力受阻。

据统计坏疽性阑尾炎的病理中，约70－80%可发现阑尾腔有梗阻的因素存在，梗阻的部位大多在阑尾的根部，当然也可在阑尾的中段和远段，梗阻的原因有：1.淋巴滤泡的增生：阑尾粘膜下层有着丰富的淋巴组织，任何原因使这些组织肿胀，均可引起阑尾腔的狭窄。

在青少年急性阑尾炎中，约有60%是由淋巴组织肿胀而诱发。

有人曾观察到阑尾炎的发生与阑尾内淋巴滤泡的数目多少有密切关系。

2.粪石阻塞：约占35%，粪石是引起成年人急性阑尾炎的主要原因。

粪石是阑尾腔内由粪便、细菌及分泌物混合、浓缩而成，大多为一个，约黄豆大小。

当较大的粪石嵌顿于阑尾的狭窄部位时，即可发生梗阻。

3.其它异物：约占4%，如食物中的残渣，寄生虫的虫体和虫卵，均可引起阑尾腔阻塞青年人网搜集整理。

4.阑尾本身：当腹腔内先天性因素或炎症性粘连可使阑尾发生扭曲、折迭，索带、肿物压迫可使阑尾腔狭窄。

5.盲肠和阑尾壁的病变：阑尾开口附近盲肠壁的炎症、肿瘤及阑尾本身息肉、套迭等均可导致阑尾腔的阻塞。

阑尾管腔发生阻塞后，大量粘液在腔内潴留，使腔内压力逐渐上升，过高压力可压迫粘膜，使其出现坏死及溃疡，为细菌侵入创造了条件。

如腔内压持续增高，阑尾壁也受压，首先静脉回流受阻，静脉血栓形成，阑尾壁水肿及缺血，腔内细菌可渗透到腹腔。

严重时动脉也受阻，使部分、甚至整个阑尾发生坏死。

（二）细菌感染：阑尾腔内存在大量细菌，包括需氧菌及厌氧菌两大类，菌种与结肠内细菌一致，主要为大肠杆菌，肠球菌及脆弱类杆菌等。

细菌侵入阑尾壁的方式有：1.直接侵入：细菌由阑尾粘膜面的溃疡侵入，并逐渐向阑尾壁各层发展，引起化脓性感染。

2.血源性感染：细菌经血液循环到达阑尾，儿童在上呼吸道感染时，急性阑尾炎的发病可增高。

3.邻近感染的蔓延：阑尾周围脏器的急性炎症，直接蔓延波及到阑尾，可继发性引起阑尾炎，这种途径较为少见。

（三）神经反射：各种原因的胃和肠道功能紊乱，均可反射性引起阑尾环形肌和阑尾动脉的痉挛性收缩。

前者可加重阑尾腔的阻塞，使引流更为不畅，后者可导致阑尾的缺血、坏死，加速了急性阑尾炎的发生和发展。

（1）急性单纯性阑尾炎（acute simple appendicitis）：为早期的阑尾炎，病变以阑尾粘膜或粘膜下层较重。

阑尾轻度肿胀、浆膜面充血、失去正常光泽。

粘膜上皮可见一个或多个缺损，并有嗜中性粒细胞浸润和纤维素渗出。

粘膜下各层有炎性水肿。

（2）急性蜂窝织炎性阑尾炎（acute phlegmonous appendicitis）：或称急性化脓性阑尾炎，常由单纯阑尾炎发展而来。

阑尾显著肿胀，浆膜高度充血，表面覆以纤维素性渗出物。

镜下，可见炎性病变呈扇面形由表浅层向深层扩延，直达肌层及浆膜层。

阑尾壁各层皆为大量嗜中性粒细胞弥漫浸润，并有炎性水肿及纤维素渗出。

阑尾浆膜面为渗出的纤维素和嗜中性粒细胞组成的薄膜所覆盖，即有阑尾周围炎及局限性腹膜炎表现。

（3）急性坏疽性阑尾炎（acute gangrenous appendicitis）：是一种重型的阑尾炎。

阑尾因内腔阻塞、积脓、腔内压力增高及阑尾系膜静脉受炎症波及而发生血栓性静脉炎等，均可引起阑尾壁血液循环障碍，以至阑尾壁发生坏死。

此时，阑尾呈暗红色或黑色，常导致穿孔，引起弥漫性腹膜炎或阑尾周围脓肿。

症状腹痛典型的急性阑尾炎开始有中上腹或脐周疼痛，数小时后腹痛转移并固定于右下腹。

早期阶段为一种内脏神经反射性疼痛，故中上腹和脐周疼痛范围较弥散，常不能确切定位。

当炎症波及浆膜层和壁层腹膜时，因后者受体神经支配，痛觉敏感、定位确切，疼痛即固定于右下腹，原中上腹或脐周痛即减轻或消失。

据统计70%～80%的患者有典型转移性右下腹痛病史。

少数病人的病情发展快，疼痛可一开始即局限于右下腹。

因此，无典型的转移性右下腹疼痛史并不能除外急性阑尾炎。

急性阑尾炎单纯性阑尾炎常呈阵发性或持续性胀痛和钝痛，持续性剧痛往往提示为化脓性或坏疽性阑尾炎。

持续剧痛波及中下腹或两侧下腹，常为阑尾坏疽穿孔的征象。

有时阑尾坏疽穿孔，神经末梢失去感受和传导功能，或因腔内压力骤减，腹痛反而有所缓解，但这种疼痛缓解的现象是暂时的，且其他伴随的症状和体征并未改善，甚至有所加剧。

