局灶节段性肾小球硬化的诊断与治疗

原发性局灶节段性肾小球硬化与通透性因子的研究进展刘析;张颖;陈小丽【摘要】Primary focal periodic glomerular sclerosis(FSGS) is one of the main pathological types of steroid-resistant nephrotic syndrome,and the prognosis of patients with steroid-resistant FSGS is poor.Most of the patients will progress to end-stage renal disease which needs dialysis or kidney transplantation.It has been speculated that some circulating permeability factors have relationship with the pathogenesis of the disease by researchers in recent years,such as cardiotrophin-like cytokine 1,CD4o antibodies and soluble urokinase-type plasminogen activatorreceptor(suPAR),but the definite proof still needs to be discovered.The suPAR might be used as a diagnostic biomarker of primary FSGS.%原发性局灶节段性肾小球硬化(FSGS)是激素耐药型肾病综合征的主要病理类型之一,耐药性的FSGS预后较差,大部分将进展至终末期肾病,需要透析或肾脏移植.近年来,有临床观察提出FSGS患者体内可能存在一种与大量蛋白发生相关的循环因子,随后在动物实验以及体外观察证实了循环因子的存在.目前已提出心肌营养素样因子1、抗CD40抗体以及可溶性尿激酶型纤溶酶原激活受体(suPAR)是潜在的循环因子,但确切的证据还有待发现.其中suPAR也可能是作为诊断原发性FSGS的生物标志物.【期刊名称】《医学综述》【年(卷),期】2017(023)017【总页数】5页(P3445-3449)【关键词】局灶节段性肾小球硬化;循环因子;可溶性尿激酶型纤溶酶原激活受体【作者】刘析;张颖;陈小丽【作者单位】重庆市渝北区人民医院内五科,重庆401120;重庆市渝北区人民医院内五科,重庆401120;重庆市渝北区人民医院内五科,重庆401120【正文语种】中文【中图分类】R692原发性局灶节段性肾小球硬化(focal periodic glomerular sclerosis，FSGS)是肾病综合征的主要病理类型之一，据估计，在成人原发性肾病综合征中，原发性FSGS占40%[1]。

肾内病理图解微小病变微小病变 MCD（Minimal Change Disease），是最常见的肾病综合征的病理类型之一。

病理特点如同其名称一样，肾小球几乎是正常的，仅仅有微小的病变，偶尔会有系膜区的系膜细胞或基质增生，光镜下见不到毛细血管内细胞增生或球囊粘连，节段性硬化等，诊断的标准是：电镜下见到足细胞的足突弥漫性融合，肾小管颗粒样或空泡变性，常伴有间质水肿。

此外，微小病变常伴有特发性肾衰竭，病理上多表现为肾小管的损伤，出现肾小管扩张，重度空泡变性，甚至出现上皮细胞脱落，并伴随严重的间质水肿等。

简单总结其病理特点如下1. 光镜：肾小球病变轻微，偶有节段性系膜增生，无节段性硬化及肾小管萎缩和间质纤维化；2. 免疫荧光：无特殊，偶可见 IgM 或 C3 的低强度沉积；3. 电镜：无电子致密物沉积，足细胞的足突弥漫性融合。

鉴别诊断1. 局灶节段性肾小球硬化（FSGS）：典型的 FSGS 可以看到肾小球节段性硬化，分布在毛细血管袢门部或外周，或是出现在尿极（毛细血管袢疝入近端肾小管），节段性硬化常出现在皮髓交界处，此外，节段性硬化小球周围常伴有灶状的肾小管萎缩或间质纤维化。

连续切片在 MCD 与 FSGS 的鉴别上很关键，当怀疑存在 FSGS 时，适当的连续切片或者深切片能够一定程度上避免漏诊；2. IgM 肾病：荧光出现强度>2 的 IgM 在系膜区沉积，并伴有系膜增生，电镜下可见系膜区大量电子致密物沉积。

3. 先天性肾病综合征：一般电镜下也会出现足突的广泛融合，但通过临床病史及特殊的免疫组化染色和基因检测能够鉴别。

首先来看看微小病变的模式图：图1 标注：绿色：肾小球脏层上皮细胞（足细胞）；深灰色：肾小球基底膜；黄色：肾小球内皮细胞；红色：肾小球系膜细胞；浅灰色：肾小球系膜基质大家可以看到：除了足细胞的足突弥漫性融合外，肾小球其他部位基本上正常。

图 2 PASM染色蓝色箭头：肾小球毛细血管袢开放良好，未见内皮细胞增生，红色箭头：肾小球系膜区未见系膜细胞增生图 3 HE 染色：肾小球轻微病变，仅有节段性系膜增生，红色箭头所指处：系膜区轻度增生图4 PAS 染色：肾小球轻度系膜增生病变，肾小球内可见多处系膜区轻度增生，红色箭头：系膜轻度增生图 5 HE 染色：肾小球病变轻微，但肾小管及间质损伤严重，红色箭头：肾小管上皮细胞扁平并脱落，小管代偿性扩张并出现切迹，蓝色箭头：间质水肿，并伴有炎症细胞浸润图6 PAS 染色：肾小管急性损伤，红色箭头：肾小管上皮细胞扁平，甚至脱落，绿色箭头：肾小管出现切迹图 7 HE 染色：肾小管损伤更为严重，红色箭头：肾小管上皮细胞已经脱落，绿色箭头：肾小管基底膜裸露，即上皮细胞大部分均脱落；黄色箭头: 肾间质水肿明显并伴有炎症细胞浸润图8 透射电镜：EP：脏层上皮细胞，CAP：毛细血管腔。

肾病综合征病人的护理一、概述：肾病综合症是以大量蛋白尿（24小时尿蛋白超过3.5克）、高脂血症以及不同程度为特点的临床综合症。

二、分类：分原发性和继发性两种，继发性肾综可由免疫性疾病（如系统性红斑狼疮等）、糖尿病以及继发感染（如细菌、乙肝病毒等）、循环系统疾病、药物中毒等引起。

本病早期基膜病变较轻，随着病变逐渐进展，大量蛋白从尿中排出，是造成血浆蛋白降低的重要原因。

血浆蛋白水平的降低，尤其白蛋白的明显降低，引起血浆胶体渗透压下降，促使血管中液体向血管外渗出，造成组织水肿及有效血容量下降。

有关肾病产生高脂血症的机理尚不十分明确。

尿中蛋白大量丢失时，由于肝脏合成白蛋白增加，合成脂蛋白同时也增加，成为高脂血症之因。

此外，脂蛋白脂酶活力下降使脂质清除力降低，可能亦为部分原因。

【症状表现】1．单纯性原发性肾病综合症多发于儿童及青少年。

男女]之比为约为2:1.（1）全身有可凹性水肿，以颜面、下肢、阴囊为明显,常有腹水,一般全身状况尚好，无高血压。

（2）尿少，尿蛋白多为＋＋＋～＋＋＋＋，定量＞0．1g/（kg〃d）。

尿镜检偶有少量红细胞。

（3）血浆总蛋白低于正常，白蛋白降低更为明显（＜30g／L），血清蛋白电泳示白蛋白比例减少，球蛋白比例增高，r球蛋白降低。

血胆固醇明显增高（＞5. 7mmol／L)，血清补体正常。

（4）肾功能一般正常，浮肿期明显少尿时，可有暂时性轻度氮质血症。

2．肾炎性肾病综合症发病年龄多在学龄期，临床特点如下：（l）发病年龄多见于7岁以上儿童，水肿一般不严重。

（2）血压可有不同程度升高，常有发作性或持续性高血压和血尿。

（3）血清补体可降低，可有不同程度氮质血症。

3．先天性肾病综合症少见，多为隐性遗传性疾病，多见于新生儿期及生后三个月内发病，表现与单纯肾病相似。

4. 并发症（1）感染：上呼吸道感染、皮肤感染、腹膜炎等。

（2）电解质紊乱：低钠、低钾、低钙血症。

（3）血栓形成：动、静脉血栓以肾静脉血栓常见，临床有腰腹部剧痛、血尿等。

最新：KDIGO肾小球疾病指南（MCD+FSGS篇）肾小球疾病是一组累及双肾肾小球的疾病,其病因、发病机制、病理改变、临床表现、病程和预后各有不同。

2023年,KDIGO发布了首部关于肾小球疾病的指南，涉及12种肾小球疾病。

然而，自指南发布以来已经快两年的时间，关于肾小球疾病的研究取得了众多新进展，但这些进展并未被纳入指南之中。

2023年6月，专家们通过评估现有证据并结合临床实践，对KDIGO指南中涉及的每一种肾小球疾病进行了评论和建议，并新增了一些内容。

这些最新的研究成果和专家共识能够帮助医生做出更准确的诊断和治疗决策，同时也为患者提供更好的医疗服务。

本文筛选出关于微小病变肾病（MCD）和局灶节段性肾小球硬化（FSGS）的相关意见，以飨读者。

1、诊断与风险预测KDIGO指南推荐：①MCD的确诊方式仅为肾活检；②对糖皮质激素治疗有反应的MCD成人患者，其肾脏长期生存率较高,但对无反应患者，则没有较好的风险预测方案;③推荐大剂量口服糖皮质激素作为MCD的初始治疗方案。