为此，须综合临床现象加以分析才不会被假象误导。

胃肠道症状纯性阑尾炎的胃肠道症状并不突出。

在早期可能由于反射性胃痉挛而有恶心、呕吐。

盆腔位阑尾炎或阑尾坏疽穿孔可因直肠周围炎而排便次数增多。

并发腹膜炎、肠麻痹则出现腹胀和持续性呕吐。

发热一般只有低热，无寒战，化脓性阑尾炎一般亦不超过38℃。

高热多见于阑尾坏疽、穿孔或已并发腹膜炎。

伴有寒战和黄疸，则提示可能并发化脓性门静脉炎。

压痛和反跳痛腹部压痛是壁层腹膜受炎症刺激的表现。

阑尾压痛点通常位于麦氏(McBurney)点，即右髂前上棘与脐连线的中、外1/3交界处。

阑尾的这一体表解剖标志并非固定不变，它也可位于两侧髂前上棘连线中、右1/3交界处的Lanz点。

随阑尾解剖位置的变异，压痛点可相应改变，但关键是右下腹有一固定的压痛点。

压痛程度和范围往往与炎症的严重程度相关。

反跳痛也称Blumberg征。

在肥胖或盲肠后位阑尾炎的病人，压痛可能较轻，但有明显的反跳痛。

腹肌紧张阑尾化脓即有此体征，坏疽穿孔并发腹膜炎时腹肌紧张尤为显著。

但老年或肥胖病人腹肌较弱，须同时检查对侧腹肌，进行对比，才能判断有无腹肌紧张。

皮肤感觉过敏在早期，尤其在阑尾腔有梗阻时，可出现右下腹皮肤感觉过敏现象，范围相当于第10～12胸髓节段神经支配区，位于右髂嵴最高点、右耻骨嵴及脐构成的三角区，也称Sherren三角，它并不因阑尾位置不同而改变，如阑尾坏疽穿孔，则在此三角区的皮肤感觉过敏现象即消失。

可作为辅助诊断的体征结肠充气试验（Rovsing征）：病人取仰卧位时，用右手压迫左下腹，再用左手挤压近侧结肠，结肠内气体可传至盲肠和阑尾，引起右下腹疼痛为阳性。

腰大肌试验（Psoas征）：病人取左侧卧位，使右大腿后伸，引起右下腹疼痛者为阳性。

说明阑尾位于腰大肌前方，盲肠后位或腹膜后位。

闭孔内肌试验（obturator征）：病人取仰卧位，使右髋和右大腿屈曲，然后被动向内旋转，引起右下腹疼痛者为阳性。

提示阑尾靠近闭孔内肌。

急性阑尾炎的鉴别诊断急性阑尾炎临床误诊率仍然很高，国内统计为4%-5%，国外报道高达30%。

需要与阑尾炎鉴别的疾病很多，其中主要有下列十几种疾病。

（1）需要与内科急腹症鉴别的疾病：1右下肺炎和胸膜炎。

2急性肠系膜淋巴结炎。

3局限性回肠炎。

内科急腹症往往是先有发热后有腹痛，发热前可有头痛不适、四肢酸痛、食欲不振等表现。

（2）需要与妇产科急腹症鉴别的疾病：1右侧输卵管妊娠：宫外孕常有停经及早孕史，而且发病前可阴道出血。

2卵巢囊肿扭转：但本病常有盆腔包块史且发病突然，为阵发性绞痛可伴轻度休克症状。

妇科检查能触及囊性包块，并有触痛，腹部B 超证实右下腹有囊性包块存在。

3卵巢滤泡破裂：多发生于未婚女青年，常在月经后两周发病，因腹腔内出血，引起右下腹痛。

本病右下腹局部体征较轻，诊断性腹腔穿刺可抽出血性渗出。

4急性附件炎：输卵管炎多发生于已婚妇女，有白带过多史，发病多种月经来潮之前；虽有右下腹痛，但无典型的转移性，而且腹部压痛部位较低，几乎靠近耻骨；妇科检查可见阴道有脓性渗出物，子宫两侧触痛明显，右侧附件有触痛性肿物。

（3）需要与外科急腹症鉴别的疾病：1胃十二指肠溃疡穿孔：穿孔溢出的胃肠内容物沿升结肠旁沟流至右下腹，容易误认为急性阑尾炎的转移性右下腹痛。

本病多有慢性溃疡病史，发病前多有暴饮暴食的诱因，发病突然且腹痛剧烈。

体格检查时可见腹壁呈木板状，腹膜刺激征以剑突下最明显；腹部透视膈下可见游离气体，诊断性腹腔穿刺可抽出上消化道液体。

2急性胆囊炎、胆石症：急性胆囊炎可出现莫菲征阳性，甚至可触到肿大的胆囊，急诊腹部B超检查可显示胆囊肿大和结石声影。

3急性美克尔憩室炎或穿孔：当临床诊断阑尾炎未手术中阑尾外观基本正常时，因仔细检查末段回肠至1米，以免遗漏发炎的憩室。

4右侧输尿管结石：输尿管结石发作时成剧烈的绞痛，难以忍受，疼痛沿输尿管向外阴部、大腿内侧放散。

腹平片有时可见泌尿系有阳性结石，而尿常规有大量红细胞。

如病人有持续性右下腹痛，不能用其他诊断解释同时不能排除急性阑尾炎时，应密切观察或根据病情及时手术探查。