专家建议：专家初步同意上述意见，特别是①、②条。

而对于③条，专家有一些补充。

建议MCD患者应避免使用他汀类药物或肾素-血管紧张素抑制齐/RASi\值得注意的是，上述药物常用于其他肾病综合征患者，但MCD患者可以在不使用上述药物的情况下获得临床缓解。

另外，临床医生应排除MCD的继发性原因，如恶性肿瘤、使用非笛体抗炎药(NSAID\系统性红斑狼疮(S1E)等。

2、治疗KDIGO指南推荐：①MCD接受大剂量糖皮质激素的最长疗程不应超过16周。

专家建议：专家同意这一观点，并且指出近期的研究再次验证了，接受长达16周大剂量糖皮质激素治疗患者的缓解率较高；超过16周后,疗效无显著增加，且不良事件的发生风险增加。

KDIGO指南推荐：②在完全缓解后的第2周，方可逐渐减量糖皮质激素。

专家建议：上述建议的证据来自于儿童患者，并非成人患者，但专家依然认为可以在成人患者中尝试这一减药策略。

隐匿性肾小球肾炎的诊断提示及治疗措施
隐匿性肾小球肾炎常因感染、受凉、劳累后起病，病理改变为肾小球局灶性或节段性增生，部分为系膜增生和局灶硬化病变，起病隐匿，病程绵长，临床一般无水肿、高血压等肾炎症状，肾功能正常，仅表现为尿检异常，主要表现是无症状性蛋白尿及多形性红细胞尿。

【诊断提示】
（1）既往无明确急、慢性肾炎或者肾病史，常在健康查体或者患有其他疾病就医时，检查出蛋白尿、管型尿或镜下血尿。

（2）肾功能正常。

（3）24h尿蛋白定量＜1.0～2.0g。

显微镜检呈多形性红细胞尿，尿红细胞计数≥8×10³/L。

（4）排除各种继发性及遗传性肾小球疾病所致蛋白尿及血尿。

【治疗措施】
一般无需特殊治疗。

注意预防感染，避免过分劳累，慎用肾毒性药物。

对持续性蛋白尿或者反复血尿病例，可适当应用激素、免疫抑制药治疗。

若病程中出现高血压、水肿或者肾功能损害等，则归类于慢性肾小球肾炎。

肥胖相关性肾小球肾病肥胖是一种疾病，肥胖病患者体内代谢紊乱导致的肾小球疾病称为肥胖相关性肾小球病（obesity-related glomerulopathy，ORG）。

其肾脏病理表现为肾小球肥大和局灶节段性肾小球硬化症，分别称为“肥胖相关性肾小球肥大症”（obesity-related glomerulomegaly，O-GM）和“肥胖相关性局灶节段性肾小球硬化症”（obesity-related focal segmental glomerulosclerosis，O-FSGS）。

临床特点·1.流行病学：我国诊断肥胖的标准为体重指数（BMI）≥28kg/m2（欧美≥30kg/m2）。

各年龄段均可发生，以青壮年为主。

男女比例为2.1∶1。

2.症状：起病相对隐匿，多为体检时发现，主要表现轻～中度蛋白尿，少数有大量蛋白尿，肾病综合征及血尿少见。

患者常有肥胖病史及肥胖家族史，故对肥胖尿检阴性者，应加强尿微量蛋白检测。

此外还有肾外表现，主要为肥胖导致的其他代谢类疾病，包括高脂血症、高尿酸血症、胰岛素抵抗综合征、高血压病、糖尿病、睡眠呼吸暂停综合征等。

3.治疗：最有效的治疗方法是减轻体重，配合以降压、降脂、改善胰岛素抵抗、减少尿蛋白及保护肾脏功能等综合治疗。

随着体重减轻10%以上，异常代谢指标逐渐改善或恢复正常，蛋白尿可明显减少甚至消失。

镜下观察·肥胖相关性肾小球肥大症，肾小球肥大，毛细血管腔扩张，出球动脉腔扩张肥胖相关性肾小球肥大症，肾小球肥大，系膜增宽但不显著肥胖相关性局灶节段性肾小球硬化症，节段毛细血管腔塌陷狭窄，节段硬化鉴别诊断·1糖尿病肾病：ORG患者常有尿糖阳性，如果出现肾小球基底膜IgG线状沉积，需要进一步排除伴早期糖尿病肾病或糖尿病肾病可能。

2 O-FSGS：该病具有球性废弃肾小球数量多、节段性硬化少且多发生在血管极、未硬化肾小球普遍肥大、间质小动脉及入球小动脉透明变性较普遍等特点。